Σύνδρομο αναρρόφησης: πρόληψη και επείγουσα παρέμβαση
Το σύνδρομο αναρρόφησης στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μια ξαφνική είσοδος όξινου γαστρικού περιεχομένου στην αναπνευστική οδό (αναρρόφηση), που προκαλεί έγκαυμα των αεραγωγών και συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη μιας κρίσιμης κατάστασης στον ασθενή
Αυτή η απειλητική για τη ζωή επιπλοκή περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον SL Mendelssohn το 1946 ως επείγουσα κατάσταση λόγω μαζικής αναρρόφησης γαστρικού περιεχομένου σε γυναίκες που γεννούσαν υπό γενική αναισθησία.
Αν και έχουν περάσει περισσότερες από 7 δεκαετίες από τότε, πολλά ερωτήματα σχετικά με την πρόληψη, την επείγουσα διάγνωση και τη θεραπεία του συνδρόμου παραμένουν άλυτα, όπως αποδεικνύεται από το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας ≥40-50% [4].
Σύνδρομο αναρρόφησης: αιτιολογία και παθογένεια
Η ανάπτυξη του συνδρόμου βασίζεται στην αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου, η οποία οδηγεί σε χημικό έγκαυμα των αεραγωγών και των κυψελίδων μετά από έκθεση σε υδροχλωρικό οξύ με ιδιότητες ισχυρού οξέος, καθώς και απόφραξη των αεραγωγών από εμετός.
Μια αποφρακτική μορφή (ασφυξία) οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας αναπτύσσεται με πιθανότητα θανατηφόρου αποτελέσματος μέσα σε λίγα λεπτά, λιγότερο συχνά - ώρες και ημέρες.
Πιστεύεται ότι 20-30 ml γαστρικού υγρού, που έχει χαμηλό pH, είναι αρκετά για την ανάπτυξη του συνδρόμου Mendelssohn για να εισέλθει στην αναπνευστική οδό.
Ένα χημικό έγκαυμα της βλεννογόνου μεμβράνης της αναπνευστικής οδού συνοδεύεται από βλάβη στο επιθήλιο της τραχείας, στους βρόγχους, στα βρογχιόλια, στα τοιχώματα των κυψελίδων και στο ενδοθήλιο των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων.
Ο βαθμός της επιβλαβούς επίδρασης εξαρτάται άμεσα από την οξύτητα και την ποσότητα του γαστρικού υγρού που αναρροφάται.
Ως αποτέλεσμα όξινου εγκαύματος, εμφανίζεται εξαγγείωση του τμήματος πλάσματος του αίματος στο πνευμονικό διάμεσο, καθώς και στην κοιλότητα των κυψελίδων, που οδηγεί σε πνευμονικό οίδημα και ανάπτυξη οξείας αναπνευστική δυσχέρεια σύνδρομο.
Το αυξημένο οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης των βρόγχων και των βρογχιολίων οδηγεί γρήγορα σε βρογχοπνευμονική απόφραξη, που εκδηλώνεται με διάχυτο βρογχιολοσπασμό και υπερπλήρωση των κυψελίδων με υγρό.
Καταστροφικές αλλαγές στους πνεύμονες, που εκδηλώνονται με βλάβη στο επιθηλιακό και ενδοθηλιακό στρώμα και οίδημα, μπορεί να συμβούν υπό την επίδραση του γαστρικού υγρού σε pH 2.5-5.0, καθώς και όταν η χολή, τα γαστρικά ένζυμα και άλλα επιθετικά συστατικά εισέρχονται στην αναπνευστική οδό [1. ].
Με μαζική αναρρόφηση γαστρικού ή οισοφαγικού περιεχομένου, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει γρήγορα ασφυξία, όπου ο μηχανικός παράγοντας είναι υψίστης σημασίας. ταυτόχρονα υπάρχει απόφραξη της τραχείας, των βρόγχων και των βρογχιολίων.
Εκτός από την απόφραξη, αυτές οι πνευμονικές μακροδομές εκτίθενται σε χημικές επιθέσεις, οι οποίες επιδεινώνουν τη σοβαρότητα της βλάβης στις δομές του πνευμονικού ιστού.
Η αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου ή η παλινδρόμηση του περιεχομένου του οισοφάγου είναι δυνατή σε παραβίαση της συνείδησης (νάρκωση, μέθη, καταστολή, κώμα, οριζόντια θέση του ασθενούς).
