Τι είναι το ιατρικό ιστορικό; Ιατρική σημασία και πώς γίνεται
Σχετικά με το ιατρικό ιστορικό: με τον όρο «αναμνησία» στην ιατρική εννοούμε τη συλλογή – εάν είναι δυνατόν από την άμεση φωνή του ασθενούς – όλων εκείνων των πληροφοριών, ειδήσεων και συναισθημάτων που μπορούν να βοηθήσουν τον γιατρό να τον κατευθύνει προς τη διάγνωση μιας συγκεκριμένης παθολογίας ή προς μια συγκεκριμένη ομάδα διαγνωστικών εξετάσεων, αφαιρώντας όλες τις λιγότερο πιθανές πιθανότητες και δοκιμές που είναι πιθανό να είναι ελάχιστα χρήσιμες για την επίτευξη της διάγνωσης
Το ιστορικό είναι σημαντικό για τον γιατρό, ειδικά την πρώτη φορά που συναντά έναν ασθενή, αφού αυτός –για τον ιατρό– είναι, από κλινική άποψη, ένας τέλειος ξένος.
Ιατρικό ιστορικό: η λέξη ανάμνηση προέρχεται από το ελληνικό ἀνά-μνησις, «ανάμνηση»
Όταν ο ασθενής δεν μπορεί να απαντήσει
Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες ο ασθενής δεν μπορεί να απαντήσει στις ερωτήσεις του γιατρού ή οι απαντήσεις του δεν είναι αξιόπιστες, π.χ.
- βρέφη, βρέφη ή μικρά παιδιά·
- υποκείμενα με σοβαρές ψυχιατρικός ασθένειες?
- άτομα σε κώμα ή με απώλεια συνείδησης.
- άτομα με παθολογίες που τους εμποδίζουν να μιλήσουν, όπως αυτά που έχουν υποστεί εγκεφαλικό.
- άτομα που δεν μπορούν να θυμηθούν σωστά, όπως ηλικιωμένοι, άτομα με άνοια, νόσο του Αλτσχάιμερ.
- άτομα που μιλούν μια γλώσσα διαφορετική από τη γλώσσα του γιατρού.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απάντηση σε ερωτήσεις θα είναι ευθύνη των μελών της οικογένειας (π.χ. γονείς σε περίπτωση βρέφους ή παιδιά σε περίπτωση ηλικιωμένου ατόμου).
Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατή η λήψη ιστορικού (π.χ. άγνωστο άτομο που προσέρχεται στο επειγόντων περιστατικών σε κώμα μόνος).
Γιατί είναι τόσο σημαντικό ένα σωστό ιστορικό (ιατρικό ιστορικό);
Η συλλογή των σωστών πληροφοριών χωρίς να παραλείψετε τίποτα μπορεί να βοηθήσει πολύ στην επίτευξη σωστής διάγνωσης όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
Το ιστορικό αποτελεί –μαζί με την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς– θεμελιώδη βοήθεια στη διατύπωση της διάγνωσης, καθώς αναδομεί τον τρόπο έναρξης και εξέλιξης της εν λόγω νόσου, διερευνώντας επίσης πιθανές γενετικές κλίσεις (προδιάθεση σε γενετικές και οικογενειακές ασθένειες) η οικογενειακή ομάδα προς την εμφάνιση ορισμένων τύπων ασθένειας (οικογενειακό ιστορικό).
Με αυτή την έννοια, χρησιμοποιείται επίσης για την έναρξη προγραμμάτων επιτήρησης για άτομα που διατρέχουν κίνδυνο.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της αναμνησίας;
Τα πλεονεκτήματα μιας σωστής αναμνησίας είναι διάφορα και μπορούν να συνοψιστούν ως εξής
- ακριβέστερη διάγνωση
- Η διάγνωση επιτεύχθηκε πιο γρήγορα. και
- Η θεραπεία πραγματοποιείται πιο γρήγορα.
- ασθενής που υποβάλλεται σε όσο το δυνατόν λιγότερες διαγνωστικές εξετάσεις·
- ασθενής που υποβάλλεται σε όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις·
- ασθενής που λαμβάνει σωστή φαρμακευτική αγωγή και όχι λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή.
- ασθενής που κοστίζει στο εθνικό σύστημα υγείας (δηλαδή σε όλους εμάς και στους φόρους μας) όσο το δυνατόν λιγότερο.
Όλα αυτά οδηγούν τελικά σε μεγαλύτερη δυνατότητα θεραπείας, γρήγορα, με χαμηλό κόστος για την κοινότητα και όσο το δυνατόν λιγότερη δυσφορία για τον ασθενή.
