Il drenaggio toracico in emergenza sanitaria | Emergency Live

Trauma del torace: aspetti clinici, therapia, assistenza alle vie aeree e ventilatoria

da Cristiano-Antonino il Juin 10, 2022

I traumi rappresentano attualmente uno dei più gravi problemi di salute pubblica in tutto il mondo: nei paesi industrializzati rappresentano la principale causa di morte nella fascia di età superiore ai 40 anni e la terza causa di morte in assoluto, dopo le cardiopatie ed il cancro

In circa un quarto dei casi, i trauma determinano una invalidità che richiede l'allettamento del paziente, che deve essere sottoposto a complesse cure ed a un periodo di riabilitazione.

Étant donné que le jeune et la majeure partie de ces patients, le traumatisme est responsable – du point de vue économique – d'une incapacité et d'une perte de productivité de manière plus grave et plus grave pour la cardiopathie et le cancer considéré comme tel.

Aspetti cliniques de traumatologie à Torace

Una accusata raccolta anamnestica sulle modalità e le circostanze del trauma è vitale per la valutazione dell'entità del danno riportato.

È important, per esempio, assumere informazioni sulle modalità dell'incidente automobilistico (le cinture di sicurezza erano allacciate ?, la vittima è stata sbalzata fuori dall'abitacolo ?, quali erano le dimensioni del
veicolo?, e così via), sul calibro e sul tipo di arma utilizzato, sul tempo trascorso prima dell'arrivo dei soccorsi, sulla eventuale presenza di shock in quella fase.

Anche malattie hearthe, polmonari, vascolari o renali preesistenti, o un abuso di sostanze farmacologiche o di alcolici, possono influenzae la reazione dell'organismo ad un trauma.

Va condotto un rapido ma attento esame obiettivo, per valutare la pervietà delle vie aeree, le modalità della respirazione, la pressione arteriosa, la presenza di segni di torace “flail” o di enfisema sottocutaneo, la simmetria e le altre caratteristiche del reperto auscultatorio polmonare .

Une approche rapide et systématique pour l'évaluation initiale des systèmes nerveux, circolatoire et respiratoire est représentée par un simple système de classification aux points de la gravité des conditions cliniques du patient traumatisé.

Le score de traumatisme Questo prend en considération la Échelle de coma de Glasgow, la pressione arteriosa massima e la frequenza del respiro: ai tre parameters viene assegnato un punteggio da zero a quattro, dove quattro indica le condizioni migliori e zero quelle peggiori.

Infine si fa la somma tra i tre valori.

Nous vous proposons un exemple de patient avec :

Échelle de coma de Glasgow : 14 ;
pression artérielle : 80 mmHg ;
fréquence respiratoire = 35 respirations par minute.

Score de traumatisme = 10

Ricordiamo al lettore che la Glasgow coma scale est un système d'évaluation neurologique, che attribuisce un punteggio in base alle migliori risposte oculari, verbali e motorie a vari stimoli.

In uno studio su 2166 pazienti, un "trauma score" modifié si è dimostrato in grado di discriminare i pazienti che sarebbero sopravvissuti da quelli feriti in modo letale (per esempio, punteggi di 12 e 6 si associavano, rispettivamente, ad una sopravvivenza del 99.5 % et del 63%), consentendo un plus razionale smistamento ai vari centri traumatologici.

Sulla base di queste iniziali valutazioni, vient deciso il successivo protocollo diagnostico e terapeutico.

Numerosi esami strumentali e di laboratorio vengono frequentemente utilizzati per una megliore definizione della natura e dell'entità delle lesioni toraciche riportate. Una radiografia in proiezione anteroposteriore (AP) è virtualmente sempre necessaria per una ulteriore valutazione del paziente e come guida al trattamento d'urgence.

Emocromo completo (CBC), dosaggio degli elettroliti, emogasanalisi arteriosa (ABG) et elettrocardiogramma (ECG) vengono effettuati al momento del ricovero e, quindi, serialmente.

