La therapia dell'ipertensione arteriosa
Nella lotta alle malattie cardiovascolari il controllo dell'ipertensione arteriosa è quello che sta dando i migliori risultati in termini di rapporto tra costo ed efficacia
Les grandes études d'intervention pharmaceutique ont démontré que la réduction de l'âge de 10 % de la valeur tendue a déterminé une réduction de 40 % de la mortalité par accident vasculaire cérébral et de 16 à 20 % de la mortalité par accident coronarien.
Le résultat, de très bons résultats modestes, est qu'il est bon d'être confronté à la réduction de 40 % de la mortalité coronarienne qui est obtenue avec la statine avec une réduction, mais il y a plus de taux de colestérolémie.
La ricerca farmacologica ha messo a disposizione del medico un gran numero di farmaci dotati dei requisiti fondamentali per un soddisfacente impiego nella therapia dell'ipertensione arteriosa .
Essi si caratterizzano per varie proprietà : meccanismo d'azione, effetti collatérali, proprietà ancillari….
Queste ultime, en particulier, sono quelle caratteristiche farmacodinamiche proprie di alcune categorie di farmaci antiipertensivi e non di altre che, disgiunte dalla loro azione sulla pressione arteriosa, li rendono particulièrement utili nella therapia dell'ipertensione associata ad altre malattie oa danno d'organo secondario all'ipertensione.
- activité anti-arithmique
- activité anti-angineuse
- régression de l'hypertrophie ventriculaire sinistrée
- regressione ou rallentamento della storia naturale dell'aterosclerosi
- attività ipolipemizzante
- activité antimicrobienne
- prévention de la néphropathie
- efficacité contre la prostate
I compiti principali del medico nei confronti del paziente iperteso sono la documentazione dell'esistenza dell'ipertensione arteriosa e la definizione della sua gravità, la ricerca di danno d'organo ad essa correlato, nonchè l'identificazione di patologie associate che richiedano provvedimenti terapeutici che possano interferire con i farmaci antiipertensivi o che condizionino la scelta dell'antiipertensivo.
Con l'eccezione dei chemioterapici, gli antiipertensivi costituiscono oggigiorno la categoria di farmaci forse più ricca a disposizione del medico
Ciò rappresenta un indubbio vantaggio rispetto alla scarsa disponibilità del passato anche recente, ma può comportare il rischio di un total disorientamento al momento di operare una scelta.
Per questo è opportuno aggiungere alcuni suggerimenti circa i criteri da seguire per impostare un trattamento razionale e adeguato a riportare alla norma o il più vicino possibile alla norma i valori della pressione arteriosa.
Le premier critère doit être basé sur le degré de l'hypertension, qu'il soit vrai, modéré ou grave, et qu'il ait une valeur purement indicative, apparaissant quant à lui le plus utile sur le piano clinico-thérapeutique.
Nel paziente con ipertensione lieve è infatti opportuno un periodo di osservazione clinica controllata suffisantemente protratta, fino a 4-5 mesi, prima di instaurare una terapia, dato che la pressione potrebbe rientrare nei valori normali spontaneamente o con semplici misure igienico-dietetiche.
Inoltre nell'ipertensione lieve è consigliabile iniziare con una terapia farmacologica "leggera", in monoterapia, visto che il controllo pressorio è spesso facile e il rischio di complicanze è proiettato lontano nel tempo ed è comunque basso.
Nel caso dell'ipertensione moderata o grave invece non ci sono più dubbi sull'opportunità di un trattamento farmacologico immediato.
Dans ce cas, le patient devra recourir à la thérapie qui doit être intrados avec progressivité et continuité.
Questa viene condotta il più spesso a gradini ("intensifier") : si inizia con un farmaco, per associare, in caso di insoddisfacente risposta terapeutica, un secondo farmaco e poi un terzo e così via fino al controllo dell'ipertensione.
Talora non potendo prevedere il farmaco più efficace e meglio tollerato, si può iniziare già con un associazione di due antiipertensivi, per provare a sospenderne uno dopo avere ottenuto la normalizzazione dei valori tensivi, per identificare quello responsabile della buona risposta (« démissionner ») . Infine si può provare con un tipo di antiipertensivo, da modificare, in caso di insoddisfacente risposta, con un altro con diverse caratteristiche farmacodinamiche (« pas de côté »).
La prima modalità di conduzione della terapia ("intensifier") è quella raccomandata molti anni fa dal Joint National Committee americano ed è ancora molto seguita.
La seconda (« démissionner ») va impiegata quando sia necessario ottenere rapidamente un buon controllo pressorio, ma si voglia successivamente alleggerire lo schema terapeutico.
