Existuje několik dalších typů rakoviny slinivky, ale adenokarcinom je nejčastějším novotvarem slinivky

Jedná se o onemocnění, které má původ v kanálcích, které nesou trávicí enzymy produkované slinivkou břišní, jehož příčiny jsou stále neznámé.

Vzniká v důsledku akumulace pankreatických buněk, které prošly genetickou změnou, která způsobuje jejich nekontrolovatelné množení, aniž by kdy umíraly, a které rychle rostou a šíří se.

To je důvod, proč je obtížné diagnostikovat novotvar v rané fázi.

Typy exokrinních nádorů pankreatu

Asi 80 % exokrinních nádorů pankreatu jsou adenokarcinomy duktálního epitelu a pouze 2 % jsou benigní.

Existují některé velmi vzácné exokrinní nádory, jako je obrovskobuněčný karcinom, adenoskvamózní karcinom, mikroglandulární adenokarcinom, mucinózní karcinom, cystadenokarcinom, papilární cystický karcinom, cystadenokarcinom a cystadenokarcinom z acinárních buněk a konečně primární pankreatický lymfom začínající v pojivové tkáni (primární pankreatický lymfom).

Cystické nádory tvoří méně než 5 % všech nádorů pankreatu (časný mucinózní cystadenom a cystadenokarcinom), zatímco intraduktální a mucinózní nádory (benigní i maligní) se obecně vyskytují jako cystická dilatace pankreatického duktálního systému.

Endokrinní nádory, které jsou iniciovány buňkami vývodu slinivky břišní, mohou být funkčně neaktivní, mají benigní nebo maligní funkci a zahrnují inzulinomy, glukagonomy a gastrinomy.

Přibližně 40 % endokrinních nádorů pankreatu je nefunkčních a z toho až 90 % je maligních

Existuje několik syndromů, které zahrnují novotvary spojené s nádory slinivky břišní.

Z nich je nejznámější mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN) typu 1 (hyperplazie příštítných tělísek, endokrinní tumory pankreatu a tumory hypofýzy), nejčastěji jsou zde zastoupeny gastrinomy a inzulinomy.

Tyto variace ve funkci nádoru ovlivňují diagnostiku a léčebné strategie.

Klinická strategie a léčba rakoviny pankreatu

Při stanovení diagnózy karcinomu pankreatu je nutné posoudit, zda je vhodný k radikální chirurgické resekci.

Nádor slinivky břišní je obecně definován jako resekabilní, pokud jej lze odstranit bez zanechání neoplastického zbytku (R0), neoperabilní, pokud jej nelze zcela resekovat (R1-2) nebo hraniční, pokud je radikalita předoperačně nejistá a je třeba se spoléhat na neoadjuvantní terapie. nebo přímo na chirurgickém hodnocení během operace.

Bohužel pouze asi 20 % pacientů s karcinomem pankreatu v době diagnózy je radikálně resekabilních.

Proto je klíčové co nejpřesněji definovat staging nádoru podle TNM systému (AJCC), aby se předešlo zbytečným intervencím.

Staging AJCC rakoviny slinivky je následující:

Nádor (T)

TX – Primární nádor nelze posoudit

T0 – Žádný důkaz primárního nádoru

Tis – Karcinom in situ

T1 – Nádor omezený na slinivku, maximální velikost 2 cm nebo menší

T2 – Nádor omezený na slinivku břišní, větší než 2 cm v největším rozměru

T3 – Nádor přesahuje slinivku břišní (např. duodenum, žlučovod, portál nebo horní mezenterickou žílu), ale nezahrnuje osu celiakie nebo horní mezenterickou tepnu

T4 – Nádor zahrnuje osu celiakie nebo horní mezenterické tepny

Regionální lymfatické uzliny (N)

NX – Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit

N0 – Žádné metastázy do regionálních lymfatických uzlin

N1 – Regionální metastázy lymfatických uzlin

Vzdálené metastázy (M)

MX – Vzdálené metastázy nelze hodnotit

M0 – Žádné vzdálené metastázy

M1 – Vzdálené metastázy

Seskupení stádií rakoviny pankreatu je následující:

Stupeň 0 – Tis, N0, M0

Etapa IA – T1, N0, M0

Etapa IB – T2, N0, M0

Etapa IIA – T3, N0, M0

Etapa IIB – T1-3, N1, M0

Stupeň III – T4, libovolný N, M0

Stupeň IV – Libovolné T, Libovolné N, M1

Při počátečním projevu má pouze 20 % pacientů stadium I onemocnění, 40 % má lokálně pokročilé onemocnění a 40 % má metastatické onemocnění lymfatických uzlin nebo vzdálených míst.