Indagini plus sofisticate, come TC, risonanzamagnetica (RM) ed angiografia contribuiscono a definire con maggiore precisione l'estensione e la gravità delle lesioni.

Trattamento de trauma al torace

Circa l'80% di tutti i decessi conseguenti a trauma si verificano nelle prime ore successif all'evento.

La survie est conditionnée par la rapidité d'exécution de la procédure de prise en charge de toutes les fonctions vitales et du transport dans un centre pour traumatisés.

Il trattamento immediato delle vittime di un trauma toracico prevede il mantenimento della pervietà delle vie aeree, una ossigenoterapia con una FiO, di 1,0 (per esempio, con maschera “non-rebreathing”, ventilatore “a palloncino” o apparecchiature per l' erogazione di ossigeno ad alto flusso), una ventilation mécanique, il posizionamento di linee endovenose (EV) periferiche e centrali per la somministrazione di liquidi e sangue, l'application di un drenaggio toracico ed eventualmente l'immediato transfermento in sala operaria (OR) per una toracotomia d'urgenza.

L'introduzione di un catetere in arteria polmonare risulta utile per il trattamento di pazienti emodinamicamente instabili e/o che richiedano cospicue infusioni di liquidi per il mantenimento dell'equilibrio elettrolitico.

È important anche il trattamento del dolore.

L'impiego di erogatori di analgesici controllati dal paziente stesso (PCA) (per esempio infusione per via sistemica o epidurale toracica) migliora la tolleranza al dolore, la cooperazione alla respirazione profondea, la funzione polmonare e rende meno frequente la necessità di far ricorso ad un'assistenza ventilatoria.

Assistance à la vie aérienne

L'ostruzione delle vie aeree est généralement considérée comme la plus importante causa correggibile di morte nei pazienti traumatizzati.

Questa condizione è, il più delle volte, determinata dallo scivolamento all'indietro della lingua nella orofaringe.

L'aspiration de vomissements, sang, salive, protesi dentarie, e l'edema conseguente ad una lesione oro-laringea rappresentano cause alternative di ostruzione delle vie aeree.

Ponendo il capo del paziente in una posizione adatta ed inserendo a cannula orofaringea si contribuisce al mantenimento della pervietà delle vie aeree e si consente di erogare ossigeno al 100%, con maschera a palloncino.

Nella maggior parte dei casi di emergenza, la via aerea artificiale di scelta consiste en une canule endotrachéale di calibro adeguato, con manicotto, che consente una ventilazione a pressione positiva, facilita l'aspirazione endotracheale e contribuisce a proteggere il polmone dall'aspirazione di contenuto gastrique.

Dans le secret d'un fracture cervicale si raccomanda l'inserimento, sotto controllo broncoscopico, di una cannula nasotracheale, perché questa procedura richiede una minore estensione del capo.

Le manovre per il posizionamento della cannula endotracheale possono scatenare un arrestocardio, mediato da una inadeguata preossigenazione, dall'intubazione di un bronco principal o dell'esofago, da un'alcalosi respiratoria secondaria ad una ventilazione troppo intensa, e/o da un riflesso vasovagale.

È necessario effettuare uno scrupoloso controllo del corretto posizionamento della cannula, per garantire che entramb i polmoni siano ventilati.

Infatti, in circa il 30% dei pazienti sottoposti a manovre di rianimazione, si verifica l'intubazione del bronco principal destro.

Une radiographie de la peau et une fibrobroncoscopie consentie par les individus accumulés ématiquement, qui sont nécessaires à aspirer.

Una broncoscopia a fiber ottiche, diagnostica o terapeutica, si dimostra spesso molto utile in pazienti con atelettasie persistenti o ricorrenti.

Nei soggetti con gravi contusioni polmonari asimmetriche o con rottura tracheobronchiale, che richiedono una ventilazione polmonare indipendente, si può rendere necessario l'impiego di una cannula tracheale a doppio lume.