La terza (« pas de côté ») richiede un lungo periodo di osservazione e andrebbe seguita solo quando non ci sia fretta di normalizzare i valori tensivi, visto che per molti antiipertensivi la risposta terapeutica massima non compare prima di qualche settimana.
Un altro criterio utile ai fini dell'impostazione terapeutica è quello che si basa sulla presenza o meno di un danno d'organo e cioè sulle conseguenze dell'ipertensione
È evidente che il trattamento di una ipertensione che abbia già determinato insufficienzacardia, accidenti cerebrovascolari o insufficienza renale pone problemi ben più difficili che non un'ipertensione senza evidenti complicanze e richiede un notevole impegno da parte del medico.
Un terzo criterio è quello della eventuale presenza di patologie concomitanti sulle quali alcuni farmaci antiipertensivi possono interferire negativamente o il cui trattamento può interactivee negativamente con quello della ipertensione.
Dans ce cas, dell'iperteso emicranico nel quale l'impiego di betabloccanti non cardioselettivi può controllare ipertensione e cefalea, dell'iperteso con ipertrofia prostatica, nel quale è raccomandabile l'impiego di un a1-bloccante, per controllare pressione e pollachiuria.
Heureusement, la grande importance des cas d'hypertension est représentée comme si c'était le cas de la forme vivante et non compliquée pour le problème de l'imposition du traitement qui n'est pas aussi crucial et en arrière-plan si identifié avec le problème du choix du médicament ou des médicaments plus adatti.
Le choix du médicament anti-perte est, en fait, toujours aussi empirique.
Nous ne disposons pas de critères qui permettent d'opérer un choix thérapeutique raisonné, mais qui sont directement fondés sur les caractéristiques physiopathologiques de l'État opérateur.
Tutt'al più ci si può affidare ad alcuni dati clinici, che hanno qualche attinenza con la fisiopatologia, ma che non sono strettamente fisiopatologici.
Scelta iniziale della terapia antipertensiva in funzione delle complicanze dell'ipertensione
- Ipertrofia Ventricolare Sinistra : ACE Inibitori, bloccanti Recettore AT1 dell'Ang II, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali
- Crise cardiaque Miocardico Acuto : bêtabloquants, ACE Inibitori
- Angiau pectoris: bêtabloquants, calcioantagonistes
- Nefropatia ipertensiva e insufficienza renale lieve : ACE Inibitori, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali, alfa1bloccanti, Diurétiques manipuler
- Insuffisance rénale avancée : calcioantagonistes, antiadrenergici centrali, alfa1bloccanti, diuretici ansa
- Scompenso hearto : ACE Inibitori, bloccanti rectettore AT1 dell'Ang II, diurétiques
- Claudicatio : calcioantagonisti, alfa1bloccanti, ACE Inibitori, bloccanti recettore AT1 dell'Ang II
Les premiers critères qui doivent guider le médecin dans le choix des produits pharmaceutiques à utiliser sont présentés par une bonne tolérance.
Quest'ultima è buona pur con le eccezioni degli effetti collatérali sopra indicati for the singole categorie.
È comunque frequente che all'inizio del trattamento il paziente avverta quel lieve senso di astenia, fisica, psichica e sessuale, che così spesso accompagnegna il calo stesso della pressione arteriosa in pazienti abituati a regimi tensivi elevati: si tratta infatti di un fenomeno transitorio, che non può esimere il medico dal perseguire il suo obiettivo primario che è quello di ricondurre la pressione arteriosa ai valori normali o più vicini possibile alla norma.
Nella scelta del farmaco antiipertensivo un altro criterio è quello fisiopatologico-clinico :
- Scelta iniziale della therapie antipertensiva in funzione delle caratteristiche clinico-demografiche del paziente
- Dislipidémie, sindrome plurimetabolica : alfa1bloccanti, ACE Inibitori
- Ipéruricémie: losartan
- Syndrome ipercinetica : bêtabloquants
- Gravidanza : alfamétildopa, aténololo
- Diabétique : ACE Initiator, calcioantagonisti
- Razza nera : diurétiques, calcioantagonistes
La sélection vient de la base de certaines caractéristiques cliniques du patient en même temps, caractéristiques qui sont un fusil de sa condition physiopathologique.
Di fronte ad un iperteso giovane e tachicardico, che ha quindi sicuramente una circolazione ipercinetica e probabilmente un'alta portata hearta, la scelta si orienta facilmente verso l'impiego di un betabloccante.
Di fronte invece ad un paziente bradicardico e nel quale si riscontri un aumento prevalente della pressione diastolica, il medico è autorizzato ad ipotizzare che la portata hearta sia normale e le resistenze periferiche aumentate, per cui orienterà la propria scelta verso un farmaco dotato di attività vasodilatante .
