Hipertrofia adenoamigdalar: la patología que afecta adenoides y amígdalas
Uno de los problemas más frecuentes a los que se enfrentan los otorrinolaringólogos es el manejo de pacientes, en su mayoría pediátricos, con problemas de hipertrofia de amígdalas y adenoides.
Hipertrofia de amígdalas y adenoides: ¿sacar o dejar?
Después de todo, esta patología es la que se observa con mayor frecuencia en la edad pediátrica.
Es bien conocida la eterna diatriba entre el pediatra (¡defensor de las amígdalas y las adenoides!) y el otorrinolaringólogo: el verdugo despiadado, exterminador de estos órganos.
En realidad, el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos problemas no es 'tierra de nadie' ni se presta a interpretaciones libres del tipo: “¡Opero más o solo trato!”.
Existen directrices definidas internacionalmente proporcionadas por la Instituto Superior de Salud que establecen el correcto abordaje clínico y diagnóstico, y por tanto terapéutico, de la patología adenoamigdalina.
Siguiendo estas pautas, el paciente puede enmarcarse correctamente y es posible decidir si intervenir y cómo.
Los niños con hipertrofia adenoamigdalina crónica presentan los siguientes signos y síntomas
- apnea del sueño y ronquidos durante más de seis meses;
- infecciones recurrentes (más de seis por año) de las amígdalas y el oído medio que no responden a la terapia con antibióticos;
- historia positiva de abscesos amigdalinos;
- enfermedad metafocal (artritis a distancia, problemas cardiológicos, neurológicos) asociada con índices elevados de ESR, TAS, frotis amigdalino e inflamatorios.
En este sentido, hay que tener en cuenta que el TAS por sí solo (título de antiestreptolisina) nunca es indicativo de infección amigdalar, ni requiere intervención quirúrgica.
Es solo un título de anticuerpos que muestra inmunidad contra el estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBEGA).
En adultos, es la recurrencia de la infección o de las complicaciones (absceso amigdalino y enfermedad metafocal) la indicación de amigdalectomía.
Todos los pacientes pediátricos son evaluados por
- exploración otorrinolaringológica
- impedenzometría
- endoscopia de fibra óptica.
Las indicaciones que proporciona el ISS para el manejo de estas patologías se resumen a continuación: “La cirugía de adenoamigdalectomía es recomendable en niños con apnea obstructiva importante.
Se sugieren parámetros clínicos (presencia de somnolencia diurna, ronquidos, trastornos del sueño, crisis de disnea/apnea, respiración con la boca abierta).
La fibroendoscopia transnasal de la cavidad nasofaríngea es útil para establecer la extensión de la obstrucción mecánica inducida por la hipertrofia adenoamigdalina en los niños.
La radiografía del macizo craneofacial debe, por otra parte, limitarse a los casos en los que se sospechen anomalías de las estructuras óseas».
En base a la razonabilidad y exhaustividad de las recomendaciones de la guía SIGN24, que también consideran el impacto de la enfermedad en las actividades diarias, se sugiere que las indicaciones de amigdalectomía se limiten a casos de amigdalitis bacteriana aguda recurrente de gravedad comprobada que cumplan, tanto para niños como para adultos, todos los siguientes criterios
- 5 o más episodios de amigdalitis por año
- episodios incapacitantes que impiden las actividades normales
- síntomas persistentes durante al menos 12 meses.
Se sugiere que los criterios anteriores se utilicen de manera más flexible en presencia de:
- Adenopatía laterocervical significativa (> 2 centímetros) y persistente tras tratamiento antibiótico causada por amigdalitis recurrente
- uno o más episodios de absceso periamigdalino
- convulsiones febriles
- enfermedades malformativas de los sistemas respiratorio y cardiovascular u otras enfermedades crónicas graves».
En adultos, para obtener un diagnóstico de amigdalitis crónica, es necesario, además de la evaluación ORL, realizar los siguientes exámenes hematoquímicos al menos diez días después de suspender la terapia antibiótica y antiinflamatoria.
- Hisopado amigdalino con cultivo, antibiograma y recuento de colonias bacterianas
- ESR, TAS, PCR y hemograma completo
- pruebas de función renal.
Las pruebas solo son significativas en asociación con una historia clínica sugestiva de amigdalitis crónica.
El tratamiento médico de la hipertrofia adenoamigdalar en niños implica el uso de:
- corticoides tópicos generales e intranasales
- duchas nasales
- descongestionantes nasales
- inmunoestimulantes
- antileucotrienos (en casos seleccionados).
En las formas crónicas se utiliza cortisona general por períodos cortos (máximo 5 días) seguido del uso de cortisona tópica intranasal por períodos prolongados.
La terapia debe durar unos tres meses, después de los cuales el joven paciente debe ser reevaluado por endoscopia nasal.
La terapia médica de la amigdalitis recurrente en adultos se basa en el uso de antibióticos específicos para la cepa bacteriana revelada por pruebas de cultivo e inmunoestimulantes.
El tratamiento quirúrgico de la hipertrofia adenoamigdalina está indicado cuando ha fracasado el tratamiento médico.
La técnica es tradicional y consiste en extirpar las adenoides por la boca, pasando un instrumento llamado adenotomo por detrás del paladar blando y la úvula.
En el caso de la patología del ronquido en niños, sólo se realiza una reducción de amígdalas, que consiste en extirpar la parte sobrante de las amígdalas, responsable de la obstrucción respiratoria, con un bisturí electroquirúrgico.
La amígdala remanente, al sanar, permanecerá funcional y seguirá realizando su función fundamental de defensa de las primeras vías respiratorias.
La extirpación de las amígdalas se realiza mediante una técnica en frío (con bisturí), el sangrado suele controlarse mediante cauterio bipolar.
En el postoperatorio pueden presentarse los siguientes síntomas
- dolor en la garganta y los oídos
- dificultad para tragar
- fiebre leve
Estos síntomas se controlan bien con el uso de paracetamol.
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