Cancer du sein : oncoplastie et nouvelles techniques chirurgicales

By Cristiano-Antonino On Le 31 octobre 2022

Parlons du cancer du sein. Le cancer du sein est la tumeur la plus fréquemment diagnostiquée chez la femme : environ 1 tumeur maligne sur 3 (30 %)

Cancer du sein, connaître la maladie

Pour engager un programme thérapeutique adapté, même préopératoire, il ne suffit pas de connaître le résultat de l'examen cytologique, qui nous renseigne uniquement sur le caractère sain ou non des cellules, mais il faut bien évaluer l'examen histologique, ce qui, comme je le dis souvent à mes patients, permet de mieux comprendre les caractéristiques de la tumeur, un peu comme le nom, le prénom, l'adresse et le code postal.

Chirurgie mammaire oncoplastique : à quoi ça sert

Utiliser le mot « démolition » pour le traitement chirurgical du sein aujourd'hui est incorrect.

En fait, l'approche actuelle de la chirurgie est oncoplastique et a les objectifs suivants

obtenir le plus de contrôle local possible de la maladie
utiliser les techniques de chirurgie plastique esthétique
pour fournir un résultat esthétique optimal,
pour répondre aux valeurs et aux souhaits du patient.

L'oncoplastie est donc une nouvelle façon de penser et de travailler qui consiste à aborder le problème tumoral non pas comme un aspect unique, mais comme un ensemble de situations, à gérer au mieux pour atteindre un résultat optimal défini à l'avance, grâce aussi à travail multidisciplinaire.

Cancer du sein, les techniques de chirurgie oncologique mammaire

En parlant de chirurgie oncologique du sein, les techniques modernes les plus couramment utilisées à l'heure actuelle sont plusieurs :

Quadrantectomie ;
Mastectomie;
Mastectomie réduisant la peau (SSM).

Quadrantectomie

La quadrantectomie est une intervention chirurgicale conservatrice qui consiste à retirer un quadrant de tissu mammaire dans lequel, en plus du néoplasme, une marge de tissu sain est également retirée, offrant ainsi la possibilité de retirer radicalement la tumeur tout en préservant un aspect mammaire normal.

Pour y parvenir, il est souvent nécessaire de « remodeler » le sein grâce à des techniques issues de la chirurgie esthétique.

Mastectomie

La mastectomie est l'ablation chirurgicale du sein qui, dans l'imaginaire collectif, est aujourd'hui l'opération de démolition par excellence.

Le spécialiste souligne cependant que les mastectomies radicales (par exemple selon la technique de Patey ou de Madden), dans lesquelles le sein est retiré entièrement avec une partie de peau comprenant l'aréole et le mamelon, sont rarement utilisées aujourd'hui, et en tout cas la reconstruction avec des implants ou des lambeaux est également possible pour ceux-ci.

Mastectomie conservatrice

Aujourd'hui, la majorité des mastectomies ont une approche conservatrice, d'où le terme «mastectomie conservatrice», un terme désormais couramment utilisé dans le monde entier, que le Dr Nava a inventé pour la première fois dans une publication de 2009.

La mastectomie conservatrice implique toujours l'ablation radicale de la glande mammaire.

Mastectomie conservatrice NAC (Nipple-areola compex-sparing), si l'enveloppe cutanée du sein et le complexe aréole-mamelon peuvent être épargnés ;
Mastectomie conservatrice avec préservation de la peau, si seule l'enveloppe cutanée du sein peut être préservée, mais pas le complexe aréole-mamelon.

Ce type de technique permet une reconstruction optimale, avec implants, plus proche d'un sein « normal » en forme et en taille.

Mastectomie réduisant la peau (SSM)

La Mastectomie Réductrice Cutanée est une technique imaginée par le Dr Nava, publiée par lui en 2006 et validée oncologiquement en 2011.

Convient aux seins moyens à gros avec un certain degré de ptosis (affaissement), dans le SSM, la tumeur est retirée en faisant les mêmes incisions que dans la plastie mammaire de réduction utilisée en chirurgie esthétique.

Cette technique offre la possibilité d'une reconstruction immédiate avec des prothèses, en gardant toutefois à l'esprit que les paramètres de décision doivent toujours être pris en compte.

Sur la base de quelle procédure est choisie en cas de cancer du sein ?

Le parcours chirurgical est construit autour de la femme, avec un choix partagé entre le médecin et la patiente, qui doit être clairement et complètement informée de tout le parcours chirurgical et thérapeutique, et avec recours, si nécessaire, également à des conseils psychologiques.

Un certain nombre de paramètres sont à évaluer dans le processus de prise de décision :

risque de récidive du néoplasme, dérivé d'une analyse des caractéristiques biologiques de la tumeur ainsi que de l'état du patient
anatomie, forme et volume du sein;
caractéristiques anatomiques du corps du patient;
qualité et quantité de tissu adipeux;
besoin éventuel d'autres thérapies telles que la radiothérapie;
risque de complications post-opératoires ;
les attentes du patient, également en relation avec la perception de la maladie et sa propre image.

Reconstruction du cancer du sein

Lorsque les conditions le permettent, la tendance générale aujourd'hui est de réaliser la reconstruction dès l'opération d'ablation de la tumeur, de sorte que la patiente quitte le bloc opératoire sans la mutilation de la mastectomie.

Dans certains cas, cependant, pour diverses raisons, principalement liées aux propres choix du patient, il peut être opportun de reporter la phase de reconstruction à une date ultérieure.