Se l'intubazione endotracheale o il posizionamento di una cannula per via tracheostomica risultano difficoltose o non praticabili si può eseguire una cricotirotomia, fino a quando non sia possibile procedere alla tracheostomia.

Assistance ventilatoire

J'ai pazienti che giungono all'osservazione in apnea, in stato di insufficienza respiratoria imminente (frequenza respiratoria superiore a 35/minuto), o in insufficienza respiratoria conclamata (paO2 lowere a 60 mmHg, PaCO2 superiore a 50 mmHg, e pH lowere a 7.20) richiedono un'assistenza respiratoria.

I parametri dell'assistenza ventilatoria per un paziente con lesioni toraciche di gravità non nota vanno impostati in modo da offree un supporto total, mediante una ventilazione del tipo assistenza-controllo volume dipendente, con un volume tidal di 10 ml/kg, una frequenza di 15 cicli/minuto, un flusso aereo tale da garantire un rapporto inspirazione/espirazione (I:E) di 1:3, ed una FiO2 di 1,0.

Questi parametri possono essere modificati dopo un plus approfondito esame clinico ed una volta che siano disponibili i risultati dell'ABG.

Fréquemment, risulta necessaria una PEEP di 5-15 cm Hp, per megliorare il volume e l'ossigenazione polmonare.

Comunque, l'impiego della ventilazione a pressione positive e della PEEP nei soggetti con trauma toracici richiede estrema cautela, in relazione al rischio di indurre ipotensione e barotraumi.

Una volta che il paziente sia tornato in grado di respirare spontaneamente in modo plus efficiente, una ventilazione obbligata intermittente e sincronizzata (IMSV), associata ad un sostegno pressorio (PS), facilita lo svezzamento dal ventilatore.

L'ultimo passo, prima dell'estubazione, consist nel verificare le capacità di respirazione spontanea del paziente con una pressione positiva continua (CPAP) a 5 cm H2O, per mantenere un'adeguata ossigenazione e migliorare la meccanica polmonare.

Nei casi complicati si può far ricorso a numerosi, e plus complessi, sistemi alternativi di ventilazione e di sostegno agli scambi gassosi.

Nelle forme gravi diARDS l'impiego di una ventilazione a rapporto invertito, pressione dipendente, può migliorare la ventilazione e l'ossigenazione e contribuire a ridurre la pressione di picco a livello delle vie aeree.

Je pazienti con gravi lesioni polmonari asimmetriche che vanno incontro ad una ipo-ossigenazione duringe la ventilazione meccanica convenzionale, malgrado la PEEP e l'erogazione di ossigeno al 100%, possono giovarsi di una ventilazione polmonare indipendente mediante canule trachéale a doppio lume.

Una ventilazione polmonare indipendente o una ventilazione a "jet" ad alta frequenza possono far fronte alle necessità dei pazienti con fistola broncopleurica.

Negli adulti l'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) non è, apparemment, plus efficace della ventilazione meccanica convenzionale.

La ECMO sembra, invece, preferibile nella popolazionepediaca.

Una volta corretta l'insufficienza d'organo multipla secondaria al trauma, la ECMO può risultare plus efficace anche negli adulti.

Autres techniques d'assistance respiratoire

Le patient avec un traumatisme toracique riche en spesso forme un facteur d'aggiuntif de traitement.

L'umidificazione delle vie aeree, con vapori riscaldati o meno, viene frequentemente praticata per controllare le secrezioni.

Anche l'igiene delle vie aeree est fondamentale nei soggetti intubati o che presentino ritenzione di muchi.

La physiothérapie respiratoire est très utile pour la mobilisation des services de sécurité dans le cadre de la vie aérienne et peut contribuer à la gestion de la zone d'activité.

Fréquemment, si fa ricorso alla somministrazione di broncodilatatori sotto forma di aerosol per ridurre le resistenze delle vie aeree, facilitare l'espansione polmonare e ridurre il lavoro respiratorio.

Queste forme di assistenza respiratoria "a bassa tecnologia" risultano tutte molto importanti nella gestione del paziente con trauma toracico.