Σε όλους τους ασθενείς πριν από την επείγουσα χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια του τοκετού, θεωρείται η παρουσία περιεχομένου στο στομάχι, όταν διαταράσσεται η εκκένωση του από το στομάχι στο έντερο.
Σε ασθενείς με καρδιοσπασμό και καρδιοστένωση, όπου συνήθως ενδείκνυται η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση υπό αναισθησία, υπάρχει σχεδόν πάντα υγρό στον οισοφάγο.
Η αναρρόφηση διευκολύνεται από αυξημένη ενδοκοιλιακή και ενδογαστρική πίεση, π.χ. με αυξημένο όγκο της κοιλιάς λόγω οξείας διαστολής του στομάχου, διάφορα είδη οξείας εντερικής απόφραξης, οξεία παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα κ.λπ.
Η παλινδρόμηση και η εισρόφηση συχνά προδιατίθενται από μη αντιρροπούμενη πυλωρική στένωση ελκώδους και καρκινικής αιτιολογίας, καθώς και από ατονία του καρδιακού σφιγκτήρα σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Εάν δεν πραγματοποιηθεί έγκαιρη αποσυμπίεση του στομάχου και του οισοφάγου, εμφανίζεται μαζική αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου κατά την αναισθησία, πιο συχνά κατά τη διασωλήνωση, η οποία συχνά συνοδεύεται από καρδιακή ανακοπή.
Κλινικά και διαγνωστικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου αναρρόφησης
Το σύνδρομο αναρρόφησης χαρακτηρίζεται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που προκαλείται από λαρυγγόσπασμο ή βρογχόσπασμο, μια ασθματική κατάσταση.
Αυτά τα παράπονα εμφανίζονται συνήθως μετά από αναρρόφηση ή μετά από 1-6 ώρες, σπανιότερα – 12 ώρες, και εκδηλώνονται ως αυξημένο άγχος του ασθενούς, δύσπνοια εκπνοής, ταχυκαρδία και κυάνωση.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύνδρομο αναρρόφησης συνοδεύεται από πτώση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και άλλες διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, μέχρι και καρδιακή ανακοπή.
Υπάρχει επίμονη κυάνωση, η οποία δεν καθαρίζεται ακόμη και όταν παρέχεται οξυγόνο σε συγκέντρωση 100%.
Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ακούγεται συριγμός και στα κάτω τμήματα – τριξίματα.
Με την εξέλιξη της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, το Pa02 μειώνεται στα 35-45 mm Hg. Άρθ., η πνευμονική αγγειακή αντίσταση αυξάνεται.
Με την περαιτέρω εξέλιξη του συνδρόμου της αναρρόφησης, οι κλινικές εκδηλώσεις του από τους πνεύμονες αντιστοιχούν στην κλινική του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας.
Μια εξέταση με ακτίνες Χ σε ασθενείς με σύνδρομο αναρρόφησης μπορεί να αποκαλύψει τον λεγόμενο «πληγμένο πνεύμονα»: περιοχές μειωμένης αερατικότητας, διάχυτο σκουρόχρωμο πνευμονικό ιστό.
Με αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου που έχει μέτρια όξινη ή ουδέτερη αντίδραση, το σύνδρομο μπορεί να προχωρήσει σχετικά ευνοϊκά.
Με μια μικρή ποσότητα αναρρόφησης, συχνά περιορίζεται σε βλάβη στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, που εκδηλώνεται ως κλινική εικόνα πνευμονίας του δεξιού κάτω λοβού.
Ασθενής με σύνδρομο αναρρόφησης: επείγουσα θεραπεία
Καθώς αναπτύσσεται το σύνδρομο αναρρόφησης, είναι απαραίτητο να χαμηλώσετε γρήγορα την κεφαλή του κρεβατιού ή του χειρουργικού τραπεζιού για να στραγγίξετε το γαστρικό περιεχόμενο από τον στοματοφάρυγγα και στη συνέχεια να καθαρίσετε την κοιλότητα του με ηλεκτρική αναρρόφηση ή ένα επίθεμα στερεωμένο με λαβίδα.
Επείγει η διασωλήνωση της τραχείας μετά από προκαταρκτική εξέταση της γλωττίδας με λαρυγγοσκόπιο.
Η ανύψωση του κεφαλιού και του κορμού σε αυτό το σημείο μπορεί να αποτρέψει την πιθανότητα εκ νέου εισπνοής.
Μετά την εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία, η περιχειρίδα του πρέπει να φουσκωθεί, γεγονός που βοηθά στην αποτροπή της επανεισόδου του γαστρικού περιεχομένου στην αναπνευστική οδό.
Ακόμη και μέσα στα πρώτα λεπτά της αναρρόφησης, ο ασθενής χρειάζεται καρδιαγγειακή αναζωογόνηση.
Μετά τη διασωλήνωση, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί γρήγορα η αναρρόφηση από τον αεραγωγό χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα που εισάγεται μέσω ενός ενδοτραχειακού σωλήνα και συνδέεται με έναν ηλεκτρικό αναρροφητή.
Πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για πλήρη απομάκρυνση της αναρρόφησης από την τραχεία και τους βρόγχους.
Η επείγουσα αναρρόφηση της αναρρόφησης από την τραχεία και τους βρόγχους, εκτός από τον βήχα από τους ασθενείς, είναι πολύ πιο αποτελεσματική στην αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών από τη βρογχοσκόπηση που γίνεται 30-60 λεπτά μετά την αναρρόφηση.
Μετά τα επείγοντα θεραπευτικά μέτρα, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η βρογχική πλύση, για την οποία χρησιμοποιείται μικρή ποσότητα διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0.9% (10-15 ml) με την προσθήκη διττανθρακικού νατρίου (1 φιαλίδιο – 44 mmol). Η συνολική ποσότητα του διαλύματος ρυθμίζεται στα 30-50 ml.
Κατά την αρχική περίοδο της βρογχοπνευμονικής αναρρόφησης χρησιμοποιείται συνήθως καθαρό οξυγόνο.
Ελλείψει αποτελεσματικής αυτόματης αναπνοής, πραγματοποιείται τεχνητός πνευμονικός αερισμός, διατηρώντας τον κορεσμό του αρτηριακού οξυγόνου στο 90-95%.
Για την εξάλειψη του σοκ και του βρογχόσπασμου, η υδροκορτιζόνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 150-200 mg ή δεξαμεθαζόνη σε δόση 4-8 mg, 10 ml διαλύματος αμινοφυλλίνης 2.4%.
Παρουσιάζεται επίσης εισαγωγή αντιισταμινικών (30 mg διφαινυδραμίνης ή 20-40 mg suprastin), με χαμηλή αρτηριακή πίεση – εισαγωγή ντοπαμίνης σε δόση 10-15 mcg / kg – min.
Είναι απαραίτητο να γίνουν εγχύσεις ισοτονικών ηλεκτρολυτών και κολλοειδών διαλυμάτων, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (200-400 ml), διαλύματος γλυκόζης 20% (10-20 ml) και ηπαρίνης σε δόση 5000-10,000 IU [4].
Όταν η κατάσταση του ασθενούς έχει σταθεροποιηθεί, συνιστάται βρογχοσκόπηση απολύμανσης με χρήση ινοσκοπίου που εισάγεται μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα.
Η βρογχοσκόπηση πρέπει να ολοκληρωθεί με πλύσιμο των βρόγχων με διάλυμα γλυκοκορτικοειδούς (υδροκορτιζόνη, δεξαμεθαζόνη) και εισαγωγή αντιβιοτικών (γενταμυκίνη κ.λπ.).
Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί ένας παλμός βήχα, στον οποίο η κένωση των βρόγχων είναι πιο αποτελεσματική.
Φροντίστε να κάνετε δονητικό μασάζ στο στήθος, παρακολουθώντας τη δραστηριότητα του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος.
Μετά την αποκατάσταση της επαρκής αυθόρμητης αναπνοής, πραγματοποιείται διασωλήνωση.
Σύνδρομο αναρρόφησης: πρόληψη
Πριν από μια επείγουσα επέμβαση, μια νοσοκόμα και ένας γιατρός αδειάζουν το στομάχι του ασθενούς με ένα σωλήνα.
Δεν πρέπει να δίνεται στους ασθενείς νερό ή τροφή πριν από οποιαδήποτε επέμβαση, ειδικά όταν απαιτείται αναισθησία.
Βεβαιωθείτε ότι κάνετε προφαρμακευτική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει την εισαγωγή ατροπίνης σε δόση 0.1 mg ανά 10 kg σωματικού βάρους.
Κατά την εκτέλεση της διασωλήνωσης, πρέπει να τηρούνται τα ακόλουθα μέτρα: δώστε την κεφαλή σε ανυψωμένη θέση πιέζοντας τον κρικοειδές χόνδρο, ο οποίος εξασφαλίζει συμπίεση του οισοφάγου μεταξύ της τραχείας και της σπονδυλικής στήλης (ελιγμός Sellick).
Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται αμέσως μετά την προ-οξυγόνωση με 100% οξυγόνο πριν από την εισαγωγή των μυοχαλαρωτικών και τελειώνει μετά τη διασωλήνωση της τραχείας και το φούσκωμα της περιχειρίδας.
Εάν υπάρχει ροή γαστρικού περιεχομένου στον φάρυγγα κατά τη στιγμή της διασωλήνωσης, ένας ενδοτραχειακός σωλήνας πρέπει να εισαχθεί στον οισοφάγο και να φουσκώσει η περιχειρίδα [4].
Μετά την απολύμανση του στοματοφάρυγγα θα πρέπει να γίνει διασωλήνωση τραχείας με εφεδρικό ενδοτραχειακό σωλήνα.
Στη συνέχεια, ένας καθετήρας πρέπει να εισαχθεί στο στομάχι.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η αναρρόφηση μικρής ποσότητας γαστρικού περιεχομένου μπορεί να μην ανιχνευθεί, επομένως οι πνεύμονες στεγνώνουν πλήρως κατά τη διάρκεια και μετά την αναισθησία.
Μετά την αποσωλήνωση, ο στοματοφάρυγγας εξετάζεται με λαρυγγοσκόπιο και, εάν χρειάζεται, γίνεται καθαρισμός.
Η αποσωλήνωση εκτελείται μόνο όταν ο μυϊκός τόνος και η συνείδηση αποκατασταθούν.
Δυστυχώς, σε όλα τα εγχειρίδια αναισθησιολογίας και ανάνηψης, η διασωλήνωση τραχείας έχει τον κύριο ρόλο στο σύνδρομο αναρρόφησης.
Ωστόσο, η κλινική πρακτική δείχνει ότι σε αυτή την κρίσιμη κατάσταση δεν είναι δυνατή η διενέργεια διασωλήνωσης της τραχείας σε ορισμένες περιπτώσεις για διάφορους λόγους.
Επομένως, αυτή η μέθοδος δεν μπορεί να θεωρηθεί μέθοδος «έσχατης ανάγκης».
Επιπλέον, το σύνδρομο αναρρόφησης μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα που δεν χρειάζονται αναισθησία (κατάσταση μέθης, διαρροή του περιεχομένου του οισοφάγου στον στοματοφάρυγγα κατά τη διάρκεια καρδιοσπασμού, οξεία διαστολή του στομάχου κ.λπ.).
Τέτοιοι ασθενείς χωρίς διασωλήνωση τραχείας ή ανεπιτυχή διασωλήνωση πρέπει να υποβληθούν σε κρικοθυρεοειδοτομή (κωνικοτομή).
Τα παραπάνω μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι:
- Το σύνδρομο αναρρόφησης είναι μια σοβαρή και απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί ταχεία διασωλήνωση της τραχείας. Εάν η διασωλήνωση δεν είναι επιτυχής, υποβάλλεται στον ασθενή επείγουσα τραχειοστομία και, εάν αυτό είναι αδύνατο, ενδείκνυται κρικοθυρεοειδοτομή. Η θνησιμότητα στο σύνδρομο εισρόφησης φτάνει το ≥40-50%.
- Η αυθόρμητη αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου απαντάται συχνά σε οξείες χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων (περιτονίτιδα, οξεία εντερική απόφραξη κ.λπ.) Σε ασθενείς με υγρό στην κοιλότητα του στομάχου κατά τη διασωλήνωση, γαστρική ανίχνευση, μετά από διασωλήνωση. Αυτή η επιπλοκή είναι πιθανή με καρδιοσπασμό και καρδιοστένωση λόγω παλινδρόμησης περιεχομένου από τον διεσταλμένο ατονικό οισοφάγο, με ανεπάρκεια του καρδιακού σφιγκτήρα σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική γαστρεκτομή με σχηματισμό αναστόμωσης της διχετου-οισοφαγικής αναστόμωσης.
- Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα πριν από την επέμβαση. Η διασωλήνωση της τραχείας θα πρέπει να πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Sellick και το φούσκωμα της περιχειρίδας του ενδοτραχειακού σωλήνα.
Διαβάστε επίσης:
Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή
Ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε παιδιατρικούς ασθενείς: Συσκευές για τους Supraglottic Airways
Καταστολή και αναλγησία: Φάρμακα για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης
Διασωλήνωση υπό αναισθησία: Πώς λειτουργεί;