Embolisation des fibromes utérins : qu'est-ce que c'est et comment la traiter

By Cristiano-Antonino On Le 22 novembre 2022

L'embolisation artérielle, la solution thérapeutique la plus brillante de la fin du siècle dernier respectant "l'image de soi" de la femme, est l'alternative à la chirurgie des fibromes utérins symptomatiques

Développée en France par le Pr Ravinà, gynécologue, et le Pr Merland, radiologue interventionnel, l'embolisation est pratiquée à Paris depuis 1993, aux Etats-Unis d'Amérique depuis 1995, en Angleterre, en Israël et au Canada depuis 1997, et en Italie , avant tout à Brescia, depuis mai 1997.

Embolisation des fibromes utérins, à ce jour quelque 2000 opérations ont été réalisées dans le monde

Auparavant réservée aux seules femmes âgées de 38 à 48 ans qui n'avaient plus le désir de tomber enceinte, l'indication est désormais étendue aux jeunes femmes qui souhaitent préserver leur fertilité.

Fibrome utérin

Les fibromes utérins touchent environ 35 % des femmes en âge de procréer, même si ce n'est que dans 50 % des cas qu'ils deviennent symptomatiques.

Cependant, ce sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes.

Cette maladie est hormono-dépendante ; la formation de fibromes est liée à des taux élevés d'œstrogènes circulants.

En effet, après la ménopause, à mesure que les œstrogènes chutent, les fibromes ont tendance à régresser spontanément.

Le corps de l'utérus est alimenté par des artères utérines qui se ramifient en branches courtes; en présence de fibromes, l'artère utérine augmente de calibre et la vascularisation du fibrome est supérieure à celle du myomètre environnant.

La vascularisation des fibromes est constituée d'un réseau périphérique et d'un réseau centripète.

Le premier, le plus important, entoure la tumeur et est formé de vaisseaux capillaires et fibromateux anastomosés avec les artères utérines.

Ce réseau vasculaire péritumoral est responsable des saignements lors de la myomectomie.

La seconde, plus élancée, est composée de branches multiples, qui se réduisent distalement à quelques artérioles terminales.

Cette vascularisation des fibromes est peu résistante et explique la distribution sélective des microparticules lors de l'embolisation.

Les symptômes des fibromes utérins sont variables : ménométrorragies, compression des viscères pelviens voisins, infertilité d'origine mécanique

Les ménométrorragies sont le symptôme le plus important des fibromes sous-muqueux et interstitiels, et sont plus abondants pendant la période de périménopause en raison d'une hyperestrogénie relative.

Ces ménométrorragies sont attribuées à l'hyperplasie de l'endomètre et à l'augmentation de la cavité utérine, mais l'hypervascularisation péritumorale joue probablement un rôle plus important.

Aujourd'hui, il n'existe aucun traitement étiologique ou préventif, et seuls les fibromes utérins symptomatiques nécessitent un traitement.

Il existe des traitements hormonaux et chirurgicaux.

Embolisation artérielle

L'embolisation artérielle est utilisée depuis de nombreuses années en obstétrique-gynécologie.

Dès 1980, l'embolisation des artères hypogastriques s'est révélée être le traitement ultime des hémorragies irrépressibles au cours du détachement.

Par la suite, l'embolisation temporaire des artères utérines a été utilisée avant les myomectomies complexes afin de réduire les saignements périopératoires et de faciliter le geste chirurgical.

Entre 1989 et 1993, l'embolisation a été utilisée chez 6 femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques avec pathologie associée (obésité, antécédent thromboembolique, SIDA, tumeur cérébrale) à haut risque opératoire.

Il a ensuite été proposé comme traitement alternatif à la chirurgie des fibromes.

L'étude multicentrique menée par le Pr Ravinà et le Pr Merland a permis la création de lignes directrices sur l'embolisation artérielle des fibromes utérins

Critères d'inclusion présence d'un utérus fibromateux avec des fibromes symptomatiques, identifiés cliniquement et échographiquement, non pédonculés ; des symptômes hémorragiques et compressifs persistants, malgré un traitement médical bien conduit, ou des symptômes menaçant l'intégrité physique de la femme (hémorragies graves) ; absence de traitement hormonal depuis au moins 3 mois (cause de 3 des 5 échecs rapportés dans la littérature) ; présence d'un risque anesthésique et opératoire élevé, contre-indiquant la chirurgie ; respect du suivi.

