پزشکی داخلی JAMA در دسامبر 2016 مطالعه جالبی را در مورد تفاوت بین نتایج بالینی مرتبط با مراقبت توسط پزشکان زن و مرد منتشر کرد که باعث ایجاد یک وزوز به وضوح قابل تشخیص در دنیای پزشکی شد.

نویسندگان از یک پیش فرض تحریک آمیز شروع کردند - اینکه "وقفه های شغلی در فرزندآوری ، نرخ بالاتر اشتغال پاره وقت و توافق بیشتر بین خانه و کار مسئولیت ها می توانند کیفیت خدمات ارائه شده توسط پزشکان زن"

 

پزشکان زن: آیا آنها واقعاً کیفیت مراقبت ارائه شده را به خطر می اندازند؟

بنابراین ، هدف اعلام شده این مطالعه بررسی این بود که آیا شواهد مبتنی بر داده وجود دارد که پزشکان زن مراقبت های با کیفیت پایین تری را ارائه می دهند. با بررسی یک پایگاه داده نماینده ملی از ذی نفعان خدمات هزینه مدیکر در بیمارستان ، نویسندگان دریافتند که کسانی که در درجه اول توسط خانم های بیمار بیمارستان مراقبت می شوند ، مرگ و میر 30 روزه پایین تر و 30 روز بستری مجدد در بیمارستان کمتر از بیمارانی است که توسط مرد بیمارستان بستری می شوند.

چقدر از این مقاله ایجاد شده است؟ همانطور که از این نوشتار، تقریبا 200,000 بار خوانده شده است و بیش از 15,400 بار دانلود شده است، و احتمالا یکی از خواندن مقالات در تاریخ JAMA و مجلات spinoff آن است. با اتخاذ پاسخ گرمایش آنلاین، می توان آن را به عنوان یکی از مطالبات انتقاد شدید که تاکنون منتشر شده، به یاد می آورد.

 

چرا این مطالعه در واقع بسیار جالب است؟

استدلال هایی که علیه مطالعه طب داخلی JAMA انجام می شود، انتقادات استاندارد است که در تقریبا هر مطالعه ای مشاهده می شود، و نویسندگان بسیاری از آنها را با صبر و شکیبایی، و طنز خوب روبرو کرده اند. با این حال، من چند موضوع را در اینجا خواهم دید.

اول، در حالی که مطالعه مشاهده شده است، اخراج آن به طور کامل در آن زمینه ها کمی پت است. در سال های گذشته 20، ما با توجه به ارزش مطالعات مشاهدات به خوبی طراحی شده، راه طولانی ای را طی می کنیم. در حقیقت، بیشتر تحقیقاتی که بر اساس عمل ما انجام می شود مشاهده ای است. در بین مطالعات مشاهده ای، وضعیت ایده آل، یک طرح شبه آزمایشی یا «آزمایش طبیعی» است که در آن بعضی از شرایط به طور تصادفی افراد را به یک یا چند مورد دیگر تقسیم می کنند.

و در واقع این طرح مطالعه حاضر است. من هرگز بیماران را به طور ترجیحی به پزشکی از یک جنس خاص اختصاص نداده ام. به همین ترتیب ، بیماران نیز به بیمارستان نمی آیند و بیمارستان بستری خود را انتخاب می کنند ، زیرا این امکان وجود ندارد. به طور کلی ، آنها به هرکسی که اتفاقاً بیمار در بیمارستان باشد ، بستری می شوند. از آنجا که این تنظیم بسیار معمولی است ، نویسندگان تصمیم گرفتند فقط به بیماران بستری در بیمارستان مراجعه کنند تا از این واقعیت که بیماران به طور تصادفی تصادفی هستند استفاده کنند ، حتی اگر این یک آزمایش کنترل شده تصادفی نیست.

با وجود این طراحی سرد - که به خودی خود باید برای بسیاری از متغیرهای مربوط به نتایج مرگ و میر و گزاف گویی کنترل شود، نویسندگان نیز اقدامات دیگری را انجام دادند تا سعی کنند حساب جهانیان مخرب بالقوه را مورد توجه قرار دهند. اول، آنها را برای طیف گسترده ای از تنظیم شده است بیمار, پزشکو ویژگی های سطح بیمارستان، از جمله اثرات ثابت برای هر گونه مخدوش کننده در سطح بیمارستان که در داده ها ثبت نشده است.

به عبارت دیگر ، آنها از روشهای آماری برای کنترل عوامل توجیهی بالقوه استفاده کردند که قادر به اندازه گیری آنها نبودند و حتی بعضی از آنها حتی قادر به شناسایی آنها نبودند. آنها همچنین تعدادی از تجزیه و تحلیل های حساسیت را انجام دادند ، از جمله برای جلوگیری از تعصب در برابر آنها پزشکان مرد، فقط به بیمارستان های فاقد ICU پزشکی نگاه می کنند ، با این استدلال که پزشکان مرد بیشتر به عنوان تشدید کننده کار می کنند و بنابراین خطر بیشتری برای پذیرش بیماران در خطر مرگ و میر بالا.

تجزیه و تحلیل حساسیت روشی برای آزمایش فرضیه شما در برابر پیش فرضهای مختلف است. تعداد و جزئیات این تجزیه و تحلیل حساسیت به من می گوید که نویسندگان بسیار غیر دقیق بوده اند و یا بازرسان پزشکی داخلی JAMA به طور غیرمعمول به آنها سخت می گیرند.

 

داده ها داستانی دائمی درباره پزشکان زن بیان می کند

Iهمانطور که بسیاری از افراد اشاره کرده اند ، یافتن ارتباطات جعلی در داده های بزرگ آسان است. با این حال ، به عنوان یک محقق خدمات بهداشتی که زمان زیادی را در مقابل کامپیوتر من به سر می برد تا فرضیه های من را رد کند ، می گویم که به دست آوردن داده های بزرگ برای روایت یک داستان ثابت نیز کار سختی است.

بیماران مسن از پزشکان زن تقریباً در تمام شرایط پزشکی بررسی شده میزان مرگ و میر و بستری مجدد کمتری داشت. و مهم نیست که آنها چگونه داده ها را از طریق مدل های مختلف و تجزیه و تحلیل دقیق حساسیت برش داده اند ، یافته ها کاملاً سازگار بوده و تقریباً کاملاً در یک جهت به نفع زنان بیمارستان بیمارستان بوده است.

بسیاری از مردم اظهار داشتند که اندازه تفاوت در نتایج بالینی ناچیز است و نیاز به بزرگتر شدن دارد تا قابل اعتماد و مرتبط باشد. تفاوت خطر در واقع کوچک بود: برای مثال فقط 0.43٪ برای مرگ و میر. اما انتظار نمی رود که تفاوت بزرگی پیدا کنم.

انسانها جزء پیچیده هستند و اگر چه من انجام می دهند تحقیق مبتنی بر جنسیت، و تفاوت های جنسیتی را در گوشه و کنار مشاهده کنید ، اگر انتظار داشتم که جنسیت در کل وضعیت یا حتی قسمت غالب داستان در هر موقعیت بالینی باشد ، به طور مکرر و سخت ناامید می شوم.

گرچه مسلما برجسته ترین ویژگی یک فرد است ، اما جنسیت تنها یکی از عوامل تعیین کننده رفتار فرد است. موارد دیگر شامل همه چیز ، از نژاد ، قومیت ، سن و سابقه آموزش ، تا محله ای که در آن بزرگ شده اید ، توصیه هایی که عمو مورتی هنگام اولین فکر در مورد ورود به دارو کرد ، و آن چیزی که در زمین بازی در کلاس چهارم اتفاق افتاده و همیشه مهربان بوده است. با شما ماند در حقیقت ، یک تفاوت بزرگتر نگرانی های جدی روش شناختی من نسبت به این مطالعه نسبت به یک تفاوت کوچک و ظریف را در من ایجاد کرده است.

بعلاوه ، در مطالعات بهداشت عمومی مبتنی بر جمعیت ، تغییرات کوچک غالباً پیروز می شوند. تنها دلیلی که ما همیشه از پایگاه های داده بزرگ استفاده می کنیم - مانند 1.5 میلیون مشاهدات موجود در این مطالعه - اندازه گیری اثری است که هنگام راه رفتن در خیابان به صورت شما برخورد نکند ، اما در صورت مقیاس گذاری در بین جمعیت ممکن است معنی دار باشد.

و این میزان تفاوت بین گروه ها موفقیت دیگری برای سایر تأثیرات مربوط به سلامتی ، از مداخلات سیگار کشیدن گرفته تا کاهش مرگ و میر ناشی از تمام علل در بین ذینفعان Medicare که نویسندگان در بحث خود ذکر کرده اند ، تحسین شده است. نویسندگان این نکته را با محاسبه "تعداد مورد نیاز برای درمان" ترسیم کردند ، بسته به مدل تحلیلی فردی ، یک NNT برای داشتن پزشکان زن از 149 تا 223 ارائه دادند. البته این محاسبه کمی زبانی است ، زیرا پزشکان به راحتی آسپرین برای بیماران تجویز نمی شوند.

 

پیام واقعی گرفتن خانه

در حال حاضر ، جنسیت درمانی نیست. RCT آینده با جراحی های تغییر جنسیت توسط پزشک دوسوکور وجود ندارد. بنابراین ، گفتگو در مورد پیامدهای بالینی آن که به عنوان یک نبرد برتری بالینی تقسیم شده بر اساس جنسیت انجام شده است ، بعید است مفید یا رضایت بخش باشد ، در حالی که حداکثر اختلاف نظر دارد.

با ترکیب صدها نظر در مورد مطالعه ، من تحت تأثیر اینکه چگونه واکنش سریع و سریع زانو در یک فرد با نگرش گسترده تر وی در مورد برابری جنسیتی در پزشکی ارتباط دارد ، تحت تأثیر قرار گرفتم: چگونگی نگاه آنها به زنان در پزشکی ، تعاملات آنها با مردان و همکاران زن ، و اینکه آیا آنها معتقد بودند که سوگیری جنسیتی در بین پزشکان یک پدیده واقعی است.

تعجب آور نیست که با برجسته کردن تفاوت های جنسیتی بر اساس عملکرد بین پزشکان ، نویسندگان این مطالعه با واکنش جدی روبرو شدند که بیشتر از طرف جامعه پزشکان انجام شد. پتانسیل التهابی جنسیت در اینجا قابل اغماض نیست. توجه داشته باشید که تحقیقات انجام شده در ییل مبنی بر اینکه پزشکان سنگین ممکن است کمتر از پزشکان با وزن طبیعی موثر باشند ، با سم مشابه مواجه نشده اند

اما اگرچه مشاهدات در مورد تعصب جنسیتی ممکن است انگیزه برای مطالعه داشته باشد، اما اگرچه اعتقادات مربوط به تعصب جنسیتی به بحث و گفتگوی غالب در مورد مطالعه پرداخته است، من معتقد هستم که ارزش علمی این مقاله در جهت متفاوت است: به عنوان یک تحقیق در مورد اینکه چه تفاوت های جنسیتی می تواند به ما در مورد چگونگی بهبود عمل بالینی ما بگوید.

 

زمینه سازی برای افزایش شخصی سازی

جنسیت و رابطه جنسی بیولوژیکی به طور فزاینده ای به عنوان عوامل مهم تعیین کننده سلامت شناخته می شوند. تحقیقات متعادل جنسیت و جنسیت استاندارد NIH است و برخی از ژورنال ها ، از جمله مجلات تخصصی ما ، با توجه به تأثیر تقریبا جهانی این عوامل بر سلامت و نتایج بالینی ، سیاست هایی را ارائه می دهند که نتایج را جداگانه براساس جنسیت یا جنسیت گزارش می دهند.

ما دیگر تردید نداریم که تفاوتهای جنسیتی یا خاص جنسیتی در همه موارد از تظاهرات بیماری (به عنوان مثال ، سکته های قلبی در مردان در مقابل زنان) تا پاسخ به درمان (به عنوان مثال ، خطر بیشتر زنان از داروهای طولانی مدت QT) وجود دارد.

به جای اتخاذ یک رویکرد همه جانبه ، از پزشکان انتظار می رود که به طور فزاینده ای مراقبت های خود را بر اساس مشخصات مربوط به هر بیمار تنظیم کنند. رو به جلو ، رویکردهای خاص بیمار احتمالاً دامنه و پیچیدگی بیشتری پیدا می کند ، با طبقه بندی بر اساس جنس ، نژاد و سن ، جای خود را به پروفایل ژنومی می دهد.

این یک تکامل طبیعی و شهودی است. اگر ما در مورد بیماران خود و چگونگی تعامل آنها با دنیا اطلاعات بیشتری کسب کنیم ، چگونه این امر نمی تواند به مراقبت بهتر تبدیل شود؟

این یک هاپ شناختی کوتاه از عوامل خاص بیمار تا تأثیر کل محیط درمانی ، از جمله ویژگی های پزشکان است. در حالی که ما تازه شروع به جدا کردن روشهای پیچیده تأثیر جنسیت و جنسیت بر نحوه تعامل فرد با جهان و پیامدهایی که این امر می تواند بر سلامتی داشته باشد ، داریم ، اما به نظر می رسد بسیار غیر قابل قبول است که در برخی از محیطها و برای برخی از جمعیتها ، عوامل مرتبط با مراقبت های بهداشتی جنسیت ارائه دهنده ممکن است به تفاوتهای بالینی معنی دار تبدیل شود.

مطالعه طب داخلی JAMA جای بسیاری از س aboutالات در مورد چگونگی برخی از ویژگی های پزشک در برخی شرایط خاص را باز می کند. آیا این بدان معناست که ما به دلیل جنسیت ، ترجیحاً زنان را به عنوان پزشک جذب یا انتخاب می کنیم یا پزشکان را به رشته های خاص سوق می دهیم؟ البته که نه. اما ممکن است این بدان معنا باشد که ما در مطالعاتی مانند این مطالعه خصوصیات مراقبت که منعکس کننده گرایش های "زنانه" و "مردانه" است را بیشتر کشف می کنیم و شروع به درک معنی آنها برای بیماران می کنیم.

تحقیقات قبلی تفاوت های جنسیتی را در عملکرد بالینی نشان داده است ، از جمله تمایل بیشتر پزشکان زن به پایبندی به رهنمودهای بالینی مبتنی بر شواهد و بحث در مورد فعالیت های پیشگیری از سلامت. شاید این مطالعه ما را به این نتیجه برساند که زنان ، به طور کلی ، در مورد آنچه که خانه مناسب برای بیماران مسن پس از ترخیص ایجاد می کند ، باهوش ترند.

شاید زنان به طور متوسط ​​وقت بیشتری را صرف کنند یا با جزئیات بیشتری با مدیران پرونده و خانواده ها ارتباط برقرار کنند و تشخیص دهند که چه تفاوتی بین نظر بیمار در مورد پایبندی به داروهای روزانه و آنچه واقعاً اتفاق می افتد وجود دارد. شاید بیشتر عمیق شویم و بفهمیم که نه تنها زنان و مردان به طور متفاوتی چه می کنند ، بلکه چرا - چه ترکیبی از تجربیات و سیم کشی های بیولوژیکی منجر به این تفاوت می شود.

هیچ کس فکر نمی کند که زنان خالص پزشک گرد و غبار جادویی را وارد اتاق کند که مرگ را دفع می کند. هیچ کس فکر نمی کند که مردان هرگز کارهایی را انجام نمی دهند که زنان بعضاً به دلیل آوردن آنها روی میز تحسین می شوند.

اما ممکن است در اینجا درس های مهمی آموخته شود که یک روز می تواند به جنبه های جدید مراقبت منتقل شود که می تواند برای همه تیم های مراقبت های بهداشتی اعمال شود. من دقیقاً همان حرف را می زنم ، و اگر مطالعه نشان داد که نتایج بهتری با مردان در ارتباط است ، همان کنجکاوی بالینی را اعمال می کنم.

"زنان ممکن است ... به سادگی بهتر از پزشکان عمومی باشند، "مقاله ای در مجله آنلاین Quartz.com بیان شد.

این پیام با آنچه من از این مطالعه برداشته ام کاملاً متفاوت است. خوشبختانه ، به نظر می رسید تعداد کمی از افراد ، صرف نظر از جایی که خودشان روی اتاق مطالعه ایستاده بودند ، این خط را خریداری کردند. با این حال ، این ایده که زنان ممکن است متفاوت عمل کنند ، این تفاوت ها ممکن است ناشی از تجارب جنسیتی آنها باشد ، بنابراین ممکن است این تجربیات صرفاً یک صلیب برای تحمل نباشد ، بلکه یک دارایی در پزشکی بالینی باشد ، جذاب و سرگرم کننده است. در محیط های حرفه ای خارج از پزشکی ، تنوع جنسیتی برای تقویت اثربخشی و بهره وری تیم ها مشاهده شده است.

تعریف "موفقیت" از نظر نتایج سخت بالینی ، فوریت برای بسته بندی عناصر آن را افزایش می دهد تنوع این موضوع مهم است و باعث می شود که بسیاری از چالش هایی که بسیاری از زنان با آن روبرو می شوند از طریق حرفه های خود در پزشکی پیشرفت کنند.

نکته آخر: این مطالعه توسط یک تیم کاملا مرد انجام شده است. با پیشرفت طوفان در شبکه های اجتماعی ، نمی توانم تعجب کنم: آیا یک زن نتایج مطالعه را کمی متفاوت با رسانه ها اعلام می کرد؟ آیا ممکن است یک زن با توجه به زمینه اجتماعی و احساسات افرادی که مطالعه را انجام داده اند ، آن را با کمی تفاوت بیشتری ارائه دهد؟ آیا زنی در تیم می توانست مقاله را برای مخاطبان گسترده ای قابل قبولتر کند؟

شاید در یک سطح متا ، عبرت از این بخش این باشد که همه تیم ها و همه نتایج از نمایندگی متعادل جنسیتی بهره مند می شوند ، به روش هایی که ما فقط درک آنها را شروع کرده ایم.