Obecně řečeno, stadia T1 a T2 jsou omezena na pankreatický parenchym, zatímco léze T3 pronikají do místních struktur, jako je duodenum, žlučovod a/nebo hlavní peripankreatické žíly, a léze T4 napadají okolní orgány (např. žaludek, tlusté střevo, játra) nebo hlavní tepny. jako jsou horní mezenterické nebo celiakální tepny.

Předoperační stagingová laparoskopie

Některá centra doporučují provedení stagingové laparoskopie před přistoupením k laparatomii.

Účelem laparoskopického stagingu je vyhnout se zbytečnému chirurgickému zákroku u pacientů s jaterními nebo peritoneálními metastázami, které nejsou viditelné běžnými radiologickými metodami.

Takové vyšetřování je však vhodné, pokud nastanou tyto situace:

• Hladina CA 19-9 > 150 U / ml
• Ascites s nízkým objemem
• Nádory v těle slinivky břišní
• Hraničně resekovatelné nádory
• Velikost nádoru > 3 cm
• Běžná lymfadenopatie žlučovodů
• Terapie a léčba rakoviny pankreatu v operabilních formách

V literatuře existuje rozumná shoda, že chirurgie, pokud je radikálně možná, je hlavní léčebnou modalitou rakoviny slinivky břišní.

Chemoterapie a/nebo radioterapie však hraje důležitou roli v adjuvantní nebo neoadjuvantní léčbě a při léčbě pacientů s neresekovatelným onemocněním.

Obecně platí, že extrapankreatické onemocnění vylučuje kurativní resekci a chirurgická léčba může být v nejlepším případě paliativní.

Obecně je vaskulární infiltrace považována za kontraindikaci resekce pankreatu, i když v dnešní době již není invaze do mezenterické nebo horní portální žíly absolutní kontraindikací, ve skutečnosti je možné ji odstranit a rekonstruovat (navíc v mnoha případech dochází pouze ke kompresi a není infiltrováno) pomocí vnitřní jugulární žíly, velké safény nebo slezinné žíly.

Rozdílné je naopak hodnocení infiltrace horních mezenteriálních, celiakálních a jaterních tepen, které bezesporu představují absolutní kontraindikaci radikální resekce.

V této souvislosti musí být operační přístup přizpůsoben lokalizaci nádoru, a proto bude zvažována duodenocefalopankreatektomie (DCP), s pylorem šetřícím nebo bez něj, totální pankreatektomie (PT) a distální pankreatektomie (PD).

Tyto výkony, které vyžadují chirurgy se zkušenostmi s tímto typem operace, mají výskyt komplikací a předoperačních rizik, která musí být známa a prodiskutována s pacientem před přistoupením k operaci.

Směrnice Evropské společnosti pro lékařskou onkologii (ESMO) pro rakovinu pankreatu naznačují, že kompletní chirurgická resekce je jedinou potenciálně kurativní dostupnou léčbou; 5leté celkové přežití je však pouze 10–20 % a dlouhodobé přežití u pacientů s onemocněním šířením lymfatických uzlin je extrémně nízké.

Doporučení ESMO zahrnují následující

Optimální symptomatická léčba hraje klíčovou roli v managementu metastatického onemocnění; pacienti mohou vyžadovat drenáž nebo bypass pro obstrukční žloutenku nebo žaludeční obstrukci.

Úloha chemoterapie je omezená. Gemcitabin byl spojen s malým přínosem přežití ve srovnání s bolusovým 5-fluorouracilem.

U pacientů s lokálně pokročilým neresekabilním karcinomem pankreatu byla jako terapeutická možnost zkoumána lokální ablace. Systematický přezkum dospěl k závěru, že následující strategie se zdají být proveditelné a bezpečné:

• Radiofrekvenční ablace (RFA)
• Nevratná elektroporace
• Stereotaktická tělesná radioterapie (SBRT)
• Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU)
• Jód-125
• Jód-125-kryochirurgie
• Fotodynamická terapie
• Mikrovlnná ablace
• Bylo prokázáno, že mnoho z těchto ablačních technik poskytuje úlevu od bolesti a zlepšuje přežití.

