Anestesia y reacciones alérgicas: factores a tener en cuenta

By cristiano antonino On 19 de septiembre de 2022

Las reacciones alérgicas durante la anestesia son raras pero tienen una incidencia significativa de mortalidad. Las reacciones alérgicas generalmente ocurren como un evento único, pero en un porcentaje de casos las manifestaciones clínicas reaparecen varias horas después del evento primario o tienen un curso prolongado más allá de las 24 horas.

Comúnmente, las reacciones alérgicas pueden ser de dos tipos: reacciones anafilácticas, que están mediadas por inmunoglobulinas IgE, y reacciones anafilactoides, que se desencadenan por la activación del sistema del complemento.

El primero implica la exposición de un sujeto a una sustancia exógena (antígeno) que puede ser de varios tipos y que da como resultado la producción de inmunoglobulinas IgE.

La IgE reacciona con receptores específicos presentes en las membranas de los mastocitos y basófilos.

La exposición posterior del paciente al antígeno da como resultado la interacción con al menos dos moléculas de IgE y una serie de modificaciones enzimáticas y estructurales que conducen a la liberación de mediadores.

El segundo mecanismo implica la activación del sistema del complemento por sustancias exógenas (fármacos, medios de contraste), o por sustancias endógenas (triptasa) con la formulación de anafilotoxinas que pueden inducir directamente la desgranulación de las células efectoras con un cuadro clínico de shock anafiláctico muy severo. : las anafilotoxinas, de hecho, liberan grandes cantidades de histamina.

Finalmente, existe un tercer mecanismo, independiente tanto de la IgE como del complemento, por el que sustancias como los medios de contraste, las soluciones hiperosmolares (manitol, glucosatos hipertónicos) y los anestésicos generales son directamente capaces de producir la liberación de los mediadores en cuestión.

El elemento central desde el punto de vista patogénico es la activación de los mastocitos.

Se trata de una familia de células muy heterogénea que contiene numerosas moléculas como la histamina.

Reacciones alérgicas, ¿cuál es la incidencia en anestesia?

Las reacciones alérgicas durante la anestesia general varían en frecuencia entre 1/10,000 y 1/13,000 en diferentes países y en diferentes series de casos; en 3-9% de los casos son fatales.

Los más afectados son adultos entre 30 y 50 años de edad, en su mayoría mujeres (proporción mujer/hombre = 3-4:1).

La frecuencia con la que los diferentes fármacos utilizados en la anestesia general provocan reacciones alérgicas varía en los distintos casos.

Los miorrelajantes son responsables de más de la mitad de las reacciones anafilactoides (hasta el 70 %), seguidos de los hipnóticos, los sustitutos del plasma coloidal, las benzodiazepinas y los opiáceos.

El látex, que está implicado en más del 10% de los casos, juega un papel importante en la determinación de estas reacciones.

Las reacciones alérgicas al curare son en su mayoría graves, afectan predominantemente al sexo femenino y son el resultado tanto de la liberación inespecífica de mediadores como del mecanismo de hipersensibilidad inducido por los iones de amonio cuaternario, determinantes antigénicos compartidos por todos los miembros de esta clase de fármacos.

La frecuencia y severidad de la anafilaxia al curare puede explicarse por las características estructurales de la molécula y la facilidad de contacto con los iones de amonio cuaternario en el ambiente (sensibilización adquirida latente).

De hecho, las sustancias que contienen iones de amonio cuaternario están presentes en gotas para los ojos, antisépticos, detergentes para ropa, conservantes de alimentos y cosméticos.

De ahí la posibilidad de una reacción incluso a la primera anestesia.

Ciertos grupos profesionales (peluqueros, personal médico y paramédico, químicos, fotógrafos) tienen un riesgo particular de sensibilización.

Se ha documentado que el 80% de las personas sensibilizadas a los relajantes musculares tienen IgE específica para estos fármacos incluso 14 años después de un shock.

Los factores que favorecen las reacciones anafilactoides bajo anestesia general incluyen

edad entre 30 y 50 años
prevalencia del sexo femenino;
otras intolerancias o alergias a medicamentos y alimentos: en el shock curárico, es frecuente la alergia a la penicilina comprobada y confirmada mediante pruebas intradérmicas o la prueba de desgranulación de basófilos humanos;
las personas intolerantes a los AINE pueden presentar un mayor riesgo de reacciones anafilactoides después de tomar medicamentos capaces de inducir la liberación de histamina;
una alergia alimentaria (plátano, kiwi, aguacate, castaña) puede estar asociada con la alergia al látex
la ansiedad previa a la anestesia ha sido reportada como un factor de riesgo;
atopia: este es un factor sobre el que aún no existe un acuerdo unánime. Muchos consideran que la atopia es un terreno propicio para la liberación inespecífica de histamina, pero algunos autores han concluido que el terreno atópico no es un buen predictor de una verdadera anafilaxia y que el peso médico-legal que se le da a este factor es injustificado. Las reacciones adversas a los anestésicos locales tienen una incidencia del 6 %, pero solo el 1 % de estas son sostenidas por el mecanismo de hipersensibilidad.