Infine, se prévale l'aumento della pressione sistolica e la pressione differenziale è elevata, è molto probabile che, oltre all'aumento delle resistenze arteriolari, si abbia anche una minor compliance dei grossi vasi elastici per cui si potranno impiegare farmaci attivi sia sui piccoli vasi arteriosi che sui grossi vasi elastici e cioè calcioantagonisti o ACE inibitori.
Autres critères d'orientation nella scelta dei farmaci antiipertensivi potrebero venire dagli esami di laboratorio.
Il riscontro di una ipokaliemia al di fuori di ogni precedente trattamento diuretico indurrà a controllare l'attività reninica plasmatica.
Se questa è alta (dopo aver escluso un'ipertensione secondaria nefrovascolare correggibile), sarà logico orientare la propria preferenza iniziale verso gli inibitori dell'enzima di conversione ed i bloccanti del recettore AT1 dell'ANG II ; se è bassa, sarà plus logique pensare ad una ipertensione ipervolemica e orientarsi verso i diuretici, naturalmente associando gli spironolattoni ai tiazidici, in ragione dell'ipokaliemia e di un possibile iperaldosteronismo, sia pure latente.
Renderà cauti sull'uso dei diuretici anche il riscontro di un'iperuricemia o di una iperglicemia, tenuto conto degli effetti collatérali biochimici di questo gruppo di farmaci.
Altri elementi di cui bisogna tener conto sono quelelli derivanti da una valutazione clinica complessiva del paziente, con particolare riguardo alla presenza di eventuali patologie associate e, nel caso d'ipertensione di grado severo, di complicanze dell'ipertensione stessa.
È solo il caso di ricordare la cautela con cui devono essere usati i betabloccanti nei pazienti diabetici, e le controindicazioni costituite dalla presenza di broncopneumopatie croniche ostruttive o di asthme, di un blocco av, di uno scompenso ventricolare sinistro.
Les bêtablocages sont également contre-indiqués dans les domaines de l'intégrité et de la qualité de la claudication intermittente de l'athérosclérose des artères de l'art : en cas de genre, les médicaments dotés d'une azione vasodilatatrice (ACE inibitori, calcioantagonisti, a1-bloccanti) diventeranno ovviamente in farmaci di prima scelta.
Nei pazienti ipertesi con coronaropatia di tipo anginoso, betabloccanti e calcioantagonisti saranno i farmaci prescelti, almeno in prima istanza. In caso di pregresso infarto, l'uso dei betabloccanti e degli ACE inibitori è imperativo, a meno che non esistano altre controindicazioni, dato che vari studi hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione del reinfarto e della morte improvvisa.
Negli ipertesi con insufficienza renale conclamata è razionale l'uso dei diuretici, trattandosi per lo più di pazienti ipervolemici ; tuttavia la scelta del diuretico dovrà essere oculata, dato che nei pazienti con clearance della creatinina particulièrement bassa i soli diuretici efficaci e ben tollerati sono i diuretici dell'ansa, usati a dosi più elevate che di norma.
La casistica potrebbe allungarsi, ma basti qui avere citato alcuni esempi per ricordare che in ogni iperteso la valutazione clinica deve essere approfondieta e completea se si vuole che l'approccio terapeutico abbia una qualche razionalità o addirittura non risulti nocivo.
Pour en savoir plus:
Emergency Live ancora più…live: scarica la nuova app gratuita del tuo giornale pour iOS e Android
Insuffisance cardiaque : cause, sintomi e cura
Quali sont les risques du syndrome WPW (Wolff-Parkinson-White)
Prolasso della valvola mitrale : sintomi, cause et complication
Péricardite nei bambini : singularité et différence de résistance à la quella degli adulti
Infarto miocardico con sopralivellamento del tratto ST: cos'è uno STEMI?
Malattie della valvola mitrale, cause et sintomi
Infarto : le nuove linee guida per riconoscere i sintomi
Sincope hearta: che cos'è, come si diagnostica e chi colpisce
RCP e neonatologia : la rianimazione cardiopolmonare nel neonato
Distress respiratorio : quali sono i segni di sofferenza respiratoria nei neonati ?
Ipertensione arteriosa: soffrite di pressione alta? Tarif Ecco Cosa
Trombosi : ipertensione polmonare et trombofilia sono fattori di rischio
Ipertensione: che cos'è e come si cura
Ipertensione polmonare: che cos'è e come si cura
Tutto quello che c'è da sapere sull'ipertensione arteriosa
Ipertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né : traitement, pronostic, mortalité
Trattamento non farmacologico dell'ipertensione arteriosa
Farmaci per l'ipertensione arteriosa : ecco quali sono le categorie principali