Intubazione tracheale : ecco quando, come e perché creare vie aeree artificiali per il paziente
L'intubazione tracheale consiste nell'inserimento di un tubo flessibile nella trachea, attraverso le corde vocali, per permettere la respirazione di una persona non in grado di respirare e proteggendo le vie aeree da inalazioni di materiale gastrico
La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere
- Orotrachéale (tubo inséré attraverso la bocca)
- Nasotracheale (tubo inséré dans le nez)
L'intubazione orotracheale est preferibile all'intubazione nasotracheale nella maggior parte dei casi e viene effettuata tramite laringoscopia diretta o videolaringoscopia.
L'intubazione orotracheale è preferita nei pazienti in apnea e in condizioni critiche perché di solito può essere eseguita più rapidamente dell'intubazione nasotracheale, la quale viene invece riservata ai pazienti vigili, cheano spontaneamente orale oppure in c .
L'epistassi est una grave complicanza dell'intubazione rinofaringea. La presenza di sangue nelle vie aeree può offuscare la visione laringoscopica e complicare l'intubazione.
Trachée Prima dell'intubazione
Sono sempre indique la manovre al fine di creare pervietà delle vie aeree, di ventilare e ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale.
Une fois la décision d'intubation est là, la tâche préparatoire est la suivante
- Corretto posizionamento del paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree)
- Ventilation avec ossigeno al 100%
- Préparation de l'aspiration nécessaire (compression des appareils d'aspiration)
- Une volte farmaci
La ventilazione con ossigeno al 100% rimuove l'azoto in pazienti sani e prolunga in modo significativo il tempo di apnea in sicurezza (effetto è minore nei pazienti con gravi troublesi cardiopolmonari).
Le strategie per prevedere una laringoscopia difficile (p. Es., Il punteggio Mallampati, la distanza tiroide-mento) hanno un valore limitato in caso di urgence. I soccorritori devono essere sempre pronti a utilizzare una tecnica alternativa (p. Es., Maschera laringea, ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, chirurgia delle vie aeree) qualora la laringoscopia non abbia successo.
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Durante l'arresto cardiaco, le compressioni toraciche non devono essere interrotte per tentare l'intubazione tracheale
Si les médecins ne peuvent pas s'insérer pendant qu'ils pratiquent la compression (ou pendant la brève pause qui vérifie pendant les mouvements du médecin qui comprime), une technique alternative pour la vie en avion doit être utilisée.
L'aspirazione deve essere immédiatement disponible avec uno strumento rigido la cui punta arrivi fino alle tonsille per eliminare le secrezioni e altro materiale dalle vie aeree.
La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) è stata precedentemente suggerita prima e durante l'intubazione per evitare il rigurgito passivo.
Cependant, questa manovra può essere meno efficace di quanto pensato precedentemente e possa compromettere la visualizzazione della laringe durante la laringoscopia.
Farmaci per facilitare l'intubazione, tra cui sedativi, miorilassanti, e talvolta vagolitici, sono in genere somministrati a pazienti coscienti o semicoscienti prima della laringoscopia.
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Selezione dei tubi e preparazione per l'intubazione tracheale
La maggior parte degli adulti può accettare un tubo con un diametro interno di ≥ 8 mm; questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché
- Avere una minore resistenza al flusso d'aria (riducendo il lavoro di respirazione)
- Facilitare l'aspirazione delle secrezioni
- Consentir il passaggio di un broncoscopio
- Può essere d'aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica
Per i neonati ei bambini di età ≥ 1 anno, la dimension du tubo non cuffiato è calcolata con la formule (età del paziente + 16) / 4; così, un paziente di 4 anni deve rizvere un tubo endotracheale di (4 + 16) / 4 = 5 mm.
La dimension du tubo suggerita da questa formule deve essere ridotta di 0,5 (1 dimensione di tubo) se viene utilizzato un tubo cuffiato.
Grafici di riferimento o dispositivi, come il nastro Broselow urgence pédiatrique o il Pedi-Wheel, possono rapidamente identificare lame di laringoscopi e tubi endotracheali di approprié dimensioni per néonati e bambini.
Per gli adulti (e talvolta per i bambini), uno stiletto rigido deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell'estremità distale del tubo endotracheale, in modo che la punta del tubo rimanga morbida.
Il mandrino deve quindi essere utilizzato per rendere la forma del tubo retta fino all'inizio della cuffia distale; da questo punto, il tubo viene piegato verso l'alto di circa 35 ° assumendo la forma di un bastone da hockey.
Questa particolare morfologia facilité il posizionamento del tubo ed evita di coprire la visuale delle corde vocali al soccorritore durante il passaggio del tubo.