¿Cómo se manifiestan clínicamente las reacciones alérgicas a la anestesia?

Las reacciones alérgicas graves durante la anestesia pueden manifestarse clínicamente con algunos signos clínicos bastante característicos, que son

eritema de color rojo camarón, que primero afecta la parte superior del tórax y la cara y luego se generaliza. A veces, el eritema solo se nota en el lugar de la inyección oa lo largo de la vena utilizada para la inyección;
edema que afecta a la laringe, provocando disfonía y dificultad respiratoria en el paciente despierto, ya la faringe, provocando disfagia. Además de la clásica localización facial, puede afectar lengua, vías respiratorias, manos o generalizarse; a veces puede apreciarse sólo al despertar, a nivel de los párpados o de los labios;
Hipotensión con taquicardia hasta el punto de shock. Aparecen alteraciones del ritmo y el paro cardíaco no es una ocurrencia excepcional. La taquicardia puede considerarse patognomónica del shock anafiláctico;
dolor de cabeza violento, pérdida del conocimiento, ataques convulsivos;
broncoespasmo severo hasta el punto de edema pulmonar. Si ya se ha inducido la anestesia, hay incapacidad para ventilar al paciente con máscara o incluso después de la intubación;
sialorrea, náuseas, vómitos, diarrea profusa y dolor abdominal. En realidad, todos estos signos son apenas visibles en anestesiología: a veces, la diarrea puede aparecer solo al despertar.

¿Cómo se puede hacer un diagnóstico de laboratorio?

Las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para confirmar la sospecha diagnóstica.

Dado que la histamina tiene una vida media en la sangre de solo unos minutos, otras sustancias a buscar son

triptasa, una proteasa contenida en los mastocitos; su concentración en sangre aumenta de 30 minutos a 4 horas después de la reacción anafiláctica, pero también puede estar presente hasta 12 horas después del evento alérgico;
ensayo de C3 y C4;
ensayo de metilhistamina urinaria (un producto de descomposición de la histamina).

¿Cómo se tratan las reacciones alérgicas a la anestesia?

Suspender la administración del fármaco sospechoso.
Administrar oxígeno al 100%
Infundir soluciones cristaloides hasta 2 – 3 litros
Administrar adrenalina
Administrar medicamentos antihistamínicos.
La hidrocortisona
estimulantes beta 2
Teofilina si aparece broncoespasmo refractario
Inotrópicos en caso de shock

¿Qué hacer en pacientes que han tenido una reacción alérgica?

Aún quedan cuestiones por resolver como la identificación de los que están en riesgo, la identificación de los fármacos involucrados y los fármacos que se pueden utilizar con relativa tranquilidad, el tipo de anestesia a proponer.

Siempre se debe evitar el llamado procedimiento de pomada de prueba, que no solo da falsos positivos y falsos negativos, sino que también expone al paciente a altos riesgos.

La Sociedad Italiana de Alergología e Inmunología Clínica ha desarrollado un protocolo, que es una buena referencia operativa y científica a seguir.

Es fundamental recopilar información anamnésica, que debe preocupar

reacciones alérgicas previas
protocolo de anestesia adoptado;
uso simultáneo de otras sustancias;
tiempo de inicio de los síntomas;
descripción detallada de los síntomas;
tratamiento practicado.

Las pruebas diagnósticas, a realizar cuando sea realmente necesario, pueden realizarse in vitro e in vivo.

PRUEBAS IN VITRO

PRUEBAS EN VIVO

Comprenden una prueba cutánea a diluciones escalares a la que puede seguir una prueba de tolerancia caracterizada por la administración de cantidades crecientes del fármaco.

Durante mucho tiempo ha habido debate sobre el valor predictivo de la detección preoperatoria mediante pruebas cutáneas para identificar a las personas en riesgo de una reacción anafiláctica, en particular con respecto a los relajantes musculares y el látex.

Los datos más recientes parecen sugerir que no es aconsejable el cribado sistemático de relajantes musculares y látex, pero que es significativo para el látex en un grupo seleccionado de sujetos de riesgo (portadores de espina bífida, especialmente personal sanitario expuesto).

La falta de métodos predictivos confiables, sin embargo, sugiere en casos de 'riesgo' la implementación de medidas profilácticas como la elección de un protocolo de anestesia adecuado y premedicación.

Reacción alérgica a la anestesia, ¿se pueden tomar medidas profilácticas?

No existe consenso sobre el tipo de profilaxis a realizar en el caso de pacientes 'en riesgo' de desarrollar una reacción alérgica durante la anestesia.

Se han propuesto muchos esquemas, incluido este a continuación: