Κατάσταση ελάχιστης συνείδησης: εξέλιξη, αφύπνιση, αποκατάσταση
Η «κατάσταση ελάχιστης συνείδησης» (ονομάζεται επίσης «ελάχιστη συνειδητή κατάσταση») αναφέρεται στην ιατρική σε μια αλλοιωμένη κατάσταση συνείδησης που ορίζεται από την ελάχιστη συμπεριφορά που δείχνει μια επίγνωση του εαυτού ή/και του περιβάλλοντος, αν και λιγότερο από το κανονικό
Διάχυση της κατάστασης ελάχιστης συνείδησης
Η επίπτωση της βλαστικής κατάστασης υπολογίζεται σε 0.7-1.1/100,000 κατοίκους. ο επιπολασμός είναι 2-3/100,000 κατοίκους.
Περίπου το ένα τρίτο των βλαστικών καταστάσεων είναι τραυματικής προέλευσης.
Από τα δύο τρίτα της μη τραυματικής προέλευσης (ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλίτιδα, ανοξία) σχεδόν το 50% είναι εγκεφαλική ανοξία.
Τι είναι η συνείδηση;
Από τότε που ο άνθρωπος άρχισε να συλλογίζεται για τον εαυτό του, οι απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα ήταν οι πιο ποικίλες, ανάλογα με τον τομέα, π.χ. θρησκευτικές ή φιλοσοφικές.
Νευρολογικά μιλώντας, η συνείδηση είναι εκείνο το συστατικό του ανθρώπου που χαρακτηρίζεται από δύο μέρη:
- επαγρύπνηση: χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση εγρήγορσης που δεν συνδέεται απαραίτητα με την επίγνωση του τι συμβαίνει στον κόσμο γύρω μας.
- επίγνωση: συνίσταται στην επίγνωση του κόσμου γύρω μας και, στην πιο εξελιγμένη κατάσταση, της ύπαρξής μας.
Στο υγιές υποκείμενο (άτομο με πλήρη συνείδηση) και τα δύο συστατικά είναι φυσιολογικά, ενώ στον ασθενή σε κατάσταση ελάχιστης συνείδησης αυτά τα συστατικά είναι αλλοιωμένα και προσωρινά αστάθεια: η επίγνωση μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Μια κατάσταση ελάχιστης συνείδησης μπορεί να είναι δύο τύπων:
- οξεία κατάσταση ελάχιστης συνείδησης: πιο εύκολα αναστρέψιμη.
- χρόνια κατάσταση ελάχιστης συνείδησης: δύσκολο για τον ασθενή να επιστρέψει σε κατάσταση πλήρους συνείδησης.
Αιτίες της κατάστασης ελάχιστης συνείδησης
Μεταξύ των πιο κοινών αιτιών είναι τα εγκεφαλικά εγκεφαλικά επεισόδια και τα τραύματα στον εγκέφαλο που καταλήγουν σε κώμα, των οποίων η κατάσταση ελάχιστης συνείδησης μπορεί να αντιπροσωπεύει την εξέλιξη.
Οι ανατομικοί συσχετισμοί της συνείδησης προσδιορίζονται με:
- η ανιούσα δικτυωτή ουσία, η οποία είναι κυρίως υπεύθυνη για το επίπεδο συνείδησης.
- τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, οι ανώτερες γνωστικές λειτουργίες και η έδρα του περιεχομένου.
Οποιαδήποτε φυσικοχημική τοξικότητα που επηρεάζει άμεσα ή έμμεσα αυτές τις δομές είναι ικανή να προκαλέσει κώμα και την επακόλουθη πιθανή εξέλιξη σε φυτική ή ελάχιστα συνειδητή κατάσταση.
Κώμα, βλαστική κατάσταση και ελάχιστη κατάσταση συνείδησης
Η ελάχιστα συνειδητή κατάσταση θεωρείται ως πιθανή εξέλιξη της κωματώδους κατάστασης, ως εναλλακτική της βλαστικής κατάστασης ή ως πιθανή εξέλιξη μιας βλαστικής κατάστασης.
Γενικά, οι βλαστικές καταστάσεις ή οι καταστάσεις ελάχιστης συνείδησης εμφανίζονται περίπου 30 ημέρες μετά την έναρξη του κώματος, αλλά αυτό δεν είναι σε καμία περίπτωση ένας σταθερός κανόνας.
Ο ακριβής ορισμός του όρου ήταν ανέκαθεν πολύ συζητημένος στην επιστημονική βιβλιογραφία, ειδικά δεδομένων των κοινών πτυχών με τη βλαστική κατάσταση, με τις οποίες εμφανίζει ελάχιστες διαφορές, οι οποίες ωστόσο γίνονται σημαντικές όσον αφορά την πρόγνωση (καλύτερα στην ελάχιστα συνειδητή κατάσταση παρά στη βλαστική κατάσταση) και στη θεραπεία που πρέπει να ακολουθηθεί· Επιπλέον, σε σύγκριση με τη βλαστική κατάσταση, οι ανταποκρίσεις του ατόμου με ελάχιστη συνείδηση στη θεραπεία είναι κατά μέσο όρο καλύτερες.
Από τη βλαστική κατάσταση στην κατάσταση ελάχιστης συνείδησης: η αναθεωρημένη κλίμακα αποκατάστασης κώματος (CRS-R)
Η διάκριση της κατάστασης ελάχιστης συνείδησης από τη βλαστική κατάσταση είναι θεμελιώδης για τον σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου έργου αποκατάστασης προσανατολισμένου στη μέγιστη δυνατή λειτουργική αποκατάσταση, παρά τη σοβαρή εγκεφαλική βλάβη.
Η αξιολόγηση της μετάβασης στην ελάχιστα συνειδητή κατάσταση πραγματοποιείται από τους επαγγελματίες της διεπιστημονικής ομάδας που ακολουθεί τον ασθενή, για τους οποίους είναι απαραίτητο να μιλάει μια κοινή γλώσσα, δηλαδή να χρησιμοποιεί κοινά εργαλεία αξιολόγησης καθορισμένης διερμηνείας.
Μεταξύ των πιο ευρέως χρησιμοποιούμενων είναι το Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), κωδικοποιημένο στις ΗΠΑ για πάνω από μια δεκαετία, εδώ και μερικά χρόνια διαθέσιμο και στην ιταλική έκδοση, εγκεκριμένο από την SIMFER (Ιταλική Εταιρεία Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης). και SIRN (Italian Society of Neurological Rehabilitation).
Χαρακτηριστικά του ασθενούς με ελάχιστη συνείδηση
Το θέμα με ελάχιστη ανταπόκριση
- έχει τα μάτια του ανοιχτά αυθόρμητα ή – αν τα κρατά κλειστά – τα ανοίγει εάν διεγείρονται κατάλληλα.
- κοιτάζει τον εξεταστή στο πρόσωπο.
- Ακολουθεί ένα οπτικό ερέθισμα (π.χ. ένα φως) με το βλέμμα του.
- γενικά δεν μιλάει ή κάνει ασήμαντους ήχους.
- μπορεί να δώσει σκόπιμες απαντήσεις μετά από απλή προφορική εντολή ή με μίμηση, π.χ. χειραψία, κίνηση ενός δακτύλου.
- μπορεί να κάνει απλές σκόπιμες κινήσεις, συμπεριλαμβανομένων των συναισθηματικών κινήσεων ή της συμπεριφοράς γενικά έχει την ικανότητα να καταπιεί ή –αν την έχει χάσει– έχει δυνητικά την ικανότητα να την ανακτήσει.
Διάγνωση
Η διάγνωση είναι δυνατή μέσω ιατρικής εξέτασης (αναμνησία και αντικειμενική εξέταση).
Επιπλέον, είναι δυνατό να αξιολογηθεί μέσω της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας η ανταπόκριση του υποκειμένου σε γνωστές ενδείξεις, όπως η κλήση του με το όνομά του.
Θεραπεία σε κατάσταση ελάχιστης συνείδησης
Στην ελάχιστα συνειδητή κατάσταση, εκτός από πιθανή βλάβη στον εγκέφαλο που έχει οδηγήσει σε κώμα, υπάρχει ανεπάρκεια ντοπαμίνης, ενός σημαντικού νευροδιαβιβαστή για το νευρικό σύστημα.
Ορισμένα φάρμακα όπως οι αγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης δοκιμάζονται επί του παρόντος.
Σε μια πολλά υποσχόμενη μελέτη του 2009 σε έναν μόνο ασθενή, οι Fridman et al. έδειξε πώς μέσω της χορήγησης απομορφίνης, ενός αγωνιστή ντοπαμίνης, ο ασθενής ανέκτησε την ικανότητα να κινεί τα άκρα του κατόπιν αιτήματος και να απαντά σε ερωτήσεις ναι/όχι, κάτι που δεν μπορούσε να κάνει πριν από τη χορήγηση της απομορφίνης.