Παράδειγμα πώς ένα σωστό ιατρικό ιστορικό μπορεί να βοηθήσει τον γιατρό να κάνει μια διάγνωση
Ένας ασθενής αισθάνεται πολύ κουρασμένος και υπνηλία τον τελευταίο καιρό και δεν καταλαβαίνει γιατί.
Μέσα από το ιστορικό ανακαλύπτεται ότι ο πατέρας του είναι διαβητικός, ότι ο ασθενής έχει μη ισορροπημένη διατροφή, κάνει μικρή σωματική δραστηριότητα και είναι υπέρβαρος, ουρεί πολύ κατά τη διάρκεια της ημέρας και δεν έχει κάνει εξετάσεις αίματος για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Ήδη με τέτοιο ιστορικό, ο γιατρός θα κατευθύνει τις εξετάσεις του προς μια συγκεκριμένη κατεύθυνση για να επιβεβαιώσει την έντονη υποψία του για σακχαρώδη διαβήτη.
Το να ξεχάσετε να συλλέξετε όλες τις πληροφορίες στο ιστορικό θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα τη μη διάγνωση ή την καθυστέρηση της διάγνωσης και γνωρίζουμε πόσο σημαντικός είναι ο παράγοντας χρόνος για ορισμένες ασθένειες.
Πώς να οργανώσετε μια σωστή διάγνωση
Η αναμνησία χωρίζεται σε πολλά μέρη, κυρίως οικογενειακό και προσωπικό.
Το προσωπικό ιστορικό διακρίνεται με τη σειρά του σε φυσιολογικό, εξ αποστάσεως παθολογικό και εγγύς παθολογικό.
Η συλλογή των αναμνηστικών δεδομένων θα διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και το φύλο του ατόμου.
Συλλογή γενικοτήτων
Αρχικά, συλλέγονται στοιχεία για το όνομα, την ηλικία, το φύλο, την οικογενειακή κατάσταση, τον τόπο γέννησης και τη διαμονή.
Αυτά τα στοιχεία χρησιμεύουν για την αναγνώριση του ατόμου που ανακρίνεται.
Αυτό το μέρος συντάσσεται μόνο την πρώτη φορά που το άτομο έρχεται στην παρατήρηση του γιατρού και στη συνέχεια γίνεται μέρος του ιατρικού φακέλου (ή του ιατρικού φακέλου).
Η συλλογή των γενικοτήτων ακολουθείται από:
- το οικογενειακό ιστορικό·
- η φυσιολογική ιστορία·
- το κοντινό παθολογικό ιστορικό·
- απομακρυσμένο παθολογικό ιστορικό.
Οικογενειακό ιστορικό
Το οικογενειακό ιστορικό περιλαμβάνει μόνο δύο τομείς: τους ανιόντες (γονείς και παππούδες) και τους παράλληλους (αδέρφια και αδερφές).
Ετσι, διερευνάται η κατάσταση της υγείας των γονέων και των συμμετεχόντων του ασθενούς ή η ηλικία και η αιτία θανάτου τους, εάν υπάρχουν.
Αυτό το σημείο είναι πολύ σημαντικό για να ανακαλύψουμε τους γενετικούς παράγοντες κινδύνου (που μπορούν να απεικονιστούν μέσω ενός γονογράμματος), τους περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου ή οποιαδήποτε οικογενειακή προδιάθεση.
Ορισμένες παθολογικές καταστάσεις δεν μεταδίδονται κληρονομικά, αλλά υπάρχουν ενδείξεις οικογενειακής προδιάθεσης.
Παραδείγματα είναι η υπέρταση, η ισχαιμική καρδιοπάθεια, οι αλλεργοπάθειες, οι παθήσεις του ανοσοποιητικού συστήματος.
Μπορεί επίσης να ζητηθούν πληροφορίες για τους παππούδες, ειδικά εάν υπάρχει υποψία αυτοσωμικής επικρατούσας νόσου με ατελή διείσδυση (παρατηρούνται ως φαινότυποι που παρακάμπτουν μια γενιά).
Προσωπικό φυσιολογικό ιστορικό
Γέννηση: ο ασθενής ερωτάται για τον τοκετό του, είτε τελειόμηνο είτε όχι, και για τον τοκετό είτε φυσικό (ευτόκιο ή δυστοκικό τοκετό) είτε εγχειρητικό (καισαρική τομή), βάρος γέννησης, θηλασμό, μισθοφόρος ή τεχνητός θηλασμός, πρώτα. πράξεις της παιδικής ηλικίας (οδοντοφυΐα, πρώτα βήματα, πρώτες λέξεις) και, εάν ισχύει, σχολική εκπαίδευση.
Εφηβεία: εμμηναρχή, κανονικότητα της εμμήνου ρύσεως, εμφάνιση των πρώτων μαλλιών, σχολική επίδοση, σωματική (ανάστημα και βάρος) και ψυχική ανάπτυξη.