Critères d'exclusion : présence de fibromes utérins non symptomatiques ; les ménométrorragies liées aux pathologies malignes ; les femmes sous traitement hormonal avec des progestatifs et/ou des analogues de la GnRh ; les femmes qui ne peuvent pas assurer un suivi adéquat ; contre-indications à l'artériographie (prothèses artérielles, risque ischémique) ; allergie aux produits iodés; diathèse allergique; refus du patient.

Soins préopératoires dans l'embolisation des fibromes utérins

Les patientes sont évaluées en consultation par le gynécologue (pour un bilan clinique et instrumental permettant d'exclure d'autres causes de ménométrorragies et d'estimer leur étendue : formule sanguine, sidérémie, ferritinémie, frottis vaginal, échographie pelvienne) ; par l'anesthésiste (pour le bilan préopératoire) ; par le radiologue interventionnel (pour informer le patient sur la technique).

Le patient recevra une note d'information et sera invité à signer un consentement éclairé.

Après discussion du cas clinique et accord collégial, le patient sera admis la veille de l'opération, avec des examens biochimiques sanguins et instrumentaux (groupe sanguin, numération formule sanguine, Quick time, TP, PTT, temps de saignement, CPK, etc.).

Le patient sera à jeun à partir de minuit et se dirigera vers la salle de radiologie avec un accès veineux périphérique.

Technique d'intervention

La procédure se déroule dans une salle d'angiographie à la pointe de la technologie avec un arcus pour la radiologie interventionnelle.

Les matériaux d'embolisation sont les classiques utilisés pour un cathétérisme artériel avec en plus la nécessité d'un microcathéter, type Tracker, et de microparticules (polyvinylformaldéhyde inerte).

Après anesthésie locale, l'artère fémorale est canulée et un cathétérisme sélectif de l'artère hypogastrique ipsilatérale ou plus souvent controlatérale est réalisé pour cartographier la vascularisation tumorale.

Ensuite, l'artère utérine est sélectivement cathétérisée tout en restant proximale pour éviter un vasospasme artériel qui empêcherait la progression des microparticules ; le microcathéter est ensuite mis en place.

L'embolisation sélective est réalisée à flux libre afin que les microparticules puissent obstruer le lit vasculaire péritumoral.

Une fois la sonde placée dans l'artère utérine, l'embolisation peut commencer

L'injection de microparticules dans le lit vasculaire péritumoral est arrêtée lorsque la stagnation apparaît.

Cette manœuvre est également réalisée en controlatéral. En effet, même s'il n'y a qu'une hypervascularisation unilatérale, il existe un risque d'échec de la restauration controlatérale de la vascularisation tumorale.

Après s'être assuré d'une dévascularisation réussie, le cathéter et l'introducteur sont retirés.

Un pansement compressif est placé au-dessus du point d'entrée et le patient est ramené dans le service.

La procédure dure environ une heure.

Une aortographie générale est rarement nécessaire ; au lieu de cela, il est optimal d'effectuer une opacification de chaque artère utérine avant et après l'embolisation.

Soins postopératoires

Après embolisation, la survenue de douleurs pelviennes dépend du volume des fibromes.

La douleur peut être immédiate et durer 12 à 18 heures, suivie pendant quelques jours de courbatures, probablement d'origine ischémique.

Cela nécessite un traitement antalgique adapté : des perfusions veineuses de type morphinique via une pompe auto-administrée, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant une semaine, des antispasmodiques aux antinauséeux.

En cas de gros fibromes, l'anesthésie péridurale est utile.

Lorsque les fibromes mesurent 10-12 cm de diamètre, une symptomatologie tardive peut être observée au 3ème-5ème jour, caractérisée par des douleurs pelvi-abdominales associées à une réaction péritonéale, des nausées et de la fièvre.