Στη συνέχεια, υπήρξε πλήρης ανάκτηση των λειτουργιών συνείδησης και ουσιαστική ανάκτηση των λειτουργικών ικανοτήτων, που διατηρήθηκε ακόμη και μετά τη διακοπή της απομορφίνης.
Στη μέγιστη δόση, παρατηρήθηκε ήπια δυσκινησία (μεταβολές στην κίνηση όπως ακαμψία, δυσκολία έναρξης κίνησης, επιβράδυνση του κινητικού συστήματος και ακούσιες ή/και υπερβολικές κινήσεις).
Μεταξύ των ερευνητών, συζητείται επί του παρόντος η χρόνια χορήγηση αναλγητικών ουσιών, καθώς αυτοί οι ασθενείς μπορεί να αισθανθούν πόνο καθώς τους έχει απομείνει ένα ελάχιστο επίπεδο συνείδησης.
Ελάχιστη κατάσταση συνείδησης: εξέλιξη και πρόγνωση
Οι ασθενείς σε χρόνια κατάσταση ελάχιστης συνείδησης είναι απίθανο να έχουν μεγάλη βελτίωση με την πάροδο του χρόνου, σε αντίθεση με εκείνους σε οξεία κατάσταση ελάχιστης συνείδησης που μπορούν πραγματικά να επιστρέψουν σε μια κατάσταση κοντά στο φυσιολογικό.
Δυστυχώς, είναι πολύ δύσκολο να κάνουμε προβλέψεις ως προς το ποια θα μπορούσε να είναι η εξέλιξη ενός ασθενούς σε κατάσταση ελάχιστης συνείδησης: σε πολλές περιπτώσεις η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη, αλλά μια περίπτωση έχει ακολουθηθεί στη βιβλιογραφία που «ξύπνησε» πολλά χρόνια μετά το τραύμα (Terry Wallis).
Τα επιδεινούμενα στοιχεία της πρόγνωσης είναι:
- υψηλός πυρετός;
- τραυματισμοί κατάκλισης?
- προηγούμενες επεμβάσεις τραχειοτομής.
- επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις?
- αρχικές αναπηρίες (πριν από την εκδήλωση).
- κακή γενική υγεία του ασθενούς (π.χ. υπερτασικός, παχύσαρκος ή διαβητικός).
- προχωρημένη ηλικία του ασθενούς.
Στοιχεία που βελτιώνουν την πρόγνωση είναι:
- αγάπη και ζεστασιά των φίλων και συγγενών του ασθενούς.
- παθητική κινητοποίηση του ασθενούς.
- απουσία τραυματισμών κατάκλισης.
- επιμελής ιατρική παρακολούθηση?
- απουσία αρχικής αναπηρίας (πριν από το συμβάν).
- καλή γενική υγεία του ασθενούς (κανονικό βάρος, φυσική κατάσταση)
- μικρότερη ηλικία του ασθενούς.
Σε ασθενείς με ελάχιστη συνείδηση, αν και υπάρχει στοιχειώδης ανάκτηση της συνείδησης, επιμένουν σοβαρά γνωστικά και κινητικά ελλείμματα με αδυναμία εκτέλεσης δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, επαρκούς επικοινωνίας και συναίνεσης στη θεραπεία.
Η ακράτεια σφιγκτήρα και η σίτιση που χορηγείται γενικά με καθετήρα σημαίνει ότι αυτοί οι ασθενείς εξαρτώνται πλήρως από τα μέλη της οικογένειας.
Ο οξύς ασθενής που επιστρέφει σε κατάσταση πλήρους ή μερικής συνείδησης μπορεί να βελτιωθεί σωματικά μέσω συγκεκριμένων παρεμβάσεων αποκατάστασης.
Η αναζωογόνηση και η εντατική φροντίδα στην οξεία φάση της εγκεφαλικής βλάβης είναι εξαιρετικά σημαντικές για την πρόγνωση και είναι στην πραγματικότητα η πρώτη φάση αποκατάστασης της τραυματισμένης κεφαλής και η συχνότητα και η σοβαρότητα των καθυστερημένων προβλημάτων εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις πρώιμες θεραπευτικές επιλογές.
