Co je to pohrudnice? Pleura je tenká membrána, která obklopuje každou ze dvou plic. Listy mezoteliálních buněk, které tvoří pleuru, mají základní funkci: vylučovat vysoce lubrikační tekutinu, která umožňuje pohyb plic v hrudním koši a snižuje tření.

Anatomicky se rozlišuje mezi viscerální pleurou, která vystýlá plíce a neobsahuje žádná nervová vlákna, a parietální pleurou, která vystýlá vnitřní povrch hrudníku, bránice a mediastina a místo toho obsahuje citlivá vlákna.

Tyto dva listy jsou odděleny dutinou, která obsahuje 5 až 10 ml tekutiny s výše zmíněnými lubrikačními funkcemi.

Tekutina není statická, ale podléhá neustálému obratu: produkovaná parietální pleurou je reabsorbována lymfatickými kapilárami umístěnými hlavně na nižších bráničních a mediastinálních úrovních.

Při zvýšení hydrostatického tlaku v pleurální dutině nebo při snížení onkotického tlaku (způsobeného normální přítomností bílkovin v pleurální tekutině) dochází ke zvýšení samotné tekutiny s nízkým obsahem bílkovin, která se nazývá transudát a která charakterizuje neinfekční pleurální onemocnění.

Na druhé straně, když jsou lymfatické kapiláry ucpané nebo samy vylučují tekutinu, zvýšení objemu pleurální tekutiny bohaté na proteiny se nazývá exsudát, jak se vyskytuje u všech stavů zánětu a infekce.

Aspirací pleurální tekutiny (torocentézou) lze pozorovat zásadní rozdíly mezi těmito dvěma typy tvorby tekutiny, kterými jsou:

• transudát = protein 60 mg/dl
• exsudát = bílkovina > 3 g/dl a glukóza

Co je pleuritida

Na základě tohoto anatomicko-fyziologického předpokladu je nutné upřesnit, že slovo pleuritida označuje zánětlivý stav pleurální serózy způsobený různými faktory, které je třeba odlišit od nezánětlivých pleurálních výpotků.

Přítomnost transudátu (bez zánětu) je téměř vždy důsledkem tří chronických onemocnění

• městnavé srdeční selhání
• cirhóza jater;
• selhání ledvin z nefrotického syndromu.

Na druhou stranu, když mluvíme o zánětu pohrudnice, máme na mysli přítomnost exsudátu, který je ve většině případů způsoben infekcí.

V tomto případě je vhodnější mluvit o parapneumonickém výpotku, protože zánět pohrudnice je současný nebo následný po pneumonii nebo plicním abscesu.

Pokud je výpotek jednoduchý, může být reabsorbován vhodnou antibiotickou terapií; je-li komplikovaná, je nutná drenáž ven torakocentézou.

Rozdíl mezi jednoduchým a komplikovaným výpotkem se provádí vyšetřením malého vzorku pleurální tekutiny odebrané punkcí hrudní stěny: pokud je výpotek jednoduchý, má obvykle malý objem, obsahuje málo bílé krvinky, má stejnou koncentraci glukózy jako plazma, má pH > 7.30 a koncentraci LDH 1,000 XNUMX U/l.

Čím více jsou tato kritéria přítomna, tím bezprostřednější musí být drenáž pomocí hadičky zavedené do pleurální dutiny: pokud po 48-72 hodinách horečka přetrvává, znamená to, že drenáž nebyla úplná (kvůli uzavřeným výpotkům v utěsněných mezery) nebo že antibiotická terapie je chybná nebo že samotná diagnóza infekční pleurisy je chybná.

Pokud jsou přítomny uzavřené (sakovité) výpotky, je často nutný chirurgický zákrok s otevřenou drenáží, aby se zabránilo vzniku pleuro-bronchiálních píštělí a šíření infekce do celého organismu (sepse).

Příčiny pleurisy

Faktorů zánětu pohrudnice je celá řada a můžeme je rozdělit do následujících forem:

• Pleuritida způsobená infekčními agens

Tvoří největší skupinu kvůli bakteriím, virům, houbám nebo parazitům.

• Tuberkulózní pohrudnice: ty představovaly po mnoho let nejčastější formu a i dnes, přes značný pokles tuberkulózy, nejsou zdaleka vzácné. Pleuritida představuje nejčastější formu mimoplicní tuberkulózy, která postihuje především mladé pacienty a může se projevit prostým fibrinózním zánětem (suchá pleuritida) nebo bohatou produkcí exsudátu. Na rozdíl od toho, co by se mohlo zdát, k příchodu tuberkulózních mykobakterií nedochází z plic, ale často z počáteční extrapulmonální lokalizace s šířením Kochových bacilů lymfatickými cestami.
• Kromě mykobakterií se na vzniku zánětu pohrudnice často podílejí brucella (typická zánět pohrudnice u chovatelů skotu a veterinářů), stafylokok (často ve spojení se zápalem plic a charakteristickou tvorbou hnisavého slizu), klebsiella, pseudomonas a další méně časté bakterie.
• Viry mohou také způsobit zánět pohrudnice, ale má se za to, že jde o velmi vzácné formy, pravděpodobně podhodnocené co do četnosti kvůli diagnostické obtížnosti těchto forem.
• A konečně velmi vzácně se vyskytují záněty pohrudnice způsobené houbami (aspergilli a candida) a parazity (entamoeba).

