Θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 6 Νοεμβρίου 2022

Στην καταπολέμηση των καρδιαγγειακών παθήσεων, ο έλεγχος της υψηλής αρτηριακής πίεσης είναι αυτός που αποδίδει τα καλύτερα αποτελέσματα από άποψη κόστους-αποτελεσματικότητας

Πράγματι, μεγάλες φαρμακολογικές μελέτες παρέμβασης έχουν δείξει ότι μια μείωση μόλις 10% της αρτηριακής πίεσης οδήγησε σε μείωση 40% της θνησιμότητας από εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα και 16-20% μείωση της θνησιμότητας από στεφανιαία ατυχήματα.

Αυτό το αποτέλεσμα, που θεωρείται από πολλούς μέτριο, είναι, ωστόσο, καλό σε σύγκριση με τη μείωση της στεφανιαίας θνησιμότητας κατά 40% που επιτυγχάνεται με τις στατίνες, αλλά με υπερδιπλάσια μείωση της χοληστερολαιμίας.

Η φαρμακολογική έρευνα έχει θέσει στη διάθεση του ιατρού μεγάλο αριθμό φαρμάκων με τις βασικές απαιτήσεις για ικανοποιητική χρήση στη θεραπεία της υπέρτασης.

Χαρακτηρίζονται από διάφορες ιδιότητες: μηχανισμός δράσης, παρενέργειες, βοηθητικές ιδιότητες….

Τα τελευταία, ειδικότερα, είναι εκείνα τα φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά που είναι ειδικά για ορισμένες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων και όχι για άλλες, και τα οποία, ανεξάρτητα από τη δράση τους στην αρτηριακή πίεση, τα καθιστούν ιδιαίτερα χρήσιμα στη θεραπεία της υπέρτασης που σχετίζεται με άλλες ασθένειες ή με βλάβες οργάνων δευτεροπαθώς λόγω υπέρτασης.

αντιαρρυθμική δραστηριότητα
αντιστηθαγχική δραστηριότητα
υποχώρηση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας
παλινδρόμηση ή επιβράδυνση του φυσικού ιστορικού της αθηροσκλήρωσης
υπολιπιδαιμική δραστηριότητα
αντιαιμορραγική δράση
πρόληψη της νεφροπάθειας
αποτελεσματικότητα στον προστατισμό

Τα κύρια καθήκοντα του ιατρού σε σχέση με τον υπερτασικό ασθενή είναι να τεκμηριώσει την ύπαρξη υπέρτασης και να καθορίσει τη σοβαρότητά της, να αναζητήσει σχετική βλάβη οργάνων και να εντοπίσει σχετικές παθολογίες που απαιτούν θεραπευτικά μέτρα που μπορεί να επηρεάσουν τα αντιυπερτασικά φάρμακα ή να εξαρτήσουν την επιλογή του αντιυπερτασικού.

Με εξαίρεση τα χημειοθεραπευτικά, τα αντιυπερτασικά είναι στις μέρες μας ίσως η πλουσιότερη κατηγορία φαρμάκων που διαθέτει ο γιατρός

Αυτό είναι ένα αναμφισβήτητο πλεονέκτημα έναντι της περιορισμένης διαθεσιμότητας στο παρελθόν, ακόμη και στο πρόσφατο παρελθόν, αλλά μπορεί να οδηγήσει στον κίνδυνο πλήρους αποπροσανατολισμού όταν κάνετε μια επιλογή.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι σκόπιμο να προστεθούν μερικές προτάσεις σχετικά με τα κριτήρια που πρέπει να ακολουθούνται προκειμένου να δημιουργηθεί μια ορθολογική και κατάλληλη θεραπεία για να επαναφέρετε τις τιμές της αρτηριακής πίεσης στο φυσιολογικό ή όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φυσιολογικό.

Το πρώτο κριτήριο πρέπει να βασίζεται στον βαθμό της υπέρτασης, είτε ήπιας, μέτριας είτε σοβαρής, που αν και έχει καθαρά ενδεικτική αξία, είναι πολύ χρήσιμος από κλινικοθεραπευτική άποψη.

Στον ασθενή με ήπια υπέρταση, ενδείκνυται πράγματι μια αρκετά παρατεταμένη περίοδος ελεγχόμενης κλινικής παρατήρησης, έως 4-5 μήνες πριν από την έναρξη της θεραπείας, καθώς η αρτηριακή πίεση μπορεί να επανέλθει σε φυσιολογικές τιμές αυθόρμητα ή με απλά υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

Επιπλέον, στην ήπια υπέρταση συνιστάται η έναρξη με «ελαφριά» φαρμακευτική θεραπεία, ως μονοθεραπεία, καθώς ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι συχνά εύκολος και ο κίνδυνος επιπλοκών προβάλλεται στο μέλλον και σε κάθε περίπτωση είναι χαμηλός.

