Αναισθησία και αλλεργικές αντιδράσεις: παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 19 Σεπτεμβρίου 2022

Οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά την αναισθησία είναι σπάνιες αλλά έχουν σημαντική συχνότητα θνησιμότητας. Οι αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται γενικά ως ένα μόνο συμβάν, αλλά σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων οι κλινικές εκδηλώσεις επανεμφανίζονται αρκετές ώρες μετά το πρωτογενές συμβάν ή έχουν παρατεταμένη πορεία πέραν των 24 ωρών

Συνήθως, οι αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί να είναι δύο τύπων: αναφυλακτικές αντιδράσεις, οι οποίες προκαλούνται από ανοσοσφαιρίνες IgE και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, οι οποίες προκαλούνται από την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος.

Το πρώτο περιλαμβάνει την έκθεση ενός υποκειμένου σε μια εξωγενή ουσία (αντιγόνο) που μπορεί να είναι διαφόρων ειδών με αποτέλεσμα την παραγωγή ανοσοσφαιρινών IgE.

Η IgE αντιδρά με συγκεκριμένους υποδοχείς που υπάρχουν στις μεμβράνες των μαστοκυττάρων και των βασεόφιλων.

Η επακόλουθη έκθεση του ασθενούς στο αντιγόνο έχει ως αποτέλεσμα την αλληλεπίδραση με τουλάχιστον δύο μόρια IgE και μια σειρά από ενζυματικές και δομικές τροποποιήσεις που οδηγούν στην απελευθέρωση μεσολαβητών.

Ο δεύτερος μηχανισμός περιλαμβάνει την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος από εξωγενείς ουσίες (φάρμακα, σκιαγραφικά) ή από ενδογενείς ουσίες (τρυπτάση) με τη σύνθεση αναφυλοτοξινών που μπορούν να προκαλέσουν άμεσα την αποκοκκίωση των τελεστικών κυττάρων με κλινική εικόνα πολύ σοβαρού αναφυλακτικού σοκ. : οι αναφυλοτοξίνες στην πραγματικότητα απελευθερώνουν τεράστιες ποσότητες ισταμίνης.

Τέλος, υπάρχει ένας τρίτος μηχανισμός που είναι ανεξάρτητος τόσο από την IgE όσο και από το συμπλήρωμα, σύμφωνα με τον οποίο ουσίες όπως σκιαγραφικά, υπερωσμωτικά διαλύματα (μαννιτόλη, υπερτονικά γλυκοσώματα) και γενικά αναισθητικά είναι οι ίδιες άμεσα ικανές να προκαλέσουν την απελευθέρωση των εν λόγω μεσολαβητών.

Το κεντρικό στοιχείο από παθογενετικής άποψης είναι η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων.

Πρόκειται για μια πολύ ετερογενή οικογένεια κυττάρων που περιέχουν πολυάριθμα μόρια όπως η ισταμίνη.

Αλλεργικές αντιδράσεις, ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης στην αναισθησία;

Οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας ποικίλλουν σε συχνότητα μεταξύ 1/10,000 και 1/13,000 σε διαφορετικές χώρες και σε διαφορετικές σειρές περιπτώσεων. στο 3-9% των περιπτώσεων είναι θανατηφόρα.

Κυρίως επηρεάζονται ενήλικες μεταξύ 30 και 50 ετών, κυρίως γυναίκες (αναλογία γυναικών/ανδρών = 3-4:1).

Η συχνότητα με την οποία διαφορετικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία οδηγούν σε αλλεργικές αντιδράσεις ποικίλλει σε διαφορετικές περιπτώσεις.

Τα μυοχαλαρωτικά είναι υπεύθυνα για περισσότερες από τις μισές αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (έως 70%) ακολουθούμενες από υπνωτικά, κολλοειδή υποκατάστατα πλάσματος, βενζοδιαζεπίνες και οπιούχα.

