Endotrakeaalinen intubaatio: asennusmenetelmät, käyttöaiheet ja vasta-aiheet

By Cristiano Antonino On Elokuu 24, 2022

terveys liukusäädintä

Intubaatio on prosessi, jossa putki asetetaan potilaan hengitysteihin sen suojaamiseksi turvotusta, traumaa ja vieraita aineita vastaan

Endotrakeaalista reittiä pidetään kultaisena standardina intubaatiossa sekä kentällä että sairaalassa.

Tässä osiossa tarkastellaan intuboinnin syitä, sivuvaikutuksia ja sen tekemisprosessia.

Endotrakeaalinen intubaatio johtaa aina putkeen henkitorveen, kuinka se sinne pääsee, on tekniikan kysymys

On monia reittejä, joita käytetään sekä sairaalan sisällä että sen ulkopuolella ET-putkien sijoittamiseen.

Jokaisella näistä on lähes identtiset käyttöaiheet, vasta-aiheet ja rajoitukset.

Haasteena kaikilla seuraavilla menetelmillä on välttää ruokatorven tahaton intubaatio.

Siksi tämän osan loppuosa keskittyy "suoraan" menetelmään.

Loput menetelmät on sisällytetty tähän täydellisyyden vuoksi, ja joitain niistä tarkastellaan myöhemmissä osissa.

Suora laryngoskopia: Metallityökalun käyttö kielen painamiseen alaspäin yhdessä pään kallistamisen kanssa, jotta äänihuulten näkee suoraan. Tätä menetelmää käsitellään yksityiskohtaisesti tässä osiossa.

Valokuitu: Metallityökalun käyttö, jonka päässä on kamera, joka mahdollistaa helpomman suoran katselun johtoihin, mikä sopii erinomaisesti potilaille, joilla on C-Spine-vamma tai vaikea nielun anatomia.

Visualisoimaton (nenä): Nenäanestesia-aineiden käyttö letkun ohjaamiseksi narun läpi kurkunpään sisään, mikä vahvistetaan kuuntelemalla hengitysääniä tai valokuitukameralla.

Digitaalinen: Sormien käyttö kurkunpään tunnustelemiseen ja sen jälkeen ET-putken suora kulku henkitorveen tuntemalla yksin. Käytetään tilanteissa, joissa potilaat ovat loukussa ja heidän sijoittaminen on mahdotonta.

Valaistu tyyli: Putkeen kiinnitetyn erittäin kirkkaan valon käyttö, jonka avulla voit nähdä punaisen kiillon putken läpi kaula jos olet henkitorvessa etkä ruokatorvessa.

Intubaatio: käyttöaiheet, vasta-aiheet ja komplikaatiot

KÄYTTÖAIHEET: Intubaatio-aiheet kohdistuvat hengitysteiden ympärille: ovatko hengitystiet tällä hetkellä vaarantuneet enemmän kuin mitä pussi-venttiili-maski voi tukea? Vai odotatko hengitysteiden vaarantuvan?

Tarkat indikaatiot sairaalaa edeltävälle intubaatiolle ovat seuraavat:

Hengityksen vajaatoiminta (apnea) tai riittämätön hengitys.
Muuttunut tajunnan taso ja epänormaali hengitys, jonka odotetaan heikkenevän.
Hengitysteiden suojaaminen vakavasti muuttuneella potilaalla.
Äskettäinen vamma, joka voi johtaa hengitysteiden tukkeutumiseen (palovamma, anafylaksia, pään/niskan trauma).

VASTA-AIHEET: Intuboinnin vasta-aiheisiin liittyy tekijöitä, jotka lisäävät nielun rakenteiden mahdollisia vaurioita.

Tärkeimmät muistettavat ovat seuraavat:

Glottis- tai suunielun patologia tai trauma, joka tekisi ET-testin läpäisemisen vaikeaksi/mahdottomaksi.
Kurkunpään murtuma.
Läpäisevä trauma ylähengitysteihin.
Vakava ylempien hengitysteiden turvotus palovammoista, infektiosta tai anafylaksiasta, joka voi johtaa laryngospasmiin, jos se ärsyttää entisestään.

(Näissä tapauksissa suositellaan nopeaa aggressiivista hengitysteiden hallintaa, eli varhaista intubaatiota, mutta se ei aina ole mahdollista.)

Komplikaatiot: Intuboinnin ja ET-putken asettamisen komplikaatiot ovat merkittäviä.

Jokaista intubaatioyritystä edeltää suunnitelma missä tahansa kehon suuressa järjestelmässä olevan ongelman käsittelemiseksi.