Στην περίπτωση της μέτριας ή σοβαρής υπέρτασης, από την άλλη, δεν υπάρχει πλέον καμία αμφιβολία ως προς την καταλληλότητα της άμεσης φαρμακολογικής θεραπείας.

Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής θα ξεκινήσει θεραπεία, η οποία πρέπει να γίνεται σταδιακά και συνεχώς.

Αυτό πραγματοποιείται πιο συχνά σε βήματα («step up»): ξεκινώντας με ένα φάρμακο, για να συσχετιστεί, σε περίπτωση μη ικανοποιητικής θεραπευτικής ανταπόκρισης, με ένα δεύτερο φάρμακο και μετά ένα τρίτο και ούτω καθεξής μέχρι να ελεγχθεί η υπέρταση.

Μερικές φορές, αν κάποιος δεν μπορεί να προβλέψει το πιο αποτελεσματικό και καλύτερα ανεκτό φάρμακο, μπορεί ήδη να ξεκινήσει με έναν συνδυασμό δύο αντιυπερτασικών, να προσπαθήσει να διακόψει ένα από αυτά μετά την ομαλοποίηση των τιμών τάσης, να εντοπίσει αυτόν που ευθύνεται για την καλή ανταπόκριση (' παραιτηθεί'). Τέλος, μπορεί κανείς να δοκιμάσει έναν τύπο αντιυπερτασικού, που θα τροποποιηθεί, σε περίπτωση μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης, από έναν άλλο με διαφορετικά φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά («πλάγιο βήμα»).

Ο πρώτος τρόπος διεξαγωγής θεραπείας («step up») είναι αυτός που είχε συστήσει πριν από πολλά χρόνια η Αμερικανική Μικτή Εθνική Επιτροπή και εξακολουθεί να ακολουθείται ευρέως.

Το δεύτερο («βήμα προς τα κάτω») χρησιμοποιείται όταν είναι απαραίτητο να επιτευχθεί καλός έλεγχος της πίεσης γρήγορα, αλλά στη συνέχεια θέλετε να ελαφρύνετε το πρόγραμμα θεραπείας.

Το τρίτο («πλάγιο βήμα») απαιτεί μακρά περίοδο παρατήρησης και πρέπει να ακολουθείται μόνο όταν δεν υπάρχει βιασύνη για την ομαλοποίηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης, καθώς για πολλά αντιυπερτασικά η μέγιστη θεραπευτική ανταπόκριση εμφανίζεται μόνο λίγες εβδομάδες αργότερα.

Ένα άλλο χρήσιμο κριτήριο για τους σκοπούς της θεραπευτικής προσέγγισης είναι αυτό που βασίζεται στην παρουσία ή απουσία βλάβης οργάνων, δηλαδή στις συνέπειες της υπέρτασης

Είναι σαφές ότι η θεραπεία της υπέρτασης που έχει ήδη οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα ή νεφρική ανεπάρκεια δημιουργεί πολύ πιο δύσκολα προβλήματα από την υπέρταση χωρίς εμφανείς επιπλοκές και απαιτεί σημαντική προσπάθεια από την πλευρά του γιατρού.

Ένα τρίτο κριτήριο είναι αυτό της πιθανής παρουσίας συνοδών παθολογιών στις οποίες ορισμένα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά ή των οποίων η θεραπεία μπορεί να αλληλεπιδράσει αρνητικά με αυτή της υπέρτασης.

Αυτή είναι η περίπτωση της υπέρτασης ημικρανίας στην οποία η χρήση μη καρδιοεκλεκτικών β-αναστολέων μπορεί να ελέγξει την υπέρταση και τον πονοκέφαλο, της υπέρτασης με υπερτροφία του προστάτη, στην οποία συνιστάται η χρήση ενός αναστολέα a1 για τον έλεγχο της πίεσης και της πολυκιουρίας.

Ευτυχώς, η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων υπέρτασης αντιπροσωπεύεται, όπως ήδη αναφέρθηκε, από την ήπια και μη επιπλεγμένη μορφή, επομένως το πρόβλημα του τρόπου ρύθμισης της θεραπείας δεν είναι τόσο κρίσιμο και βασικά ταυτίζεται με το πρόβλημα της επιλογής του φαρμάκου ή των φαρμάκων περισσότερο. κατάλληλος.

Η επιλογή του αντιυπερτασικού φαρμάκου είναι, στην πραγματικότητα, ακόμη και σήμερα ουσιαστικά εμπειρική.

Στην πραγματικότητα, δεν έχουμε κριτήρια που να μας επιτρέπουν να κάνουμε ορθολογικές θεραπευτικές επιλογές, με βάση δηλαδή τα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά της υπερτασικής κατάστασης.

Το πολύ, μπορούμε να βασιστούμε σε κάποια κλινικά δεδομένα, τα οποία έχουν κάποια σχέση με την παθοφυσιολογία, αλλά δεν είναι αυστηρά παθοφυσιολογικά.

Αρχική επιλογή αντιυπερτασικής θεραπείας ανάλογα με τις επιπλοκές της υπέρτασης

Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας: Αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων Ang II AT1, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, κεντρικά αντιαδρενεργικά
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: β-αναστολείς, αναστολείς ΜΕΑ
Στηθάγχη: β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου
Υπερτασική νεφροπάθεια και ήπια νεφρική ανεπάρκεια: αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, κεντρικά αντιαδρενεργικά, άλφα-αναστολείς, διουρητικά βρόχου
Προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια: αναστολείς διαύλων ασβεστίου, κεντρικά αντιαδρενεργικά, άλφα-αναστολείς, διουρητικά βρόχου
Καρδιακή ανεπάρκεια: αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς των υποδοχέων Ang II AT1, διουρητικά
Χωλότητα: αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αναστολείς άλφα1, αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς του υποδοχέα Ang II AT1
Το πρώτο από τα κριτήρια που πρέπει να καθοδηγούν τον γιατρό στην επιλογή των φαρμάκων που θα χρησιμοποιήσει αντιπροσωπεύεται από την καλή ανεκτικότητα.

Το τελευταίο είναι καλό ακόμη και με τις εξαιρέσεις των παρενεργειών που αναφέρονται παραπάνω για τις επιμέρους κατηγορίες

Ωστόσο, είναι συχνό ότι στην αρχή της θεραπείας ο ασθενής αισθάνεται αυτή την ελαφριά αίσθηση σωματικής, ψυχολογικής και σεξουαλικής εξασθένησης, η οποία τόσο συχνά συνοδεύει την ίδια την πτώση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που είναι συνηθισμένοι σε σχήματα υψηλής έντασης: είναι στην πραγματικότητα ένα παροδικό φαινόμενο. , αυτό δεν μπορεί να απαλλάξει τον γιατρό από την επιδίωξη του πρωταρχικού του στόχου που είναι να επαναφέρει την αρτηριακή πίεση σε φυσιολογικές τιμές ή όσο το δυνατόν πιο κοντά στον κανόνα.

Στην επιλογή του αντιυπερτασικού, άλλο κριτήριο είναι το φυσιοπαθολογικό-κλινικό:

Αρχική επιλογή αντιυπερτασικής θεραπείας σύμφωνα με τα κλινικοδημογραφικά χαρακτηριστικά του ασθενούς
Δυσλιπιδαιμία, πολυμεταβολικό σύνδρομο: αναστολείς άλφα1, αναστολείς ΜΕΑ
Υπερουριχαιμία: λοσαρτάνη
Υπερκινητικό σύνδρομο: β-αναστολείς
Εγκυμοσύνη: αλφαμεθυλντόπα, ατενολόλη
Διαβητικοί: αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς διαύλων ασβεστίου
Μαύρη φυλή: διουρητικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Η επιλογή γίνεται με βάση κάποια κλινικά χαρακτηριστικά του υπό εξέταση ασθενούς, χαρακτηριστικά που αντικατοπτρίζουν τη φυσιοπαθολογική του κατάσταση.

Απέναντι σε ένα νεαρό και ταχυκαρδικό υπερτασικό άτομο, το οποίο επομένως έχει σίγουρα υπερκινητική κυκλοφορία και πιθανώς υψηλή καρδιακή παροχή, η επιλογή προσανατολίζεται εύκολα στη χρήση ενός β-αναστολέα.

Από την άλλη πλευρά, όταν βρίσκεται αντιμέτωπος με έναν ασθενή με βραδυκαρδία και στον οποίο υπάρχει επικρατούσα αύξηση της διαστολικής πίεσης, ο γιατρός εξουσιοδοτείται να υποθέσει ότι η καρδιακή παροχή είναι φυσιολογική και η περιφερική αντίσταση αυξημένη, επομένως θα προσανατολίσει την επιλογή του προς ένα φάρμακο. με αγγειοδιασταλτική δράση. .

Τέλος, εάν η αύξηση της συστολικής πίεσης επικρατήσει και η διαφορική πίεση είναι υψηλή, είναι πολύ πιθανό, εκτός από την αύξηση της αρτηριακής αντίστασης, να υπάρχει και μικρότερη συμμόρφωση των μεγάλων ελαστικών αγγείων, επομένως είναι δυνατή η χρήση ενεργών ναρκωτικά και στα μικρά. αρτηριακά αγγεία παρά σε μεγάλα ελαστικά αγγεία, π.χ. ανταγωνιστές ασβεστίου ή αναστολείς ΜΕΑ.

Άλλα κριτήρια για τον προσανατολισμό στην επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων θα μπορούσαν να προέλθουν από εργαστηριακές εξετάσεις.

Η ανεύρεση υποκαλιαιμίας εκτός οποιασδήποτε προηγούμενης θεραπείας με διουρητικά θα οδηγήσει σε έλεγχο της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος.

Εάν αυτό είναι υψηλό (μετά τον αποκλεισμό της διορθώσιμης δευτεροπαθούς νεφρικής υπέρτασης), θα είναι λογικό να κατευθύνει την αρχική του προτίμηση προς αναστολείς του ενζύμου μετατροπής και αναστολείς του υποδοχέα AT1 του ANG II. αν είναι χαμηλή, θα είναι πιο λογικό να σκεφτούμε την υπερογκοαιμική υπέρταση και να προχωρήσουμε προς τα διουρητικά, συνδέοντας φυσικά τις σπειρονολακτόνες με τις θειαζίδες, λόγω υποκαλιαιμίας και πιθανού υπεραλδοστερονισμού, αν και λανθάνουσα.

Η ανίχνευση υπερουριχαιμίας ή υπεργλυκαιμίας θα καταστήσει επίσης προσεκτική τη χρήση διουρητικών, λαμβάνοντας υπόψη τις βιοχημικές παρενέργειες αυτής της ομάδας φαρμάκων.

Άλλα στοιχεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι αυτά που προκύπτουν από μια συνολική κλινική αξιολόγηση του ασθενούς, ιδίως όσον αφορά την παρουσία τυχόν σχετικών παθολογιών και, στην περίπτωση σοβαρής υπέρτασης, των επιπλοκών της ίδιας της υπέρτασης.

Είναι απαραίτητο μόνο να θυμάστε την προσοχή με την οποία πρέπει να χρησιμοποιούνται οι β-αναστολείς σε διαβητικούς ασθενείς, και οι αντενδείξεις που αποτελούν η παρουσία χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή άσθματος, αποκλεισμός του πνεύμονα, ανισορροπία της αριστερής κοιλίας.

Οι βήτα-αναστολείς αντενδείκνυνται επίσης σε όσους υπερτασικούς έχουν διαλείπουσα χωλότητα λόγω αθηροσκλήρωσης των αρτηριών των άκρων: σε τέτοιες περιπτώσεις, φάρμακα με αγγειοδιασταλτική δράση (αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές ασβεστίου, α1-αναστολείς) θα γίνουν προφανώς τα φάρμακα πρώτης επιλογής. .

Σε υπερτασικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο τύπου στηθάγχης, οι β-αναστολείς και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου θα είναι τα φάρμακα εκλογής, τουλάχιστον στην πρώτη περίπτωση. Σε περίπτωση προηγούμενης καρδιακής προσβολής, η χρήση β-αναστολέων και αναστολέων ΜΕΑ είναι επιβεβλημένη, εκτός αν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις, καθώς διάφορες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητά τους στην πρόληψη του επανεμφράγματος και του αιφνίδιου θανάτου.

Σε υπερτασικούς ασθενείς με εμφανή νεφρική ανεπάρκεια, η χρήση διουρητικών είναι ορθολογική, καθώς είναι ως επί το πλείστον υπερογκοιμικοί ασθενείς. Ωστόσο, η επιλογή του διουρητικού πρέπει να είναι συνετή, δεδομένου ότι σε ασθενείς με ιδιαίτερα χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης τα μόνα αποτελεσματικά και καλά ανεκτά διουρητικά είναι τα διουρητικά βρόχου, που χρησιμοποιούνται σε υψηλότερες δόσεις από το συνηθισμένο.

Η σειρά των περιπτώσεων θα μπορούσε να επιμηκυνθεί, αλλά αρκεί εδώ να αναφέρουμε μερικά παραδείγματα για να θυμόμαστε ότι σε κάθε υπερτασικό ασθενή, η κλινική αξιολόγηση πρέπει να είναι ενδελεχής και πλήρης, εάν η θεραπευτική προσέγγιση θέλει να έχει κάποιο ορθολογισμό ή ακόμη και να μην είναι επιβλαβής.