Το λατέξ, το οποίο εμπλέκεται σε περισσότερο από το 10% των περιπτώσεων, παίζει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό αυτών των αντιδράσεων.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις στο curare είναι κυρίως σοβαρές, επηρεάζουν κυρίως το γυναικείο φύλο και είναι αποτέλεσμα τόσο της μη ειδικής απελευθέρωσης μεσολαβητών όσο και του μηχανισμού υπερευαισθησίας που προκαλείται από ιόντα τεταρτοταγούς αμμωνίου, αντιγονικούς καθοριστικούς παράγοντες που μοιράζονται όλα τα μέλη αυτής της κατηγορίας φαρμάκων.

Η συχνότητα και η σοβαρότητα της αναφυλαξίας σε κουράρωση μπορεί να εξηγηθεί από τα δομικά χαρακτηριστικά του μορίου και την ευκολία επαφής με ιόντα τεταρτοταγούς αμμωνίου στο περιβάλλον (λανθάνουσα επίκτητη ευαισθητοποίηση).

Ουσίες που περιέχουν ιόντα τεταρτοταγούς αμμωνίου υπάρχουν στην πραγματικότητα σε οφθαλμικές σταγόνες, αντισηπτικά, απορρυπαντικά πλυντηρίων ρούχων, συντηρητικά τροφίμων και καλλυντικά.

Εξ ου και η πιθανότητα αντίδρασης ακόμη και στην πρώτη αναισθησία.

Ορισμένες επαγγελματικές ομάδες (κομμωτές, ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό, χημικοί, φωτογράφοι) διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο ευαισθητοποίησης.

Έχει τεκμηριωθεί ότι το 80% των ευαισθητοποιημένων σε μυοχαλαρωτικά έχουν ειδική IgE για αυτά τα φάρμακα ακόμη και 14 χρόνια μετά από ένα σοκ.

Παράγοντες που ευνοούν τις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις υπό γενική αναισθησία περιλαμβάνουν

ηλικία μεταξύ 30 και 50 ετών
επικράτηση του γυναικείου φύλου·
Άλλες δυσανεξίες ή αλλεργίες σε φάρμακα και τρόφιμα: σε κουραριικό σοκ, η αλλεργία στην πενικιλίνη που διαπιστώθηκε και επιβεβαιώθηκε με ενδοδερμική εξέταση ή τη δοκιμή αποκοκκίωσης ανθρώπινων βασεόφιλων είναι συχνή.
άτομα με δυσανεξία στα ΜΣΑΦ μπορεί να παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αναφυλακτοειδών αντιδράσεων μετά τη λήψη φαρμάκων ικανών να προκαλέσουν απελευθέρωση ισταμίνης.
μια τροφική αλλεργία (μπανάνα, ακτινίδιο, αβοκάντο, κάστανο) μπορεί να σχετίζεται με αλλεργία στο λάτεξ
Το άγχος πριν από την αναισθησία έχει αναφερθεί ως παράγοντας κινδύνου.
ατοπία: αυτός είναι ένας παράγοντας για τον οποίο δεν υπάρχει ακόμη ομόφωνη συμφωνία. Η ατοπία κρίνεται από πολλούς ως ευνοϊκό έδαφος για τη μη ειδική απελευθέρωση ισταμίνης, αλλά ορισμένοι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το ατοπικό έδαφος δεν είναι καλός προγνωστικός δείκτης αληθινής αναφυλαξίας και ότι η ιατροδικαστική βαρύτητα που δίνεται σε αυτόν τον παράγοντα είναι αδικαιολόγητη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στα τοπικά αναισθητικά έχουν συχνότητα 6%, αλλά μόνο το 1% από αυτές συντηρούνται από τον μηχανισμό υπερευαισθησίας.

Πώς εκδηλώνονται κλινικά οι αλλεργικές αντιδράσεις στην αναισθησία;

Σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά με ορισμένα αρκετά χαρακτηριστικά κλινικά σημεία, τα οποία είναι

γαριδοκόκκινο ερύθημα, το οποίο επηρεάζει πρώτα το άνω μέρος του θώρακα και το πρόσωπο και στη συνέχεια γενικεύεται. Μερικές φορές το ερύθημα είναι αντιληπτό μόνο στο σημείο της ένεσης ή κατά μήκος της πορείας της φλέβας που χρησιμοποιήθηκε για την ένεση.
οίδημα που επηρεάζει τον λάρυγγα, προκαλώντας δυσφωνία και αναπνευστικές δυσκολίες στον ξύπνιο ασθενή, και τον φάρυγγα, που προκαλεί δυσφαγία. Εκτός από την κλασική εντόπιση του προσώπου, μπορεί να επηρεάσει τη γλώσσα, τους αεραγωγούς, τα χέρια ή μπορεί να γενικευτεί. Μερικές φορές μπορεί να εκτιμηθεί μόνο κατά το ξύπνημα, στο επίπεδο των βλεφάρων ή των χειλιών.
υπόταση με ταχυκαρδία σε σημείο σοκ. Εμφανίζονται διαταραχές του ρυθμού και η καρδιακή ανακοπή δεν αποτελεί εξαιρετικό φαινόμενο. Η ταχυκαρδία μπορεί να θεωρηθεί παθογνωμονική του αναφυλακτικού σοκ.
βίαιος πονοκέφαλος, απώλεια συνείδησης, σπασμωδικές κρίσεις.
σοβαρός βρογχόσπασμος μέχρι σημείου πνευμονικού οιδήματος. Εάν έχει ήδη προκληθεί αναισθησία, υπάρχει αδυναμία αερισμού του ασθενούς με μάσκα ή ακόμη και μετά από διασωλήνωση.
σιαλόρροια, ναυτία, εμετός, έντονη διάρροια και κοιλιακό άλγος. Όλα αυτά τα σημάδια είναι στην πραγματικότητα ελάχιστα ορατά στην αναισθησιολογία: μερικές φορές η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί μόνο κατά το ξύπνημα.

Πώς μπορεί να γίνει εργαστηριακή διάγνωση;

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διαγνωστικής υποψίας.

Δεδομένου ότι η ισταμίνη έχει χρόνο ημιζωής στο αίμα μόνο μερικών λεπτών, άλλες ουσίες που πρέπει να αναζητήσετε είναι

τρυπτάση, μια πρωτεάση που περιέχεται στα μαστοκύτταρα. Η συγκέντρωσή του στο αίμα αυξάνεται από 30 λεπτά σε 4 ώρες μετά την αναφυλακτική αντίδραση, αλλά μπορεί επίσης να υπάρχει έως και 12 ώρες μετά το αλλεργικό συμβάν.
δοκιμασία C3 και C4.
δοκιμασία μεθυλ-ισταμίνης ούρων (προϊόν διάσπασης της ισταμίνης).

Πώς αντιμετωπίζονται οι αλλεργικές αντιδράσεις στην αναισθησία;

Διακόψτε τη χορήγηση του ύποπτου φαρμάκου
Χορηγήστε 100% οξυγόνο
Εγχύστε κρυσταλλοειδή διαλύματα μέχρι 2 – 3 λίτρα
Χορήγηση αδρεναλίνης
Χορηγήστε αντιισταμινικά φάρμακα
Υδροκορτιζόνη
Βήτα 2 διεγερτικά
Θεοφυλλίνη εάν εμφανιστεί ανθεκτικός βρογχόσπασμος
Ινοτρόπες σε περίπτωση σοκ

Τι να κάνετε σε ασθενείς που είχαν αλλεργική αντίδραση;

Υπάρχουν ακόμη ανεπίλυτα ζητήματα όπως ο εντοπισμός αυτών που κινδυνεύουν, ο εντοπισμός των φαρμάκων που εμπλέκονται και τα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν με σχετική ηρεμία, το είδος της αναισθησίας που θα προταθεί.

Πρέπει πάντα να αποφεύγεται η λεγόμενη διαδικασία δοκιμαστικής αλοιφής, η οποία όχι μόνο δίνει ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά, αλλά εκθέτει τον ασθενή σε υψηλούς κινδύνους.