Vaikka tämä luettelo näyttää pelottavalta, muista, että suljetut hengitystiet tappavat potilaan nopeammin kuin monet tässä luetellut kohteet.

Hengitysteihin liittyvät komplikaatiot:

Trauma huulissa, ikenissä, hampaissa tai kurkunpäässä
Laryngospasmi tai bronkospasmi
Henkitorven perforaatio
hypoksia

Systeemiset komplikaatiot:

Takykardia tai bradykardia
Hypertensio tai hypotensio
Intrakraniaalisen paineen nousu
Perforaatio ruokatorven
C-selkärangan trauma, leuan sijoiltaanmeno, kurkunpään murtuma

RAJOITUKSET: Endotrakeaalisen intubaation rajat näkyvät, kun on patologia, joka rajoittaa kykyäsi saada letku suunielun ja kurkunpään ohi.

Vaikka kurkunpäätä tukevat rustorenkaat, jotka pitävät sen auki (vakavia traumoja lukuun ottamatta), suunnielu/kurkunpää koostuu enimmäkseen pehmytkudoksesta, joka voi turvota ja sulkeutua vähäisellä varoituksella.

Tämä vaikeuttaa intubointia laryngospasmin, kurkunpään turvotuksen, vakavan kasvo-/niskatrauma ja tapauksissa, joissa äänihuulien visualisointi on mahdotonta.

NOPEA SEKVENSSINTUBATIO: Kun hengitystiet on suojattava välittömästi tai aspiraation vaara on olemassa, nopean sekvenssin intubaatiotekniikkaan (RSI) kuuluu sedaatio tai indusoitu halvaus nopeuden saavuttamiseksi ilman potilaan häiriöitä.

SEDATION: Midatsolaami (Versed) – bentsodiatsepiini, jolla on myös muistia ja retroamnesiavaikutuksia.

Vaikutuksen alkaminen: 3-5 minuuttia IV.

IV aikuisten annostelu: 0.5–2 mg vähintään 2 minuutin aikana; voidaan toistaa 2–3 minuutin välein tarvittaessa 2.5–5 mg:aan asti.

Hypotensio on sedaation yleinen komplikaatio. Tämä voi lisätä bradykardiaa vagaalisesta vasteesta intubaatioon, joten ole tietoinen.

Etomidaatti ja ketamiini ovat RSI-rauhoitteita, joilla on parhaat potilastulokset verenpaineen vakauden suhteen. Ketamiini on erityinen, koska sillä on keuhkoputkia laajentavia ja verenpainetta alentavia vaikutuksia, mikä tekee siitä hyödyllisen potilaille, joilla on astma, hypotensio ja anafylaksia.

Halvaus: Sukkinyylikoliini (anektiini) – neuromuskulaarinen salpaaja, halvaantuva aine.

Vaikutuksen alkaminen: 30–60 sekuntia (IV kautta), 2–3 minuuttia (IM:n kautta) ja vaikutuksen kesto: < 10 minuuttia (IV kautta), 10–30 minuuttia (IM:n kautta)]

IV aikuisten annostus: 0.6 mg/kg (0.3-1.1 mg/kg).

VAROITUS: Sukkinyylikoliinia ei tule käyttää potilailla, joilla on tylppä voimavamma, palovammat tai puristusvammat, koska nämä tilat voivat johtaa hyperkalemiaan ja sydämenpysähdykseen.

Samoin edennyt munuaisten vajaatoiminta.

Nämä skenaariot voivat lisätä sukkinyylikoliinin hyperkalemiaa aiheuttavaa haittavaikutusta.

Menettely suoraan visualisoitua (laryngoskooppi) intubaatiota varten

Suoraan visualisoituun henkitorven intubaatioon laryngoskopian avulla on seuraava menettely. Tämän protokollan oppiminen onnistuu parhaiten harjoittelemalla suoraan mallinukkeilla, koska parhaat intubaattorit voivat suorittaa monia alla olevista tehtävistä lihasmuistin avulla:

Esihapeta 100 % O2:lla 30 sekunnin ajan, jos mahdollista.

Kokoa potilasta hapettamalla laitteet mukaan lukien oikean kokoinen laryngoskoopin terä ja kahva (tarkista varmistaaksesi, että laryngoskoopin kärki on valkoinen, tiukka ja kirkas); imu, suojalasit, oikean kokoinen ET-putki mandriinilla, ruiskut ET-laitteen pilottipallon täyttämiseen, ETCO2-laite, välineet putken kiinnittämiseen intuboinnin jälkeen ja vesiliukoinen voitelu.

Käytä myös BSI:tä potilaan eritteille, uloshengityksille, yskimiselle ja hengittämiselle altistumisen vaaran vuoksi. Tarvitset muutakin kuin hanskat! Naamio ja kasvosuojus, kiitos. Turvallisuus ennen kaikkea.

Milloin suoraa terää tulee käyttää: Kaareva terä siirtää kielen tyvtä eteenpäin nähdäkseen narut; suora terä nostaa kurkunpäätä ja siirtää kieltä vasemmalle. Suoraa terää käytetään tiukoissa järjestelyissä, kuten lyhyt/paksu kaula, lihavuus tai suuri kieli.

ET-putken oikea koko perustuu putken sisäiseen (sisä)halkaisijaan millimetreinä.

PEDIATRINEN

♦ Merck Manualin mukaan 1-8-vuotiaille lapsille:

KOKO = 4+ (Ikä / 4)
CUFFED endotrakeaalinen letku: KOKO = 3.5 + (ikä / 4)

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

– 8 vuoden iän jälkeen (RANSKAIN) = Ikä/4 + 3.

♦ Vaihtoehtoisesti voit käyttää Broselow-nauhaa (värikoodattu pituuspohjainen mittanauha) tai

♦ Lapsen vaaleanpunainen sormen halkaisija ovat karkeita likiarvoja ETT:n koosta.

♦ NIH:n mukaan käytetään toista kaavaa:

(ikä + 16)/4, koska se on tarkempi mitä vanhemmaksi lapsi tulee verrattuna 4 + (Ikä/4) vuotiaisiin.

Varmista potilaan hapetuksen aikana, että putkimansetti täyttyy ja tyhjenee kokonaan.

Esihapetuksen jälkeen avaa hengitystiet leukakallistuksella ja työnnä laryngoskoopin terä vasemmalla kädellä suun R-osaan liu'uttamalla kielen yli kurkunpään nieluun.

Hyperojenna potilaan päätä. Monet ihmiset ovat hämmentyneitä pään taivutuksesta ja ojentamisesta, koska kaulan lihakset eivät ole samanlaisia kuin raajojen koukistus- ja ojennusnivelet. Puhumme päästä, ei kaulasta, koska hämmennys on sitäkin pahempi, koska pään ojentaminen (taaksepäin kallistuminen) liittyy niskan taipumiseen ja päinvastoin:

Extension/hyperextensio on pään kallistamista TAKAISIN. Tämä asettaa henkitorven enemmän suoraviivaiseen lähestymistapaan nielusta, vaikka neutraalia asentoa käytetään nasotrakeaaliseen intubaatioon.

Fleksio/hyperflexio on leukasta rintakehään suuntautuva asento, joka ei yksinkertaisesti toimi intubaatiossa.

Ylös- ja vasemmanpuoleisen paineen (ilman painetta hampaisiin!) tulee siirtää alaleukaa ja mahdollistaa laryngoskoopin terän kärjen sijoittaminen valleculaan ja siten paljastaa äänihuulien visualisointia varten. Käytä tätä painetta käsittelemällä terää olkapäälläsi/olkavarrellasi, pidä ranne jäykkänä!

Imu tarpeen mukaan putken visualisoimiseksi.

Kun nyörit on visualisoitu, ota voideltu ET-putki (mieluiten mandriinin ollessa paikoillaan) R-käteen ja vie putki varovasti äänihuulten väliin pysähtyen, kun narut ovat putken kahden mustan vaakasuuntaisen merkin välissä.

Vedä laryngoskoopin terä ulos pitäen samalla putkea paikallaan ja irrota mandriini.

Täytä pilottipallo valmistajan suosittelemalla ilmamäärällä.

Vahvista putken sijoitus, kiinnitä putki ja tarkkaile sen asentoa matkan aikana.

Crikoidipaine ("Sellick Maneuver"): Pidä rustoa peukalon ja keskisormen välissä ja käytä etusormea työntääksesi nenärustoa taaksepäin selkärankaa vasten. Krokoidipaine puristaa ruokatorven ruskon ja selkärangan väliin estääkseen mahalaukun sisällön regurgitaatiota eikä varsinaisesti estämiseksi oksetus.

Oikean sijoituksen vahvistaminen

Vaikka putki visualisoidaan kulkevan johtojen läpi, tehokkaan ilmanvaihdon varmistaminen on elintärkeää.

Tärkeimmät menetelmät sijoittamisen vahvistamiseksi ovat yhdistelmä:

rintojen nousu,
hengitysäänet ja
vuoroveden CO2 kapnografian avulla.

Esophageal Detector Device: Toinen tapa vahvistaa sijoitus (81-100 % tarkkuus NIH:n mukaan) on käyttää ruokatorven ilmaisinlaitetta (EDD), kun kapnografia (hyväksytty vahvistusstandardi) ei ole käytettävissä. Jos olet intuboinut potilaan oikein, EDD laajenee nopeasti puristaessasi sitä. Tämä tarkoittaa, että se täyttyy ilmateistä saadulla ilmalla, mikä tarkoittaa, että olet yhteydessä keuhkoihin.

Kun olet kiinnittänyt letkun, kytke kapnografi, aseta stetoskooppi mahalaukun alueelle ja suorita yksi hengenveto pussi-venttiili-maskin kautta. Tämä ensimmäinen vaihe kertoo, meneekö hengitys ruokatorvea alaspäin henkitorven sijaan. Tätä kutsutaan "ruokatorven intubaatioksi". Siirry sitten kuuntelemaan vasenta keuhkoa ja jos siellä kuulet ääniä, kuuntele oikeaa, varmistaen, että hengitysäänet ovat tasaisia keuhkojen läpi.

Etsi kaikissa yllä olevissa vaiheissa yhtäläisiä rintakehän nousun ja vuoroveden lopun CO2-mittauksia 35–45 %.

Ruokatorven INTUBATIO:

Jos vatsassa kuuluu hengitysääniä, ruokatorven intubaatio on tapahtunut ja potilas on ekstuboitava (vedä ilmaa pilottipallosta ja poista putki). Vatsan kuuntelu ei saa aiheuttaa hengitysääniä.

Epätasaiset hengityksen äänet:

Jos L-keuhkoihin ei kuulu hengitysääniä, mutta niitä on R-keuhkoissa, tyhjennä pilottipallo noin puoliksi täyteen ja vedä putkea muutaman senttimetrin verran ulos. (Se on ohitettu liian pitkälle, ohittaen vasemman rungon keuhkoputken.) Täytä pilottipallo uudelleen oikeaan paineeseen ja arvioi uudelleen, kunnes L- ja R-keuhkoihin kuuluu yhtäläiset äänet.

VAROITUKSET:

Huomaa, että ilmarinta voi estää molemminpuoliset hengitysäänet myös oikean sijoituksen jälkeen. Merkitse muistiin, missä putki on merkitty hampaisiin, ja arvioi ne usein.
Esophageal Detection Device (EDD) ja keuhkojen äänien kuuntelu voivat olla epäluotettavia lasten ja vastasyntyneiden pienemmissä rinnassa, koska anatomia on erilainen kuin aikuisilla.
Millä tahansa menetelmällä tehty tidal-kapnografia voi olla epäluotettavaa, jos perfuusio on riittämätön, kuten sydäninfarktin tai shokin yhteydessä.
Täytä pilottipallo valmistajan suosittelemalla ilmamäärällä; ylitäyttö voi puristaa pinnallisia solukerroksia aiheuttaen iskemiaa ja nekroosia.

Intuboinnin jälkeinen uudelleenarviointi ja hallinta

Välittömästi intuboinnin jälkeen tarkkaile huolellisesti kaikkia elintärkeitä merkkejä, koska lukemattomat komplikaatiot ovat mahdollisia; syke, verenpaine, SPO2, ETCO2 ja hengitystiheys ovat kaikki kriittisiä.

Käytä välittömän intuboinnin jälkeisen jakson jälkeen muistomerkkiä DOPE sellaisten tekijöiden selvittämiseen, jotka voivat vaikuttaa nyt intuboitavaan potilaaseen kuljetuksen aikana.

D – Siirtymä/irronnut putki.

O – Tukos tai puristettu putki.

P – Sijoittaminen R-runkokeuhkoputkeen tai ruokatorveen.

E – Laitteet: putki tai muu laite saattaa olla viallinen ja se on vaihdettava.

Ekstubaatio

Ekstubaatio vaarantaa aina hengitysteiden vaarantumisen ja aspiraation, jos potilas ei pysty suojaamaan omia hengitysteitään. Jos potilas on yhtäkkiä tietoinen ja kamppailee ETT:n kanssa, on yleensä parempi rauhoittaa tämä potilas matkalla sairaalaan kuin ekstuboida sairaalaa edeltävässä ympäristössä.