Θεραπεία και αποκατάσταση
Η προσέγγιση αποκατάστασης της φυσικοφυσιοθεραπευτικής-νοσηλευτικής ομάδας πρέπει πρώτα από όλα να περιλαμβάνει την εκτίμηση της εγκεφαλικής βλάβης προσδιορίζοντας μέσα από διάφορες οργανικές εξετάσεις τον τύπο, την έκταση και τη θέση της, αναδεικνύοντας έτσι ενδο- και εξωεγκεφαλικά αιματώματα, εγκεφαλική μαλάκυνση, οίδημα με επακόλουθη ενδοκράνια υπέρταση. και διατεντοριακές κήλες.
Οποιαδήποτε θεραπεία αποκατάστασης πρέπει να περιορίζει την πρωτογενή βλάβη, αποτρέποντας την επέκτασή της σε γειτονικές ή εξαρτημένες λειτουργικές περιοχές, αποτρέπει δευτερογενείς βλάβες, αποτρέπει τριτογενείς βλάβες, μειώνει το παθολογικό δυναμικό και ενισχύει το δυναμικό υγείας και πρέπει επίσης απαραίτητα να περιλαμβάνει όχι μόνο τον ασθενή, αλλά και την υγεία, την οικογένεια. και κοινωνικό περιβάλλον.
Στην οξεία φάση, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην προώθηση της αφύπνισης με
- αισθητηριακά και αισθητηριακά ερεθίσματα, αρχικά στοιχειώδη και μετά πιο περίπλοκα σε σχέση με την προνοσηρή προσωπικότητα του ασθενούς.
- Τεχνικές νευρομυϊκής διευκόλυνσης, οι οποίες μέσω της διέγερσης εστεροϋποδοχέων και ιδιοϋποδοχέων δημιουργούν αντανακλαστικά τις συνθήκες για να διευκολύνουν ή να αναστέλλουν τη σύσπαση ορισμένων μυϊκών ομάδων.
- σωστές στάσεις, σωστές αλλαγές στάσης και σωστές κινήσεις.
Για το σκοπό αυτό, κρίνεται χρήσιμο να προχωρήσουμε σε θεραπεία αποκατάστασης μέσω τεχνικών που στοχεύουν στη μέγιστη πρόκληση υπολειπόμενων δυνατοτήτων για καλύτερη προσαρμογή του ατόμου στον εαυτό του και στον κόσμο.
Αδιανόητη πρόοδος μπορεί έτσι να επιτευχθεί μέσω της πλαστικότητας του άθικτου ακόμα κεντρικού νευρικού συστήματος.
Ωστόσο, αυτό είναι δυνατό μόνο εάν το περιβάλλον είναι πρώιμο, πλούσιο και επαρκώς διεγερτικό.
Ο στόχος της θεραπείας βασίζεται στην αναδόμηση της λειτουργικής ακεραιότητας εγκεφάλου-περιβάλλοντος μέσω σωστών, έντονων, συνεχών και συχνών περιβαλλοντικών ερεθισμάτων, σχεδιασμένων να προκαλούν το πλήρες αναπτυξιακό δυναμικό του ασθενούς, ξεκινώντας από το λειτουργικό επίπεδο που παραμένει μετά το τραυματικό συμβάν στο διάφορους τομείς, έτσι ώστε οι αισθητηριοκινητικές του δραστηριότητες να ελέγχονται, να εμπλουτίζονται και να προσαρμόζονται πάντα.
Διαβάστε επίσης:
Κλίμακα για το προσχολικό εγκεφαλικό επεισόδιο του Σινσινάτι. Ο ρόλος του στο τμήμα έκτακτης ανάγκης
Πώς να εντοπίσετε γρήγορα και με ακρίβεια έναν ασθενή με οξεία εγκεφαλική σε ένα νοσοκομείο;
Εγκεφαλική αιμορραγία, Ποια είναι τα ύποπτα συμπτώματα; Μερικές πληροφορίες για τον απλό πολίτη
Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης
Ταχεία μείωση της πίεσης του αίματος σε ασθενείς με οξεία αιματηρή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία
Tourniquet και ενδοοσική πρόσβαση: μαζική διαχείριση αιμορραγίας
Πώς να εντοπίσετε γρήγορα και με ακρίβεια έναν ασθενή με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο σε ένα νοσοκομείο;
Αποτέλεσμα GCS: Τι σημαίνει αυτό;
Κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (GCS): Πώς αξιολογείται μια βαθμολογία;