Il riempimento routinario della cuffia distale del tubo endotracheale with aria per it controllo del pallone non è necessario; se si utilizza questa tecnica, è necessario prestare attenzione a rimuovere tutta l'aria prima dell'inserimento del tubo.
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Tecnica di posizionamento per l'intubazione tracheale
La riuscita dell'intubazione al primo tentativo est importante.
La laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) è associata a tassi molto più alti di ipossiemia significativa, aspirazione, e arresto cardiaco.
Oltre al corretto posizionamento, alcuni altri principi generali sono fondamentali per la riuscita :
- Visualizzare l'Epiglottide
- Visualizzare le struture laringee posteriori (idealmente, le corde vocali)
- Non spingere il tubo a meno che l'inserimento tracheale non sia certo
Il laringoscopio est tenuto con la mano sinistra, e la lama viene inserita nella bocca e utilizzata come una leva per spostare la mandibola e la lingua in alto e lontano dal soccorritore, visualizzando la faringe posteriore.
È important evitare il contatto con gli incisivi e non imprimere una pressione elevata sulle strutture laringee.
L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importanza. L'identification dell'epiglottide consente all'operatore di riconoscere punti di riferimento delle vie difficili e di posizionare correttamente la lama del laringoscopio.
L'epiglottide può stare contro la parete posteriore della faringe, collegata è collegata ad altre mucose rosee o rimane immersa nelle secrezioni che inesorabilmente riempiono the life aeree del paziente in arresto cardiaco.
Una volta trovata l'epiglottide, l'operatore può utilizzare una delle 2 tecniche per sollevarlo:
- Tipico approccio con lama diritta: l'operatore preleva l'epiglottide con la punta della lama del laringoscopio
- Tipico approccio con lama curva: l'operatore solleva indirettamente l'epiglottide e la sposta fuori dalla linea del sito facendo avanzare la lama nella vallecola e premendo contro il legamento ipoepiglottico
Il succède à la courbure du lama dipende dal corretto posizionamento della punta della lama nella vallecola e dalla directionzione della forza di sollevamento.
Il sollevamento dell'epiglottide mediante ciascuna tecnica mostra le strutture posteriori laringee (Cartilagini aritenoidi, incisura interaritenoidea), la glottide, e le corde vocali
Se la punta della lama viene inserita troppo in deepità, i punti di riferimento della laringe possono esser completamente assenti, e il buio e circolare foro esofageo può essere erroneamente scambiato per apertura della glottide.
Se spécifier delle strutture est difficile, la manipolazione della laringe con la mano destra posta sulla parte anteriore del collo (permettendo alla mano destra e sinistra di collaborare) può ottimizzare la visione della laringe.
Un'altra tecnica prevede il sollevamento in alto della testa (sollevamento a livello dell'occipite, non estensione atlanto-occipitale), che sposta la mandibola e migliora la linea di visuale.
L'elevazione della testa è sconsigliata nei pazienti con potenziale lesione del rachide cervicale ed è difficile nel paziente gravemente obeso (il quale deve essere anticipatamente posizionato in una posizione di rampa o testa sollevata).
In una visione ottimale, le corde vocali si vedono chiaramente. Se le corde vocali non si vedono, come minimo, i punti di riferimento posteriori laringei devono essere visualizzati e la punta del tubo deve essere vista durante il passaggio sopra incisura interaritenoidea e le cartilagini posteriori.
I soccorritori devono identificare chiaramente i punti di repere della laringe per evitare l'intubazione esofagea, potenzialmente fatale
Se gli operatori non sono sicuri che il tubo stia passando in trachée, il tubo non deve essere inserito.
Una volta che una visione ottimale è stata raggiunta, la mano destra inserisce il tubo attraverso la laringe nella trachea (se l'operatore ha applicato una pressione sulla laringe anteriore con la mano destra, un assistente deve continuare ad applicare questa pressione).
Se il tubo non passa facilmente, una rotazione di 90 ° del tubo in senso orario può aiutare a passare più agevolmente in corrispondenza degli anelli tracheali anteriori.
Prima di rimuovere il laringoscopio, l'operatore deve verificare che il tubo passi tra le corde vocali.
La profonde appropriata del tubo è solitamente tra i 21 ei 23 cm negli adulti e 3 volte la dimensione del tubo endotracheale nei bambini (12 cm per un tubo endotracheale di 4,0 mm; 16,5 cm per un tubo endotracheale di 5,5 mm).
Negli adulti, il tubo, se inavvertitamente avanzato, migra in genere nel bronco principal di destra.
Dispositivi alternativi per l'intubazione tracheale
Diversi dispositivi e tecniche sono semper plus utilizzati per l'intubazione in caso di laringoscopia non riuscita o come iniziale approccio all'intubazione. Questi dispositivi comprendono
- Vidéo-laringoscopi
- Laringoscope avec specchio
- Maschera laringea con un lume che consente l'intubazione tracheale
- Fibroscopie et mandrins oculaires
- Scambiatubo
Ciascun dispositivo ha proprie particolarità; i soccorritori che sono esperti in tecniche standard di intubazione laringoscopiche non devono presumere di poter utilizzare uno di questi dispositivi (in particular dopo uso di curari), senza prima acquisire confidenza con esso.
Je vidéo-laringoscopi ei laringoscopi con specchio consentono agli operatori di guardare intorno alla curvatura della lingua e generalmente forniscono un'eccellente visualizzazione laringea.
Tuttavia, il tubo ha bisogno di un angolo di curvatura molto maggiore per scavalcare la lingua e quindi può essere plus difficile da manipolare e inserire.
Alcune maschere laringee hanno un passaggio per consentire l'intubazione endotracheale.
Per passare un tubo endotracheale attraverso una maschera laringea, i soccorritori devono conoscere come posizionare in modo ottimale la maschera sull'aditus laringeo; une volte ci sono difficoltà meccaniche nel passaggio del tubo endotracheale.
I fibroscopi flessibili ei mandrini ottici sono molto maneggevoli e possono essere utilizzati in pazienti con anomalie anatomiche.
Tuttavia, è necessario un addestramento per poter riconoscere i punti di reere laringei nella visione tramite fiber ottiche.
Rispetto ai video-laringoscopi e ai laringoscopi a specchio, i fibroscopi sono plus difficili da maneggiare e sono plus soggetti a problemi in presenza di sangue e secrezioni; inoltre, essi non separano e dividono i tessuti ma al contrario devono essere spostati attraverso canali pervi.
Gli scambiatubi (bougies élastiques de gomme de chiamati comunemente) sono stiletti semirigidi che possono essere utilizzati quando la visualizzazione della laringe non è ottimale (p. Es., L'épiglottide est visibile, ma l'apertura laringea non lo è).
Dans tali casi, l'introduttore viene passato lungo la superficie inferiore dell'epiglottide; da questo punto, è probabile l'inserimento in trachea.
L'ingresso tracheale est suggerito dal feedback tattile, percepito non appena la punta scorre sugli anelli tracheali.
Un tubo endotracheale viene quindi inserito sullo scambiatubi dans la trachée.
Durante il passaggio del tubo su un introduttore o un broncoscopio la punta a volte termina sulla piega ariepiglottica di destra. Ruotando il tubo di 90 ° in senso antiorario spesso si libera la punta e si riesce a proseguire liberamente.
Dopo l'inserimento
Il mandrino viene rimosso et la cuffia viene gonfiata con aria utilizzando una siringa da 10 mL; un manometro viene usato per verificare che la pressione della cuffia sia <30 cm-H2O. Tubi endotracheali di dimensioni corrette potrebbero necessitare di molto <10 mL di air per esercitare la giusta pressione.
Dopo il gonfiaggio della cuffia, il posizionamento del tubo deve essere controllato utilizando una varietà di metodi, compresi :
- Ispezione et auscultation
- Rilevazione del diossido di carbonio
- Dispositifs di rilevamento di intubazione esofagea
- Une volte, RX torace
Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un'espansione toracica simmetrica, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, senza creare gorgoglio sull'addome superiore.
L'aria espirata deve contenere diossido di carbonio mentre l'aria gastrica no; il rilevamento di diossido di carbonio tramite un dispositif colorimetrico di diossido di carbonio di fine espirazione o tramite onda capnografica conferma il posizionamento tracheale.
Tuttavia, durante arresto cardiaco prolungato (ossia, con poca o nessuna attività metabolica), il diossido di carbonio può esser non rilevabile anche in presenza di un posizionamento corretto del tubo. In tali casi, un dispositivo rilevatore di intubazione esofagea può essere utilizzato.
Questi dispositivi utilizzano un bulbo gonfiabile ou una grande siringa per applicare una pressione negativa al tubo endotracheale.
L'esofago flessibile collabisce, e un ridotto o assente flusso di aria passa nel dispositivo; en revanche, la trachea rigida non collabisce, e il flusso d'aria risultante conferma il posizionamento tracheale.
In assenza di arresto cardiaco, il posizionamento del tubo est tipicamente confermato anche con una RX torace.
Dopo che il corretto posizionamento est confermato, il tubo deve essere fissato con un dispositivo disponibile in commercio o un nastro adesivo.
Degli adattatori collegano il tubo endotracheale con un pallone da ventilazione, con il tubo a T che fornisce theumidificazione and theossigeno, o con un ventilatore meccanico.
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Tubi endotracheali possono spostarsi, en particulier in situazioni caotiche di rianimazione, per cui la posizione del tubo deve essere riverificata fréquemente
Se i rumori respiratori sono assenti a sinistra, l'intubazione del bronco principale di destra è molto plus verosimile di uno pneumotorace iperteso, ma entrambi devono essere considerati.