Cette symptomatologie persiste quelques jours et ressemble à une complication spontanée des fibromes : la nécrose aseptique.

Généralement, pour les fibromes de moins de 8 cm de diamètre, l'écoulement survient le lendemain de l'intervention.

Le patient sera contrôlé dans les 2 mois suivant la réalisation d'un écho-Doppler couleur.

L'efficacité du traitement est évaluée par : une anamnèse et un examen objectif, pour vérifier l'évolution des symptômes hémorragiques et compressifs ; l'hémochrome, pour surveiller l'anémie, et la CPK pour vérifier la corrélation entre la baisse des taux de CPK et la réduction du volume des fibromes ; écho-Doppler couleur pour suivre la diminution du volume des fibromes et la disparition du réseau vasculaire péritumoral.

La patiente sera revue par le gynécologue avec les mêmes examens à 6 mois, à 12 mois puis annuellement.

L'efficacité sur les ménométrorragies est immédiate, alors que pour apprécier la réduction volumétrique du fibrome utérin il faut attendre 4-6 mois : le processus commence au plus tôt 4 semaines et se poursuit pendant 8-12 mois surtout pour les gros fibromes.

Résultats

L'étude multicentrique française, menée sur 200 femmes âgées de 34 à 49 ans présentant un ou plusieurs fibromes symptomatiques et avec un suivi de 6 à 60 mois sur 186 femmes, a donné les résultats suivants

impossibilité technique de cathétériser les artères utérines dans 7 % des cas (opérateurs différents) ;
disparition des ménométrorragies dans 92% des cas ;
réduction du volume des fibromes de plus de 70 % dans les deux tiers des cas, et réduction de plus de 40 % dans un tiers des cas ;
8 échecs, qui ont nécessité une chirurgie traditionnelle ; aucune rechute de fibromatose n'a été enregistrée ;
7 grossesses non désirées ont été enregistrées, 3 avortées pour des raisons privées et 4 menées à terme normalement.

Les complications comprenaient 12 aménorrhées dont 7 transitoires et 5 définitives (femmes de plus de 45 ans).

De plus, une seule complication grave a été observée pour un volumineux fibrome sous-séreux pédiculé ayant conduit à une hystérectomie avec colectomie partielle.

Dans notre série de cas de Brescian, 62 femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques ont été traitées par embolisation fin 1998.

Aucune impossibilité technique de cathétérisme (opérateur unique) et aucune complication peropératoire n'ont été constatées au cours de l'intervention.

Les patients sont sortis dans les 48/72 heures. Le suivi de plus de 6 mois chez 29 femmes a donné les résultats suivants :

retour à la normale pour le symptôme ménométrorragie chez toutes les femmes ;
réduction du volume des fibromes de plus de 70 % dans 89 % des cas, et réduction entre 40 et 60 % dans 10 % des cas (il s'agissait de gros fibromes utérins anciens).

Les complications comprenaient 3 cas d'aménorrhée dont un définitif chez une femme de 48 ans.

A ce jour, le nombre de patients traités par embolisation est supérieur à 200, avec des résultats se chevauchant avec la première série.

Conclusions

Selon les travaux de la littérature et notre expérience, nous pouvons affirmer que :

l'embolisation artérielle avec des microparticules représente une véritable alternative à la chirurgie invasive ;
par rapport à l'hormonothérapie, l'embolisation évite des protocoles longs aux effets secondaires importants ;
les séquelles psychologiques et sexuelles sont nulles et les grossesses possibles ;
selon diverses études, cette technique pourrait éliminer 90 % des hystérectomies et 70 % des opérations conservatrices pour les fibromes utérins.

Actuellement, les indications d'embolisation visent également les femmes plus jeunes ; en effet, plus le fibrome est récent, mieux il répond à l'opération (avec des disparitions totales de fibromes de moins de 6 cm).

Les résultats pour les cas de fibromes multiples, même récidivants, sont bons et l'embolisation a la spécificité de traiter tous les fibromes en même temps, même les invisibles en cours de formation.

Une enquête mondiale portant sur environ 2000 90 femmes subissant une embolisation indique un taux de satisfaction de plus de XNUMX %.

La source:

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