La reconstruction mammaire peut avoir lieu en utilisant

extenseurs
implants prothétiques
rabats
lipofilling
reconstruction hybride.

Voyons ces techniques en détail.

Expansion

Lorsqu'il n'est pas possible d'implanter des implants mammaires directement pendant la chirurgie d'ablation du néoplasme, des expanseurs peuvent être insérés.

Ce sont des implants provisoires remplis de solution saline qui augmentent progressivement et régulièrement de volume pour

étirer les tissus mammaires en vue de l'application future d'implants permanents ;
combler l'enveloppe cutanée et permettre le lipofilling avant d'être remplacé par des implants permanents.

Implants prothétiques

Afin de pouvoir planifier au mieux le parcours de reconstruction, le médecin insiste sur la nécessité de visualiser une mammographie avant l'opération, afin d'évaluer à quelle épaisseur de graisse entre la peau et la glande mammaire correspond dans le patient et de déterminer où placer les implants.

Ceux-ci peuvent être implantés au-dessus du muscle pectoral, lorsque le tissu adipeux entre la peau et la glande retiré avec la mastectomie est suffisamment épais pour garantir la protection de la prothèse et donc un bon résultat esthétique.

Les implants prothétiques peuvent être réalisés avec

technique du double plan : lorsque le tissu adipeux est d'épaisseur moyenne, la technique du « double plan », la même que celle utilisée en chirurgie esthétique, est recommandée. Le muscle pectoral recouvre le ⅔ supérieur de la prothèse, tandis que le tiers inférieur est recouvert d'une « maille », synthétique ou biologique ;
Technique en 2 temps : lorsque le tissu graisseux fait défaut, il est préférable de recourir à la pose d'un expanseur provisoire, toujours inséré par rapport à l'épaisseur de la graisse. Avant de le retirer, 2 lipofillings ou plus seront effectués pour améliorer le résultat final, car le tissu adipeux rend le sein plus chaud et plus doux.

Reconstruction avec volets

La reconstruction par lambeaux consiste à façonner le nouveau sein à l'aide de

les lambeaux pédiculés, c'est-à-dire les lambeaux qui pivotent d'un côté du corps pour reconstruire le sein, avec ou sans implants ;
les lambeaux libres, qui nécessitent une microchirurgie et sont prélevés dans la même zone ou dans d'autres zones du corps du patient, telles que l'abdomen et le dos.

Lipofilling

Si l'ablation de la tumeur n'a pas entraîné d'ablation particulièrement importante de tissu mammaire, une reconstruction par lipofilling, c'est-à-dire une greffe autologue du tissu adipeux (graisse) de la patiente, peut être utilisée pour optimiser la forme et le naturel du sein.

Cette technique est aussi utilisée dans le domaine esthétique, pour donner plus de volume aux seins de la patiente.

Reconstruction mammaire hybride

La technique de reconstruction hybride, publiée par le Dr Nava en 2015, repose, comme le mot l'indique, sur la fusion de plusieurs techniques de reconstruction : l'utilisation d'implants, de tissu adipeux et de treillis (synthétique ou biologique), dans le but de se rapprocher et plus proche d'un sein naturel.

L'évolution de la chirurgie du cancer du sein

Au cours des dernières décennies, la chirurgie du cancer du sein a évolué vers une approche globale visant non seulement à préserver au maximum, mais aussi à mettre en place une thérapie "sur mesure", variable d'une patiente à l'autre, grâce à des protocoles intégrés impliquant des fait des traitements chirurgicaux, mais aussi radiothérapeutiques, chimiothérapeutiques et hormonaux.

Cela crée également une synergie entre différents spécialistes, notamment :

sénologue;
chirurgien plastique;
oncologue médical;
radiologue;
radiothérapeute;
pathologiste;
psychologue;
généticien;
physiatre/kinésithérapeute.

De plus, la figure du chirurgien oncoplastique du sein est devenue hautement spécialisée et capable de maîtriser toutes les techniques de reconstruction avec une expertise pointue en oncologie et reconstruction.

Même si pour une raison quelconque le chirurgien n'est pas en mesure d'effectuer toutes les techniques dans le domaine, il doit au moins les connaître et les faire connaître à la patiente afin qu'elle puisse faire un choix éclairé.

Lipofilling : vers l'avenir

Aujourd'hui, les études se tournent vers la tentative de remplacer les implants mammaires par du tissu adipeux autogène seul, grâce à la technologie de photocopie 3D avec laquelle des échafaudages de la forme et de la taille du sein retiré sont construits.

L'échafaudage est un échafaudage 3D en matériau résorbable, qui est inséré dans la cavité de la mastectomie où il favorise l'enracinement des cellules graisseuses de lipofilling, ce qui donne un sein entièrement reconstruit avec du tissu adipeux.

Cependant, tous les patients n'ont pas suffisamment de tissu adipeux pour la procédure, de sorte que les progrès d'autres techniques telles que la technique hybride se poursuivront.

Cancer du sein, n'oublions pas la prévention

En fin de compte, il faut quand même se rappeler que les programmes d'auto-examen et de dépistage des seins sont la seule façon de faire de la prévention car, malheureusement, les tumeurs du sein sont asymptomatiques à leurs débuts.

Les étapes dans lesquelles, cependant, nous savons aussi qu'en intervenant correctement avec un traitement approprié, nous pouvons atteindre un taux de guérison de 90%.

La source:

GSD

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