Sedación y analgesia: fármacos para facilitar la intubación

Fármacos para la intubación: los pacientes sin pulso y sin apnea o con adormecimiento sensorial severo pueden (y deben) ser intubados sin asistencia farmacológica. A otros pacientes se les administran fármacos sedantes y paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación (técnica de intubación de secuencia rápida)

Pretratamiento antes de la intubación

La premedicación generalmente incluye

  • 100% oxígeno
  • Lidocaína
  • A veces, atropina, un bloqueador neuromuscular o ambos

Si hay tiempo, el paciente debe respirar oxígeno al 100% durante 3-5 minutos; en pacientes previamente sanos esto puede mantener una oxigenación satisfactoria hasta por 8 min.

Se puede utilizar ventilación no invasiva o cánula nasal de alto flujo para ayudar a la preoxigenación (1).

Incluso en pacientes con apnea, se ha demostrado que dicha preoxigenación mejora la saturación de oxígeno arterial y prolonga el período de apnea segura (2).

Sin embargo, la demanda de oxígeno y los tiempos de apnea dependen en gran medida de la frecuencia cardíaca, la función pulmonar, el recuento de glóbulos rojos y muchos otros factores metabólicos.

La laringoscopia provoca una respuesta presora mediada por el simpático con un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y, potencialmente, la presión endocraneal.

Para atenuar esta respuesta, cuando el tiempo lo permite, algunos médicos administran lidocaína en dosis de 1.5 mg / kg EV 1 a 2 min antes de la sedación y la parálisis.

Los niños y adolescentes a menudo tienen una reacción vagal (bradicardia marcada) en respuesta a la intubación y reciben simultáneamente 0.02 mg / kg de EV de atropina (mínimo: 0.1 mg en lactantes, 0.5 mg en niños y adolescentes).

Algunos médicos combinan una pequeña dosis de un bloqueador neuromuscular, como el vecuronio, a una dosis de 0.01 mg / kg EV, en pacientes> 4 años de edad para prevenir las fasciculaciones musculares causadas por una dosis completa de succinilcolina.

Las fasciculaciones pueden causar dolor muscular al despertar y también hiperpotasemia transitoria; sin embargo, el beneficio real de dicho tratamiento previo no está claro.

Fármacos: sedación y analgesia para intubación.

La laringoscopia y la intubación provocan malestar; en pacientes alerta, la administración EV de un fármaco de acción corta con propiedades sedantes o analgésicas y sedantes combinadas es obligatoria.

El etomidato, un hipnótico no barbitúrico, a una dosis de 0.3 mg / kg puede ser el fármaco de elección.

Fentanilo a una dosis de 5 mcg / kg (2 a 5 mcg / kg en niños; NOTA: esta dosis es más alta que la dosis analgésica y debe reducirse si se usa en combinación con un sedante-hipnótico, por ejemplo, propofol o etomidato). también es una buena opción y no causa depresión cardiovascular.

El fentanilo es un opioide y, por lo tanto, tiene propiedades analgésicas y sedantes.

Sin embargo, a dosis más altas puede producirse rigidez de la pared torácica.

La ketamina, a dosis de 1-2 mg / kg, es un anestésico disociativo con propiedades cardioestimulantes.

Generalmente es seguro, pero puede causar alucinaciones o cambios de comportamiento al despertar.

El propofol, un sedante y amnésico, se utiliza habitualmente en la inducción a dosis de 1.5 a 3 mg / kg de EV, pero puede provocar depresión cardiovascular y posterior hipotensión.

El tiopental, 3-4 mg / kg, y el metohexital, 1-2 mg / kg, son eficaces pero tienden a causar hipotensión y se usan con menos frecuencia.

Medicamentos para causar parálisis por intubación.

La relajación de los músculos esqueléticos con un bloqueador neuromuscular EV facilita enormemente la intubación.

La succinilcolina (1.5 mg / kg EV, 2.0 mg / kg para recién nacidos), un bloqueador neuromuscular despolarizante, tiene el inicio más rápido (30 segundos a 1 min) y la duración de acción más corta (3 a 5 min).

Debe evitarse en pacientes con quemaduras, lesiones por aplastamiento de> 1-2 días, lesión de la médula espinal, enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal o posible lesión ocular penetrante.

Aproximadamente 1/15 000 niños (y menos adultos) tienen una predisposición genética a la hipertermia maligna debido a la succinilcolina.

La succinilcolina siempre debe administrarse con atropina en niños, ya que puede provocar una bradicardia significativa.

Alternativamente, los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes tienen una duración de acción más prolongada (> 30 min) pero también tienen un inicio de acción más lento a menos que se utilicen en dosis altas que prolonguen aún más la parálisis.

Los fármacos incluyen atracurio a una dosis de 0.5 mg / kg, mivacurio 0.15 mg / kg, rocuronio 1.0 mg / kg y vecuronio, 0.1-0.2 mg / kg, inyectados durante 60 segundos.

Fármacos anestésicos tópicos en intubación

La intubación de un paciente consciente (generalmente no se usa en niños) requiere anestesia de la nariz y la faringe.

Generalmente se usa un aerosol disponible comercialmente de benzocaína, tetracaína, butilaminobenzoato (butamben) y benzalconio.

Alternativamente, la lidocaína al 4% se puede nebulizar e inhalar a través de una mascarilla.

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Fuente:

Manuales MSD

Referencias de fármacos para facilitar la intubación:

  • 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Directrices para el manejo de la intubación traqueal en adultos críticamente enfermos. Br J Anaesth 120: 323–352, 2018. doi: 10.1016 / j.bja.2017.10.021
  • 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Comprensión de la preoxigenación y la oxigenación apneica durante la intubación en pacientes críticos. Intensive Care Med 43 (2): 226–228, 2017. doi: 10.1007 / s00134-016-4426-0
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