Στρατιωτική θητεία: για διαπίστωση της παρουσίας τυχόν εμφανών παθολογιών στη στρατολογική εξέταση.
Γάμος και εγκυμοσύνες: διερευνάται η αναπαραγωγική δραστηριότητα, αριθμός παιδιών (ισοτιμία) αριθμός κυήσεων και τρόπος γεννήσεων, αποβολές, έναρξη θηλασμού. Ζητούνται επίσης πληροφορίες για την οικογενειακή κατάσταση και την πρόοδο του γάμου καθώς ο γάμος μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση ορισμένων νευρώσεων (παθολογία γάμου)
Σεξουαλικότητα: η σεξουαλική ζωή του ασθενούς διερευνάται διακριτικά, ιδίως η παρουσία σεξουαλικών προβλημάτων, στυτικής δυσλειτουργίας, μειωμένης λίμπιντο, δυσπαρεύνιας, παρουσίας συμπεριφοράς κινδύνου για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα όπως η ακατάλληλη και απροστάτευτη σεξουαλική επαφή.
Εμμηνόπαυση: ηλικία έναρξης (πρώιμη ή όψιμη) εμφάνιση εκδηλώσεων και συμπτωμάτων, πιθανές επιπλοκές, θεραπεία υποκατάστασης.
Διατροφικές συνήθειες: ποσότητα και ποιότητα φαγητού.
Τρόπος ζωής: χρήση αλκοόλ, καπνού, ναρκωτικών. Καθιστική ζωή. ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ σχεσεις. Οικονομική, οικογενειακή, οικιακή κατάσταση, ιδιαίτερα στον ηλικιωμένο που συχνά υπόκειται σε αλλαγές στην οικογενειακή μονάδα ή/και στις σχέσεις μεταξύ συγγενών καθώς και σε αλλαγή κατοικίας.
Περιβαλλοντικές αλλεργίες, φάρμακα ή ουσίες.
Κινήσεις του εντέρου: τακτικές ή ακανόνιστες, συχνότητα, δυσκολία ή πόνος κατά την αφόδευση.
Ούρηση: διερευνάται η ποσότητα, η συχνότητα και το χρώμα. αν υπάρχει νυχτερινή ούρηση ή αν προκαλεί κάψιμο.
Εργασιακή δραστηριότητα: σε αυτό το στάδιο, συλλέγονται πληροφορίες σχετικά με το είδος της δραστηριότητας που εκτελεί ή έχει πραγματοποιήσει, για να κατανοηθεί εάν έχει εκτεθεί ή έχει εκτεθεί στο παρελθόν σε φυσικούς, χημικούς ή βιολογικούς παράγοντες ή άλλες πιθανές συνθήκες που είναι δυνητικά υπεύθυνες για την επαγγελματική διαταραχές ή ασθένειες. Ακριβώς σε σχέση με την επαγγελματική φύση του ατόμου, οι περισσότερες από τις διαταραχές που ανιχνεύονται (το ένα τέταρτο των περιπτώσεων) κοινοποιούνται χάρη στο ιστορικό.
Δομικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας: Πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη ή την εργασιακή απόδοση.
Τάση να υπερεκτιμάται ή να υποτιμάται η σημασία της κατάστασης της υγείας του. Η διάθεση του ασθενούς με ιδιαίτερη αναφορά στην ψυχολογική ανταπόκριση στην κατάσταση της ασθένειας (αποδοχή, θέληση για ανάρρωση, έννοια του θανάτου, εμπιστοσύνη στους γιατρούς).
Διαβάστε επίσης:
Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης
Evolution Of Pre-Hospital Emergency Rescue: Scoop And Run Versus Stay And Play
Τι πρέπει να υπάρχει σε ένα παιδιατρικό κιτ πρώτων βοηθειών
Λειτουργεί πράγματι η θέση ανάκαμψης στις πρώτες βοήθειες;
Είναι επικίνδυνη η εφαρμογή ή η αφαίρεση ενός αυχενικού περιλαίμιου;
Αυχενικά περιλαίμια: Συσκευή 1 τεμαχίου ή 2 τεμαχίων;
Συσκευή εξαγωγής KED για εξαγωγή τραύματος: Τι είναι και πώς να τη χρησιμοποιήσετε
Πώς Γίνεται η Διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών; Οι μέθοδοι START και CESIRA
Βασική Υποστήριξη Ζωής (BTLS) και Προηγμένη Υποστήριξη Ζωής (ALS) στον ασθενή με τραύμα
Code Black στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης: Τι σημαίνει σε διάφορες χώρες του κόσμου;
Πώς Γίνεται η Διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών; Οι μέθοδοι START και CESIRA
Ψηλάφηση στην Αντικειμενική Εξέταση: Τι είναι και σε τι χρησιμεύει;