Například u RFA bylo hlášeno mediální přežití až 25.6 měsíce a u SBRT 24.0 měsíce. U SBRT byly hlášeny slibné výsledky v oblasti kvality života.

Ostatní postupy ukázaly slibné výsledky v některých zařízeních, ale stále mají nízkou míru využití.

Chemoterapie pro rakovinu slinivky

V současné době neexistují žádné léčebné protokoly, které by v této oblasti poskytovaly záruky úspěchu.

Předpokládá se, že u pacientů s metastazujícím onemocněním může kombinace gemcitabinu a erlotinibu poskytnout významně vyšší medián přežití a jednoleté přežití než použití samotného gemcitabinu.

Některé studie naznačují, že kombinace gemcitabin-kapecitabin je jednou ze standardních možností první volby u lokálně pokročilého a metastatického karcinomu pankreatu, zatímco jiné studie prokázaly, že kombinace FOLFIRINOX (leukovorin plus 5-lfuoururacil [LV5-FU] plus oxaliplatina plus irinotekan ) je schopen podpořit střední přežití 11.1 měsíce ve srovnání s 6.8 měsíci ve skupině léčené samotným gemcitabinem.

V současné době neexistují žádné jednotně přijímané a dohodnuté protokoly.

Adjuvantní terapie

Několik studií naznačilo možnost, že chemoterapie, s radioterapií nebo bez ní, může významně zlepšit medián přežití po chirurgické resekci operabilního onemocnění.

Tyto studie nejsou definitivní a nejsou široce přijímány k ospravedlnění chemo-radioterapie pro adjuvantní terapii.

Neoadjuvantní terapie

Použití chemoterapie a/nebo radioterapie v neoadjuvantní léčbě je také stále zdrojem kontroverzí.

Odůvodnění pro použití neoadjuvantní terapie zahrnuje tvrzení, že:

• rakovina slinivky je systémové onemocnění a musí být od počátku systematicky léčeno;
• pacienti jsou schopni snáze tolerovat toxické účinky chemoterapie, než následně podstoupí rozsáhlou resekci pankreatu;
• nádor se může při neoadjuvantní terapii zmenšit a resekce může být méně složitá, což vede k lepšímu celkovému přežití.

Problém je v tom, že stále neexistuje definitivní shoda o tom, které léčebné protokoly použít v tomto klinickém prostředí.

Duodenocefalopankreatektomie (Whippleova DCP-procedura)

Tato operace se provádí u pacientů s novotvarem hlavy pankreatu, Vaterovy papily nebo terminálního choledochu či dvanáctníku.

Operace tradičně zahrnuje odstranění hlavy pankreatu, dvanáctníku, žlučníku a antra žaludku s chirurgickou drenáží distálního vývodu pankreatu a žlučového systému, obvykle prováděnou anastomózou s digiunální kličkou (biliárně-digestivní anastomóza).

Bylo prokázáno, že DCP má celkovou mortalitu 6.6 % a morbiditu 25 %.

Nejzávažnějšími komplikacemi jsou anastomotické píštěle, opožděný výtok žaludku a krvácení do trávicího traktu.

U pacientů se žloutenkou mnoho autorů navrhuje použití biliární drenáže (endoskopické nebo transhepatální) umístěné předoperačně.

Aby však byla účinná, musí být biliární drenáž udržována po přiměřenou dobu k normalizaci nebo téměř normalizaci hladiny bilirubinu (přibližně 20 dní).

Toto řešení však kromě oddalování operace predisponuje k riziku infekce žlučových cest, která je zase spojena se zvýšeným rizikem pooperačních infekčních komplikací a infekce rány a z těchto důvodů nenachází přesvědčené zastánce v většina autorů.

Whippleovu standardní operaci lze upravit tím, že se vyhneme resekci žaludečního antra zachováním pyloru.

Tato úprava byla navržena pro zlepšení nutričního stavu pacienta (rezervoárová funkce žaludku), ale může být zatížena zvýšeným rizikem zpomalení vyprazdňování žaludku (odstranění duodenum-žaludeční inervace).

Z onkologického hlediska nejsou mezi oběma postupy žádné rozdíly.

Karcinom slinivky břišní, směrnice Evropské společnosti lékařské onkologie dávají následující doporučení

• chirurgická resekce s radikálním záměrem je jedinou potenciálně kurativní dostupnou léčbou. Pětileté celkové přežití je však pouze 5–10 %; dlouhodobé přežití u nádorů s pozitivními lymfatickými uzlinami je extrémně špatné.
• Optimální symptomatická léčba hraje klíčovou roli v managementu metastatického onemocnění; tito pacienti mohou vyžadovat drenáž nebo bypass pro obstrukční žloutenku nebo obstrukci vývodu žaludku.
• Úloha chemoterapie je omezená; Gemcitabin samotný nebo v kombinaci s jinými léky byl spojen s malým přínosem pro přežití.

Distální pankreatektomie (PD)

Tento výkon má nižší mortalitu než standardní Whippleův postup, a to 3.5 %, ale jeho použití při kurativní resekci zůstává omezené.

PD je u distálně lokalizovaných nádorů účinná a technicky méně složitá než DCP.

Bohužel masy lokalizované v této oblasti jsou diagnostikovány mnohem později, a proto jsou obvykle snadno neoperovatelné v důsledku cévní trombózy nebo žaludeční či střevní infiltrace.

Výkon zahrnuje izolaci distální části pankreatu obsahující nádor, následovanou resekcí tohoto segmentu se slezinou nebo bez sleziny se suturou distálního vývodu pankreatu.

Hlavními komplikacemi PD jsou pankreatická píštěl, krvácení a absces.

Je nezbytné umístit adekvátní drény oblasti zapojené do chirurgického zákroku.

Totální pankreatektomie (PT)

Ačkoli je tento postup nejméně běžně prováděný, může být stále cenným nástrojem v chirurgické léčbě rakoviny slinivky břišní, zejména v případech, kdy nádor zahrnuje krk pankreatu nebo existuje podezření, že nádor metastázoval podél Wirsungova vývodu.

Úmrtnost se pohybuje kolem 8 % a nemocnost je nižší (ve skutečnosti nehrozí pankreatické píštěle ani dehiscence anastomózy), ale výsledkem je definitivní pooperační stav celkového diabetu, který není vždy snadno léčitelný.

Paliativní léčba rakoviny pankreatu

Bolest

U pacientů, kteří nejsou přístupní chirurgické resekci, je nutné nabídnout terapii k prevenci a léčbě nejvýznamnějších a invalidizujících příznaků onemocnění.

Úleva od bolesti je v této souvislosti klíčová.

Použití narkotických analgetik by mělo být navrženo včas a ve vhodných dávkách v kombinaci s tricyklickými antidepresivy nebo antiemetiky, aby se zvýšil jejich analgetický účinek.

U pacientů, u kterých jsou narkotika nedostatečná, je třeba zvážit jiné přístupy, jako je neurolýza celiakálních ganglií, která může poskytnout významnou dlouhodobou úlevu od bolesti.

To lze provést transtorakálně nebo transabdominálně pomocí intervenční radiologie nebo anesteziologie, transgastricky pomocí injekce tenkou jehlou pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou.

Nebo intraoperačně během hodnocení resekčního potenciálu pacienta.

Radioterapie rakoviny slinivky může zmírnit bolest, ale neovlivňuje přežití pacienta.

Někteří pacienti mohou pociťovat bolest v důsledku obstrukce slinivky nebo žlučových cest, zvláště pokud se bolest výrazně zhorší po jídle.

Tito pacienti mohou profitovat z endoskopické dekomprese s pankreatickou drenáží umístěnou endoskopicky retrográdně.

Žloutenka

Obstrukční žloutenka je závažnou komplikací pro pacienta s rakovinou hlavy slinivky břišní, protože má za následek nezvladatelné svědění, které způsobuje těžké škrábavé léze.

Vyřešení tohoto příznaku lze dosáhnout umístěním vnitřního (transtumorálního) žlučového drénu zavedeného endoskopicky retrográdně, vnitřního vnějšího (s vnější a vnitřní transtumorální větví) nebo vnějšího (když nádor není průchodný) pomocí transkutánní radiologický postup.

Kovové expanzní protézy jsou dražší a trvalé, mají delší dobu průchodnosti a jsou vhodnější u pacientů s odhadovanou délkou života delší než 3 měsíce.

Plastové jsou mnohem levnější a obvykle se musí každé 3-4 měsíce vyměnit a s výhodou se používají u pacientů s kratší očekávanou délkou života.

U pacientů v dobrém celkovém stavu lze tyto výkony provádět i chirurgicky, pomocí biliodigestivní anastomózy (k obejití novotvaru hlavy pankreatu), gastro-digitální anastomózy k odstranění obstrukce duodena a zajištění kontinuity výživy a celiakální neurolýzy k zabránit bolesti slinivky břišní.

Dieta pro pacienty s rakovinou slinivky

Jako u většiny pacientů s pokročilou rakovinou jsou pacienti s rakovinou slinivky často anorektičtí.

Farmakologická stimulace chuti k jídlu je obvykle neúspěšná, ale lze ji vyzkoušet.

Pacienti mohou mít určitý stupeň malabsorpce sekundární k exokrinní pankreatické insuficienci způsobené rakovinou obstrukce pankreatického vývodu.

Pacienti s malabsorpčním průjmem a úbytkem hmotnosti mohou mít prospěch ze suplementace pankreatických enzymů.

Jejich průjem lze také zlepšit tím, že se vyhnete dietám s vysokým obsahem tuku nebo bílkovin.

Prevence rakoviny pankreatu

Epidemiologická data ukazují, že kouření je příčinou asi 30 % nádorů slinivky břišní.

Specifickými karcinogeny tabáku jsou methylnitrosaminy, nitrosonornikotiny, polycyklické aromatické uhlovodíky a aromatické aminy.

Různé studie prokázaly, že u kuřáků cigaret se rakovina slinivky rozvine o 3.3 až 9.5 let dříve než u nekuřáků.

Kuřáci cigaret mají o 70 % vyšší riziko novotvarů slinivky než nekuřáci.

Cigarety s kouřovým filtrem nesnižují riziko rakoviny.

Nekouřit nebo přestat kouřit nadobro by mělo být považováno za významný faktor prevence rakoviny.

Pacienti s chronickou pankreatitidou související s alkoholem, pokud jsou zároveň dlouhodobými kuřáky, mají také zvýšené riziko rakoviny slinivky břišní a jícnu.

Chirurgické odstranění karcinomu slinivky břišní může mít i preventivní aspekt u pacientů s chronickou alkoholickou pankreatitidou.

Vzhledem k tomu, že přibližně 10 % všech nádorů pankreatu vzniká na podkladě chronické dědičné pankreatitidy a familiární genetické predispozice, jsou u těchto rizikových skupin od 40 let diskutována pravidelná screeningová vyšetření (EUS, CT, MRI) každé dva až čtyři roky. .

Dosud nebyly předloženy žádné důkazy o účinnosti screeningových vyšetření.

Zkušenosti s použitím profylaktické resekce u vysoce rizikového karcinomu pankreatu jsou však zatím dostupné jen u malého počtu pacientů.

U pacientů s cystickými novotvary slinivky břišní se často dlouhodobě vyvine rakovina slinivky břišní

U nádorů IPMN (intraduktální papilární mucinózní pankreatické novotvary) je maligní transformace na duktální karcinom pankreatu pozorována přibližně u 60 % -70 % pacientů.

U neoplazie IPMN je karcinom lokalizován převážně v hlavě pankreatu.

Mucinózní cystické novotvary vykazují maligní transformaci asi ve 20 % případů.

Přestože zvýšená znalost sekvenčních genetických mutací u cystické neoplazie pankreatu zatím neumožňuje spolehlivou předpověď rizika, zkušenosti ukazují, že chirurgické odstranění je indikováno u cystických novotvarů větších než 2 nebo 3 cm, zvláště když je známa diagnóza (IPMN, MCN a serózní cystický adenom).

U mnoha těchto onemocnění je kompletní odstranění cystických novotvarů strategií prevence rakoviny a nyní se ve specializovaných centrech provádí bez chirurgické mortality.

Úplné odstranění cystického nádoru (IPMN, MCN) nabízí pacientům lék na cystický novotvar a zbavuje je strachu z rozvoje rakoviny slinivky břišní.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Gestační diabetes, co to je a jak se s tím vypořádat

Rakovina pankreatu, nový farmakologický přístup ke snížení jeho progrese

Co je pankreatitida a jaké jsou její příznaky?

Ledvinové kameny: Co jsou zač, jak s nimi zacházet

Akutní pankreatitida: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Zdroj:

Pagine Mediche