Η Ιταλική Εταιρεία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας έχει αναπτύξει ένα πρωτόκολλο, το οποίο είναι μια καλή λειτουργική και επιστημονική αναφορά που πρέπει να ακολουθηθεί.

Είναι απαραίτητο να συλλέγονται αναμνηστικές πληροφορίες, οι οποίες θα πρέπει να αφορούν

προηγούμενες αλλεργικές αντιδράσεις
εγκρίθηκε πρωτόκολλο αναισθησίας·
ταυτόχρονη χρήση άλλων ουσιών·
χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων?
λεπτομερής περιγραφή των συμπτωμάτων.
θεραπεία που ασκείται.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις, που πρέπει να πραγματοποιούνται όταν είναι πραγματικά απαραίτητο, μπορούν να πραγματοποιηθούν in vitro και in vivo.

ΔΟΚΙΜΕΣ IN VITRO

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Προς το παρόν, παρουσιάζουν ορισμένα προβλήματα για αξιόπιστη διάγνωση.

Για τα τοπικά αναισθητικά δεν υπάρχει διαθέσιμο εργαστηριακό κιτ για την ανίχνευση της ειδικής IgE στον ορό

αυτές τις ουσίες.

Αντίθετα, η ανίχνευση ειδικής IgE έναντι ιόντων τεταρτοταγούς αμμωνίου μυοχαλαρωτικών είναι επί του παρόντος δυνατή.

Ο προσδιορισμός της τρυπτάσης ορού και της μεθυλισταμίνης των ούρων είναι πολύτιμο βοήθημα στη διάκριση μεταξύ μιας αντίδρασης αποκοκκίωσης μαστοκυττάρων και άλλων παθογενετικών μηχανισμών, αλλά προφανώς δεν προσφέρει καμία δυνατότητα ταυτοποίησης του μορίου που ευθύνεται για το ανεπιθύμητο συμβάν.

ΖΩΝΤΑΝΑ ΤΕΣΤ

Περιλαμβάνουν μια δερματική δοκιμή σε βαθμωτές αραιώσεις που μπορεί να ακολουθείται από μια δοκιμή ανοχής που χαρακτηρίζεται από τη χορήγηση αυξανόμενων ποσοτήτων του φαρμάκου.

Υπάρχει εδώ και πολύ καιρό συζήτηση σχετικά με την προγνωστική αξία του προεγχειρητικού ελέγχου με τη χρήση δερματικών τεστ για τον εντοπισμό ατόμων που κινδυνεύουν από αναφυλακτική αντίδραση, ιδιαίτερα όσον αφορά τα μυοχαλαρωτικά και το λάτεξ.

Τα πιο πρόσφατα δεδομένα φαίνεται να υποδηλώνουν ότι ο συστηματικός έλεγχος για μυοχαλαρωτικά και λατέξ δεν ενδείκνυται, αλλά ότι είναι σημαντικός για το λάτεξ σε μια επιλεγμένη ομάδα ατόμων σε κίνδυνο (φορείς δισχιδούς ράχης, ιδιαίτερα εκτεθειμένο υγειονομικό προσωπικό).

Η έλλειψη αξιόπιστων μεθόδων πρόβλεψης, ωστόσο, υποδηλώνει σε περιπτώσεις «κίνδυνου» την εφαρμογή προφυλακτικών μέτρων όπως η επιλογή κατάλληλου πρωτοκόλλου αναισθησίας και η προκαταρκτική θεραπεία.

Αλλεργική αντίδραση στην αναισθησία, μπορούν να ληφθούν προφυλακτικά μέτρα;

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το είδος της προφύλαξης που πρέπει να λαμβάνεται στην περίπτωση ασθενών που «κινδυνεύουν» να αναπτύξουν αλλεργική αντίδραση κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Πολλά προγράμματα έχουν προταθεί, συμπεριλαμβανομένου αυτού παρακάτω: