Shock da ustione: definizione, syy, trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da Cristiano Antonino il Huhtikuu 30, 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad zone del ustione di corpo ampie

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da verenvuoto) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

Perché si verifica uno shock da ustione?

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satur e verrata l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della viscosità.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi on massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, peräkkäin la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edema) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione all alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello sokki da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi häiritse dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

oksentaa;
kouristukset;
sopore;
perdita di coscienza;
ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa);
ipotermia;
verenkiertohäiriöiden syntomi;
emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
abbassamento della pressione venosa centrale;
innalzamento ematocrito;
diminuzionin diureesi;
albuminuria;
ematuria.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività cata) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare sokki ja collasso cardiocircolatorio.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motiivi:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata "sludging", che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che laimpriazirvaigni che laimpriazcirvaigni che può.

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) ja dalla perdita nel tessuto di granulazione.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali.

Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe soolo la viskosità ematica e quindi lo sludging.

Alterazioni dell'equilibrio acido-base

Normaali pH:n arterioso e mantenuto ja 7,4 päivän tamponi. Tra i pù tärkeä tamponi ricordiamo:

fosfaatti ja proteiini (emoglobiini) solunsisäiseen yhdyskuntaan;
sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra cellulare.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motiivi:

aumento del metabolo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del katabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi,dopo essere stati neutralisoi dai systemi tampone,vengono eliminati aumentando l "attività respiratoria el" emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassiemia perché:

solujen danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ on arvojen poistaminen rene.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Si ha iniziale ipocalcemia dovuta a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
acidosi metabolica;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene ja produrre cortisolo ecc.);
trattamento kortikosteroidi.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamiini D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:

ipokalsemia iniziale;
immobilità forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni.

Le syy sono:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, system renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico.

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello shock da ustione

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico e delle alterazioni dei principi parametri emato-clinici.

Sono da prendere in regardazione vari parametri, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (pressione venosa centrale);
diuresi oraria;
peso corporeo;
Ht (ematokriti) ed altri parametri ematici;
pressione arteriosa sistolica ja diastolica;
volemia (volume ematico);
massa globulare;
ionogramma;
osmolarita plasmatica ed urinaria;
equilibrio acido-emäs.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una basso PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabire una adeguata perfusione tissutale alla mutaatiolla capita tissutale volyymi adeguando.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via in base ai sekuntia laboratoriotesti: Ht, elettroliitti (Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3 PVC, diuresi, osmolariitti.

Essi vanno verificati 6 volte al giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è basssa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da soolo l'H2O in eccesso.

La PVC ci tiedot della pressione nell'atrio detro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficiente se invece è superiore a 12 cmH2O significa che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

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Diuresi oraria: è un indice riittäväemente osallistui della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica)

Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.

Osmolarita plasmatica ed urinaria: sono indicativi per valutare la funzionalità renale e la concentrazione ionica dei liquidi infusi.

Se inferiori a 290-300 allora i liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.

I farmaci e presidenti usati sono generalmente:

cortisonici;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata tai CID);
inibitori di enzimi proteolitici (trasyloli);
dopamina (aumenta la portata renale);
terapia antibiotica mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
jäykkäkouristusprofylaksia.

Terapia del Dolore

Anche una piccola ustione (di 1° tai 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necessaria per evitare depressiooni dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmaci più affidabili sono: morfina ja pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).