Διαστρέμματα γονάτων και τραυματισμοί μηνίσκου: πώς να τα αντιμετωπίσετε;
Ένας τραυματισμός στο γόνατο μπορεί να οδηγήσει σε διάστρεμμα εξωτερικών συνδέσμων (έσω και πλάγιο πλάγιο) ή σε εσωτερικούς συνδέσμους (πρόσθιο και οπίσθιο χιαστό) ή τραυματισμούς μηνίσκου
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, συλλογή αρθρώσεων, αστάθεια (στην περίπτωση σοβαρών διαστρέμματα) και μπλοκάρισμα της άρθρωσης (στην περίπτωση τραυματισμών του μηνίσκου).
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση και μερικές φορές στην μαγνητική τομογραφία.
Η θεραπεία αποτελείται από θεραπεία PRICE (προστασία, ανάπαυση, πάγος, συμπίεση και ανύψωση) και, σε περίπτωση σοβαρών τραυματισμών, ακινητοποίηση με γύψο ή χειρουργική επισκευή.
Πολλές δομές που βοηθούν στην παροχή σταθερότητας στο γόνατο βρίσκονται κυρίως έξω από την άρθρωση. σε αυτούς περιλαμβάνονται οι μύες της άρθρωσης (π.χ. ο τετρακέφαλος μυς και οι καμπτήρες του μηρού), η εισαγωγή τους (π.χ. το πόδι της χήνας) και οι εξωκαψικοί σύνδεσμοι.
Ο εξωτερικός παράπλευρος σύνδεσμος είναι εξωκαψικός. ο εσωτερικός (κνημιαίος) παράπλευρος σύνδεσμος έχει ένα επιφανειακό εξωκαψικό τμήμα και ένα βαθύ τμήμα που αποτελεί μέρος της αρθρικής κάψουλας.
Μέσα στο γόνατο, η αρθρική κάψουλα και οι πολύ αγγειωμένοι πρόσθιοι και οπίσθιοι χιαστοί σύνδεσμοι βοηθούν στη σταθεροποίηση της άρθρωσης.
Οι έσω και οι πλάγιοι μηνίσκοι είναι ενδοαρθρικές χόνδρινες δομές που δρουν κυρίως ως απορροφητές κραδασμών, αλλά παρέχουν κάποια σταθεροποίηση.
Οι πιο συχνά τραυματισμένες δομές γόνατος είναι
- Εσωτερικός παράπλευρος σύνδεσμος
- Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος
Ο μηχανισμός του τραυματισμού είναι προγνωστικός για τον τύπο του τραυματισμού:
- Μια δύναμη προς τα μέσα (valgus): γενικά, ο έσω παράπλευρος σύνδεσμος, ακολουθούμενος από τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο και μετά ο έσω μηνίσκος (ο μηχανισμός αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος και συνήθως συνοδεύεται από κάποια εξωτερική περιστροφή και κάμψη, όπως συμβαίνει στο ποδόσφαιρο)
- Μια δύναμη προς τα έξω (varus): συχνά, ο πλάγιος παράπλευρος σύνδεσμος, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος ή και τα δύο (αυτός ο μηχανισμός είναι ο 2ος πιο κοινός)
- Πρόσθιες ή οπίσθιες δυνάμεις και υπερέκταση: τυπικά, οι χιαστοί σύνδεσμοι
- Φόρτιση και περιστροφή τη στιγμή του τραυματισμού: συνήθως οι μηνίσκοι
Συμπτωματολογία
Οίδημα και μυϊκός σπασμός εμφανίζονται τις πρώτες ώρες.
Στην περίπτωση διαστρέμματος 2ου βαθμού, ο πόνος είναι τυπικά μέτριος ή σοβαρός.
Στην περίπτωση διαστρέμματος 3ου βαθμού, ο πόνος μπορεί να είναι μέτριος και παραδόξως, ορισμένοι ασθενείς μπορούν να περπατήσουν χωρίς βοήθεια.
Όταν συμβεί ο τραυματισμός, ορισμένοι ασθενείς ακούν ή αισθάνονται ένα σκασμό.
Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αλλά δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη.
Η θέση του πόνου και του πόνου εξαρτάται από τον τραυματισμό στο γόνατο:
- Διάστρεμμα έσω ή πλάγιου συνδέσμου: πρήξιμο πάνω από τον κατεστραμμένο σύνδεσμο
- Τραυματισμοί του έσω μηνίσκου: πόνος στο οροπέδιο της άρθρωσης (πρήξιμο της γραμμής της άρθρωσης) έσω
- Πλευρικές κακώσεις μηνίσκου: πόνος στο πλάγιο οροπέδιο της άρθρωσης
- Τραυματισμοί του έσω και πλευρικού μηνίσκου: πόνος που επιδεινώνεται από ακραία κάμψη ή επέκταση και περιορισμός της παθητικής κίνησης του γόνατος (lockout)
Τραυματισμοί σε οποιονδήποτε από τους συνδέσμους του γόνατος ή τους μηνίσκους προκαλούν ορατή και ψηλαφητή άρθρωση
Το τεστ κάλπης (επιγονατιδική βρύση) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της άρθρωσης.
Είναι καλύτερο όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση.
Ο εξεταστής χρησιμοποιεί το ένα χέρι για να σύρει τους τετρακέφαλους μύες σταθερά προς το γόνατο και σταματά αρκετά εκατοστά πάνω από την άρθρωση του γόνατος.
Με το άλλο χέρι, ο εξεταστής χτυπά την επιγονατίδα.
Εάν η επιγονατίδα αναπηδήσει (ψηφοφορία), η επιγονατίδα επιπλέει σε υγρό, υποδηλώνοντας σημαντική συλλογή στην άρθρωση του γόνατος.
Διάγνωση
- Κλινική αξιολόγηση
- Ακτινογραφίες για τον αποκλεισμό καταγμάτων
- Μερικές φορές μαγνητική τομογραφία
Η διάγνωση διαστρέμματος γόνατος και κακώσεων μηνίσκου είναι κυρίως κλινική
Το stress test συνήθως καθυστερεί γιατί ο πόνος είναι αρχικά πολύ έντονος.
Αυθόρμητη μείωση του εξαρθρήματος του γόνατος θα πρέπει να υπάρχει υποψία σε ασθενείς με άφθονη αιμάρθρωση, μακροσκοπική αστάθεια ή και τα δύο. Μια λεπτομερής αγγειακή αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένου του δείκτη αστράγαλου-βραχίονα και της αξονικής αγγειογραφίας θα πρέπει να γίνει αμέσως επειδή είναι πιθανός τραυματισμός της ιγνυακής αρτηρίας.
Στη συνέχεια, το γόνατο πρέπει να εξεταστεί πλήρως.
Η ενεργή έκταση του γόνατος αξιολογείται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν πόνο στο γόνατο και συλλογή για να ελεγχθεί για ρήξη του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος (π.χ. ρήξεις τένοντα τετρακεφάλου ή επιγονατιδικού τένοντα, κάταγμα επιγονατίδας και κνημιαίας απόφυσης).
Δοκιμή πίεσης
Το τεστ καταπόνησης για την αξιολόγηση της ακεραιότητας των συνδέσμων βοηθά στη διάκριση μιας μερικής ρήξης από μια πλήρη.
Ωστόσο, η εξέταση συνήθως αναβάλλεται έως ότου γίνουν ακτινογραφίες για να αποκλειστούν κατάγματα εάν οι ασθενείς έχουν σημαντικό πόνο και πρήξιμο ή μυϊκή σύσπαση.
Επιπλέον, το σημαντικό οίδημα και η σύσπαση μπορεί να δώσουν σταθερότητα στην άρθρωση καθιστώντας δύσκολη την αξιολόγηση.
Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται 2 έως 3 ημέρες αργότερα (αφού το πρήξιμο και ο σπασμός έχουν υποχωρήσει).
Μια καθυστερημένη αντικειμενική εξέταση του γόνατος είναι πιο ευαίσθητη από την μαγνητική τομογραφία γόνατος (86% έναντι 76% [1]) για τη διάγνωση κακώσεων μηνίσκου και πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.
Το stress test δίπλα στο κρεβάτι γίνεται για τον έλεγχο συγκεκριμένων τραυματισμών, αν και οι περισσότερες από αυτές τις δοκιμές δεν είναι πολύ ακριβείς ή αξιόπιστες.
Για τον έλεγχο καταπόνησης δίπλα στο κρεβάτι, οι χειριστές μετακινούν την άρθρωση προς μια κατεύθυνση όπου ο σύνδεσμος που δοκιμάζεται αποτρέπει κανονικά την υπερβολική κίνηση της άρθρωσης.
Για το τεστ Apley, ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση και ο εξεταστής κλειδώνει τον μηρό του ασθενούς.
Ο εξεταστής κάμπτει το γόνατο του ασθενούς στις 90° και περιστρέφει το πόδι ενώ πιέζει το πόδι προς τα κάτω προς το γόνατο (συμπίεση), στη συνέχεια περιστρέφει το κάτω πόδι ενώ το σπρώχνει έξω από το γόνατο (απόσπαση της προσοχής).
Ο πόνος κατά τη συμπίεση και την περιστροφή υποδηλώνει τραυματισμό του μηνίσκου. Ο πόνος κατά την έκταση και την περιστροφή του γόνατος υποδηλώνει τραυματισμό συνδέσμου ή αρθρικής κάψουλας.
Για την αξιολόγηση των έσω και πλάγιων παράπλευρων συνδέσμων, ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο σε κάμψη περίπου 20° και τους οπίσθιους μύες του μηρού χαλαρούς.
Ο εξεταστής τοποθετεί το ένα χέρι πάνω από την πλευρά του γόνατος απέναντι από τον σύνδεσμο που πρόκειται να αξιολογηθεί.
Με το άλλο χέρι, ο εξεταστής κλειδώνει την πτέρνα και κυκλώνει το κάτω πόδι είτε εξωτερικά για να εκτιμήσει τον έσω πλάγιο σύνδεσμο είτε εσωτερικά για να εκτιμήσει τον έξω παράπλευρο σύνδεσμο.
Η μέτρια αστάθεια μετά από έναν οξύ τραυματισμό υποδηλώνει ότι ο μηνίσκος ή ο χιαστός σύνδεσμος έχει τραυματιστεί καθώς και ο παράπλευρος σύνδεσμος.
Το τεστ Lachman είναι η πιο ευαίσθητη κλινική εξέταση για οξεία κακώσεις πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (2).
Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ο εξεταστής στηρίζει τον μηρό και τη γάμπα του ασθενούς και το γόνατο του ασθενούς κάμπτεται στις 20°.
Το πόδι μετακινείται προς τα εμπρός.
Η υπερβολική παθητική πρόσθια κίνηση της κνήμης από το μηριαίο οστό υποδηλώνει μεγάλη ρήξη.
Διαγνωστική απεικόνιση
Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς ακτινογραφία.
Ωστόσο, συχνά εκτελούνται προσθιοπίσθιες, πλάγιες και λοξές ακτινογραφίες για να αποκλειστούν τα κατάγματα.
Οι κανόνες για το γόνατο της Οτάβα χρησιμοποιούνται για τον περιορισμό της ακτινογραφίας για ασθενείς που είναι πιο πιθανό να έχουν κάταγμα που απαιτεί ειδική θεραπεία.
Οι ακτινογραφίες πρέπει να λαμβάνονται μόνο εάν υπάρχει μία από τις ακόλουθες καταστάσεις:
- Ηλικία> 55 ετών
- Μεμονωμένος πόνος στην επιγονατίδα (χωρίς άλλο πόνο στο γόνατο)
- Πόνος στο κεφάλι της περόνης
- Αδυναμία κάμψης του γονάτου στις 90°.
- Αδυναμία αντοχής φορτίου για 4 βήματα αμέσως και στο επειγόντων περιστατικών (με ή χωρίς χωλότητα)
Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δεν είναι απαραίτητη κατά την αρχική αξιολόγηση.
Μια λογική προσέγγιση είναι να κάνετε μαγνητική τομογραφία εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν μετά από μερικές εβδομάδες συντηρητικής θεραπείας.
Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία γίνεται συχνά όταν υπάρχουν υποψίες σοβαρών ή σημαντικών ενδαρθρικών βλαβών ή δεν μπορούν να αποκλειστούν με άλλα μέσα.
Μπορούν να γίνουν και άλλες εξετάσεις για τον έλεγχο σχετικών βλαβών:
- Αρτηριογραφία ή CT αγγειογραφία για έλεγχο ύποπτων αρτηριακών βλαβών
- Μελέτες ηλεκτρομυογραφίας και/ή αγωγιμότητας νεύρων (σπάνια διεξάγονται αμέσως, πιο τυπικά εκτελούνται όταν τα νευρικά συμπτώματα επιμένουν εβδομάδες έως μήνες μετά τον τραυματισμό)
Παραπομπές για διάγνωση τραυματισμού γόνατος
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Κλινική, μαγνητική τομογραφία και αρθροσκοπική συσχέτιση σε κακώσεις μηνίσκου και πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Κλινική διάγνωση ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου: Μια μετα-ανάλυση. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.
Τραυματισμοί και τραύματα στο γόνατο: θεραπεία
- Ήπιο διάστρεμμα: PRICE (προστασία, ανάπαυση, πάγος, συμπίεση και ανύψωση) με προηγούμενη ακινητοποίηση
- Σοβαροί τραυματισμοί: νάρθηκας ή γόνατο και παραπομπή σε ορθοπεδικό χειρουργό για χειρουργική αποκατάσταση
Η παροχέτευση μεγάλων συλλογών μπορεί να μειώσει τον πόνο και τον σπασμό.
Οι αντενδείξεις για την αρθροκέντηση του γόνατος περιλαμβάνουν την αντιπηκτική δράση και την κυτταρίτιδα που επικαλύπτει το προσβεβλημένο γόνατο.
Οι περισσότεροι μέτριοι τραυματισμοί Βαθμού 1 και Βαθμού 2 μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά με PRICE (προστασία, ανάπαυση, πάγος, συμπίεση και ανύψωση), συμπεριλαμβανομένης της ακινητοποίησης του γόνατος σε κάμψη 20° με ένα εμπορικά διαθέσιμο νάρθηκα ή νάρθηκα.
Συνήθως συνιστώνται ασκήσεις πρώιμης κίνησης.
Οι σοβαροί τραυματισμοί 2ου και 3ου βαθμού απαιτούν γύψο για ≥ 6 εβδομάδες.
Ορισμένοι τραυματισμοί 3ου βαθμού του έσω παράπλευρου συνδέσμου και του πρόσθιου χιαστού απαιτούν αρθροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση.
Οι ασθενείς με σοβαρούς τραυματισμούς παραπέμπονται σε ορθοπεδικό χειρουργό για χειρουργική αποκατάσταση.
Οι τραυματισμοί των μηνίσκων ποικίλλουν πολύ ως προς τα χαρακτηριστικά και τις θεραπείες τους.
Μεγάλες, πολύπλοκες ή κάθετες ρήξεις και τραυματισμοί που οδηγούν σε επίμονες συλλογές ή συμπτώματα αναπηρίας είναι πιο πιθανό να απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση.
Η προτίμηση του ασθενούς μπορεί να επηρεάσει την επιλογή της θεραπείας.
Η φυσιοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη, ανάλογα με τον ασθενή και τον τύπο του τραυματισμού.
Διαβάστε επίσης:
Κάταγμα καρπού: Πώς να το αναγνωρίσετε και να το αντιμετωπίσετε
Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα: Διάγνωση και Θεραπεία
Ρήξη συνδέσμου γόνατος: συμπτώματα και αιτίες
Πλάγιος πόνος στο γόνατο; Μπορεί να είναι σύνδρομο Iliotibial Band