Pleuritida způsobená imunitními a/nebo alergickými jevy

U těchto forem se vyskytuje alergická hypersenzitivita okamžitého nebo opožděného typu, vedoucí k více či méně výraznému narušení imunity.

Patří do této kategorie:

• Tuberkulinová hypersenzitivní pleuritida, která není způsobena agresí mykobakterií, ale tuberkulínovými podněty, které ovlivňují pleuru poté, co subjekt již získal imunitu; jsou typické pro ty, kteří pracují v prostředí, kde jsou v kontaktu s pacienty s tuberkulózou, a jsou častější u mladých lidí.
• Revmatická pleuritida, ke které dochází při akutním kloubním revmatismu, nikoli přímým působením streptokoka, ale imunologickými změnami, jako všechny projevy revmatického onemocnění (endokarditida, artritida, serozitida).
• Eozinofilní pleuritida, charakterizovaná velkým množstvím eozinofilních leukocytů v pleurální tekutině (15%-20% celkových leukocytů), nemusí nutně doprovázet eozinofilii v krvi. Mohou být způsobeny alergickou vaskulopatií, parazitózou nebo být součástí Loefflerova syndromu, u kterého není plicní infiltrát identifikován.
• Pleuritida kolagenopatiemi, vyskytující se v souvislosti s revmatoidní artritidou, systémový lupus erythematodes, sklerodermie, panarteritis nodosa a dermatomyozitida, tj. ve spojení s kolagenovým onemocněním.

Pleuritida způsobená metabolickými faktory

Do této skupiny patří vzácná cholesterolová pleuritida, obvykle vakcovitá, často důsledkem starých tuberkulárních serofibrinózních výpotků.

Dysprotidémie, urémie, histiocytóza X a Gaucherova choroba mohou také způsobit zánět pohrudnice. Ale to jsou extrémně neobvyklé formy.

Traumatická pleuritida

Jak již slovo napovídá, jedná se o záněty pohrudnice související s uzavřeným nebo otevřeným poraněním hrudníku, s okamžitou (obvykle hemoragickou) nebo pozdní tvorbou výpotku, se serózním nebo fibrinózním charakterem.

Do této skupiny patří i některé chylózní výpotky v důsledku traumatické komprese ductus thoracica.

Pleuritida způsobená kardiovaskulárními faktory

V průběhu kardio-oběhových nebo kardiopulmonálních onemocnění se mohou vyskytnout dva různé typy pleurálního utrpení: tvorba transudátu v souvislosti s poruchami hemodynamiky nebo tvorba skutečného exsudátu v souvislosti s organickými plicními procesy (plicní infarkty) nebo srdeční procesy (infarkt srdce s poinfarktovou pleurisou, Dresslerova perikarditida).

Pleuritida založená na nádoru

Neoplastických forem s postižením pohrudnice je mnoho: kromě primárních pleurálních nádorů (mezoteliom, azbestóza) máme plicní malignity a pleurální metastázy mimoplicních malignit (karcinom prsu, lymfom).

Příznaky pleurisy

Celý soubor příznaků závisí na typu příslušné pleuritidy.

Suchá pohrudnice

Často zůstávají zcela bez povšimnutí, mají krátkodobé a nespecifické příznaky, a to do té míry, že jsou často diagnostikovány až po letech při rentgenovém vyšetření hrudníku prováděném z jiných důvodů.

Pokud jsou naopak příznaky manifestní, hlavním nálezem je bolest na hrudi, která je bodová, fixní, často intenzivní, zhoršená kašlem, hlubokými nádechy a dekubity na postižené straně.

Horečka nebývá vysoká, bývá zhoršení celkového stavu a přetrvávající suchý kašel.

Při objektivním vyšetření je snížená expanze postiženého hemitoraxu a výrazná bolestivost při tlaku na spodinu hrudní.

Na perkuse je tupost, při poslechu je slyšet charakteristické pleurální drhnutí, někdy velmi jemné (připodobněno šustění vlasů), jindy drsné (připodobněno zvuku čerstvě ušlapaného sněhu).

Radiologie potvrzuje diagnózu s nálezem zahalení kosto-bráničního sinu.

Exsudativní pleuritida

Akutně propukají, zejména u infekčních forem.

Počátek je charakterizován zimnicí a náhlým nárůstem teploty, který rychle dosáhne 39°-40°, setrvává na těchto úrovních nepřetržitě po dobu 4-5 dnů a poté se stává remitentním (teplota osciluje mezi dvěma hodnotami, obě nad normálem) nebo přerušovaným (teplota osciluje mezi hypertermií a normálními hodnotami).

U revmatických forem je časté hojné pocení, které se u tuberkulózní infekce vyskytuje zejména v nočních hodinách

Nejcharakterističtějším znakem je i v tomto případě bolest na hrudi: velmi časná, bodavá, pálící ​​nebo gravitující, v pevném místě, zhoršená pohyby, kašlem a hlubokým dýcháním.

Jakmile se však objeví výpotek, bolest se zmenší a někdy zmizí, stejně jako kašel, další častý příznak.

Paralelně se zmírněním kašle a bolesti se však v důsledku tekutiny zabírající pleurální prostor objevují stále větší potíže s dýcháním: vzniká tachypnoe (zrychlené dýchání) a dušnost (ztížené dýchání), nejprve při námaze a později i v klidu.

V této fázi je tachykardie také konstantní, z komprese na mediastinum a následného posunutí srdce

Na rozdíl od suché pohrudnice u exsudativní pohrudnice pacient upřednostňuje ležet na postižené straně, aby umožnil kontralaterální plíci expandovat do svého plného rozsahu: při kontrole se postižený hemithorax zdá zvětšený, často se zploštěním mezižeberních prostor; při palpaci se hmatový hlasový třes (slavný „říkej 33“) zmírní nebo vymizí a při poklepu je hypofonéza ostrá, často při poslechu dosahuje skutečné tuposti, puchýřkový šelest je redukován nebo zrušen, zatímco na horní hranici výpotku je slyšet měkký, převážně výdechový bronchiální šelest, lokalizovaný v přechodové zóně mezi plíci rozdrcenou pleurálním výpotkem a zdravou plící nad ní.

Diagnóza pleurisy

Jako vždy musí být základním základem diagnózy klinika: za prvé, anamnéza s jakýmkoliv vystavením pacienta patologickým činitelům nebo traumatu.

Za druhé, objektivní vyšetření se vždy provádělo podle klasických indikací starých klinických mistrů: inspekce, palpace, poklep a poslech, prováděné v tomto pořadí, aniž by bylo cokoli vynecháno. Konečně radiologické vyšetření, které snadno dokončí a potvrdí diagnózu.

Léčba pleuritidy

Terapie musí být jako vždy etiologická, aby co nejdříve působila proti vyvolávajícím příčinám, kombinovaná s opatřeními ke zmírnění potíží pacienta: absolutní a povinný klid na lůžku, alespoň v počátečních stádiích nemoci, s léky proti bolesti , protizánětlivé a antipyretické léky k částečnému zmírnění příznaků.

U suché pleurisy, většinou tuberkulózního původu, musí být farmakologická léčba namířena proti mykobakterii a je povinná léčba antibiotiky, stejně jako u netuberkulózních bakteriálních forem.

Souběžně s eradikací bakterií musí být protizánětlivá a podpůrná léčba celkového stavu pacienta, který může být vážně narušen.

U exsudativních pleurisií je diskurz podobný, ale ještě rozhodnější, protože k intervencím zaměřeným na eliminaci výpotku je třeba přidat antibiotika a protizánětlivé léky, tím spíše, pokud je to impozantní: torakocentéza je nutná u výpotků, které vytěsňují mediastinum, které způsobují vážné dýchací potíže nebo narušují kardiovaskulární systém.

Tento lékařský manévr, vyjma naléhavých případů vzniklých v důsledku závažných kardiorespiračních situací, by neměl být prováděn v akutní fázi, ale vyčkáváním na částečné vymizení projevů s pacientem na cestě k uzdravení.

Přímý přístup do pleurální dutiny navíc umožňuje podávání léků (antibiotika a kortizon) přímo v místě pleurického procesu s výhodou účinného antiflogistického a preventivního působení na tvorbu srůstů, které jsou často trvalým následkem zánět pohrudnice.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Řízení dýchacích cest po dopravní nehodě: Přehled

Pneumotorax a hemotorax: Trauma hrudní dutiny a jeho důsledky

Co je empyém? Jak se vypořádáte s pleurálním výpotkem?

Řízení bolesti při tupém hrudním traumatu

Akutní hyperzánětlivý šok nalezený u britských dětí. Nové příznaky dětské nemoci Covid-19?

Co je přechodná tachypnoe novorozenců nebo novorozenecký syndrom vlhkých plic?

Traumatický pneumotorax: Příznaky, diagnostika a léčba

Diagnóza tenzního pneumotoraxu v terénu: sání nebo foukání?

Pneumotorax a pneumomediastinum: záchrana pacienta s plicním barotraumatem

Zdroj:

Pagine Mediche