Intubazione nasotrachéale
Se i pazienti sono in respiro spontaneo, l'intubazione nasotracheale può essere utilizzata in certe situazioni di Emergenza, p. es., quando i pazienti hanno grave deformità a livello orale o cervicale (p. es., lésioni, œdème, limitazione del movimento) che rendono difficile la laringoscopia.
L'intubazione nasotracheale est assolutamente controindicata nei pazienti con fratture nella parte media del volto o fratture alla base del cranio note o sospette.
Storicamente, l'intubazione per via nasale è stata utilizzata anche quando i curari non erano disponibili o erano proibiti (p. Es., Nell'ambiente extraospedaliero, in alcuni dipartimenti di Emergenza) e per i pazienti con tachipnea, iperpnea e posizione seduta obeciti (p. es., quelli con scompenso cardiaco), je quali potrebbero gradualmente loin progredire il tubo nelle vie aeree.
Tuttavia, la disponibilità di mezzi non invasivi di ventilazione (p. Es., Pressione positiva delle vie aeree a due livelli), la migliorata disponibilità e addestramento nell'uso di farmaci per l'intubazione, e nuovi dispositivi delle vie aeree hanno notevolmenteotto il ricorso all'intubazione nasale.
Ulteriori considerazioni riguardano i problemi connessi all'intubazione nasale, compresa la sinusite (costante dopo 3 giorni), e il fatto che i tubi di dimensioni suffisanti a consentire una broncoscopia (p. Es., ≥ 8 mm) raramente possono essere inseriti per via nasale.
Quando viene eseguita l'intubazione naso-tracheale, un vasocostrittore (p. Es., Fenilefrina) e un anestetico topico (p. Es., Benzocaina, lidocaina) devono essere applicati alla mucosa nasale e alla laringe per impedire il sanguinamento e per smorzare i riflessi protettivi.
Certains patients peuvent également avoir besoin de sédatifs, de médicaments ou de médicaments dissociatifs pour le véhicule électrique.
Dopo che la muqueuse nasale est preparata, une canule nasofaringea morbida deve essere inserita per assicurare un'adeguata pervietà del passaggio nasale selezionato e per creare un condotto per farmaci topici per faringe e laringe.
La canule rinofaringea può essere posizionata con l'ausilio di un gel semplice o arricchito di anestetico (p. Es., Lidocaina).
La canule rinofaringea viene rimossa dopo che la mucosa faringea ha rizvuto lo spray di farmaco.
Il tubo naso-tracheale viene quindi inserito a environ 14 cm de profondeur (appena sopra l'aditus della laringe nella maggior parte degli adulti); a questo punto, il flusso d'aria deve essere auscultabile. Mentre il paziente inspira, aprendo le corde vocali, il tubo viene prontamente sospinto in trachea.
Une première tentative d'insertion s'est produite de façon spesso provoca tosse nel paziente.
Gli operatori devono anticipare questo evento, che permette une deuxième opportunità per passare il tubo attraverso una glottide aperta.
Tubi endotracheali plus flessibili con una punta aggiustabile migliorano le probabilità di successo.
Alcuni soccorritori ammorbidiscono i tubi mettendoli in acqua calda al fine di ridurre il rischio di sanguinamento e di facilitarne l'inserimento.
Un piccolo fischietto commercialmente disponible può anche essere collegato al connettore prossimale del tubo per accentuare il rumore del flusso dell'aria quando il tubo è nella posizione corretta sopra la laringe e nella trachea.
Trachée Complicanze dell'intubazione
Le complicité comprendono
- Trauma directement
- Intubation oesophagienne
- Trachée Erosione o stenosi
La laringoscopie peut permettre aux labras, aux dents, aux langues et aux sovraglottiques et sottoglottiches d'être atteints.
Il posizionamento del tubo nell'esofago, se non riconosciuto, provoca fallimento della ventilazione e potenzialmente il decesso o un danno ipossico.
L'insufflazione attraverso un tubo nell'esofago provoca rigurgito, che può determinare inalazione, compromettere la successiva ventilazione tramite pallone con valvola e maschera, e oscurare la visuale nei successivi tentativi di intubazione.
Qualsiasi tubo translaringeo danneggia in qualche misura le corde vocali; a volte si verificano ulcerazione, ischémie et paralisi prolungata delle corde vocali.
La sténose sous-glottique peut être vérifiée tardivement (seulement après 3-4 semaines).
L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata.
Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. Es., Arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali.
L'uso di cuffie ad alto volume e bassa pressione con tubi di dimensioni adeguate e la misurazione frequente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola <30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di choc, avec bassa gittata cardiaca ou avec sepsi rimangono particolarmente suscettibili.
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