Péricardite constrictive et péricardite constrictive exsudative
Parlons de la péricardite constrictive. Le péricarde est une fine membrane qui entoure le cœur, constituée de deux couches : le péricarde fibreux (la couche externe) et le péricarde séreux (la couche interne)
La péricardite constrictive se développe à partir d'une cicatrisation permanente du péricarde en réponse à diverses conditions inflammatoires
Elle se caractérise par un péricarde épaissi et fibreux (ou calcifié) qui limite le remplissage diastolique du cœur.
Le processus pathologique est souvent diffus et symétrique, entraînant des pressions diastoliques élevées et nivelées dans les quatre cavités cardiaques.
Cependant, contrairement à la tamponnade, dans laquelle le remplissage ventriculaire est altéré tout au long de la diastole, le remplissage diastolique précoce n'est pas altéré dans la péricardite constrictive.
Cette circonstance entraîne un remplissage ventriculaire précoce rapide, secondaire à une augmentation de la pression auriculaire, suivi d'une montée brutale et d'un plateau (signe de la racine carrée) de la pression ventriculaire au cours de la méso- et de la télédiastole dès que le volume ventriculaire atteint la limite fixée par le non distensible. péricarde.
Causes de la péricardite obstructive
Les causes de la constriction péricardique sont similaires à celles qui conduisent à la péricardite et sont l'infection, l'exposition aux rayonnements, les troubles du tissu conjonctif et l'urémie.
De plus, cette condition peut survenir plusieurs mois ou années après une chirurgie cardiaque.
Avant l'introduction d'un traitement antituberculeux efficace, Mycobacterium tuberculosis était la cause la plus fréquente.
Cependant, comme pour la péricardite, la plupart des cas de constriction péricardique n'ont pas d'étiologie identifiable et sont donc qualifiés d'idiopathiques.
Symptômes et signes de péricardite obstructive
Les patients présentant une constriction légère à modérée se plaignent de douleurs abdominales et présentent un gonflement des membres inférieurs dû à une congestion hépatique et à un œdème périphérique.
Au fur et à mesure que le processus s'aggrave, la diminution du débit cardiaque provoque une asthénie et une dyspnée plus sévères, et la congestion pulmonaire peut entraîner une toux, une dyspnée paroxystique nocturne (PND) et une orthopnée.
Diagnostic de péricardite obstructive
A l'examen objectif, les veines jugulaires sont distendues et se distendent paradoxalement à l'inspiration (signe de Kussmaul), ce qui se produit parce qu'une pression intrathoracique négative n'est pas transmise au péricarde ou en présence d'une physiologie constrictive.
En conséquence, une augmentation du retour veineux ne peut pas être attribuée à partir de l'oreillette et du ventricule droits, et les veines jugulaires deviennent encore plus distendues.
L'augmentation de la pression veineuse centrale s'accompagne d'ondes x et y négatives proéminentes.
L'onde y négative, qui est absente ou diminuée dans la tamponnade, est proéminente et raccourcie en raison d'une augmentation rapide de la pression dans le mésodiastole.
Dans la péricardite constrictive, le pouls paradoxal n'est généralement pas présent car l'inspiration n'entraîne pas d'augmentation du remplissage ventriculaire.
D'autres signes objectifs incluent des signes de décompensation ventriculaire droite, tels qu'une hépatomégalie, une ascite et un œdème périphérique.
A l'examen objectif, un tonus protodiastolique (accident vasculaire cérébral péricardique) au niveau du bord sternal gauche juste après la composante aortique de S2 peut être apprécié et correspond à l'arrêt du remplissage protodiastolique rapide.
L'examen radiologique du thorax peut montrer une calcification péricardique et des épanchements pleuraux
Sur l'électrocardiogramme (ECG), la tension QRS peut être réduite avec des anomalies non spécifiques du segment ST et de l'onde T.
Bien que de nombreux patients maintiennent un rythme sinusal, certains développent une ectopie ou une fibrillation auriculaire.
À l'échocardiographie, le péricarde peut apparaître épaissi et immobile.
Des anomalies de la cinétique pariétale du septum interventriculaire et une dilatation de la veine cave inférieure sont également souvent retrouvées.
L'échocolordoppler montre une vitesse d'écoulement anormale dans les veines pulmonaires et hépatiques et un schéma anormal de remplissage ventriculaire diastolique.
La tomodensitométrie et l'IRM sont également utilisées pour mesurer l'épaisseur du péricarde.
Comme pour l'échocardiographie, l'IRM peut être utile pour détecter les conséquences hémodynamiques d'une péricardite constrictive
Chez la plupart des patients, un cathétérisme cardiaque droit est nécessaire pour poser le diagnostic.
Les résultats typiques incluent des pressions diastoliques auriculaires et ventriculaires accrues et égalisées.
L'élévation de la pression veineuse centrale s'accompagne d'ondes x et y négatives proéminentes.
L'onde y négative, qui est absente ou diminuée dans la tamponnade, est proéminente en raison de la vidange auriculaire rapide dans le protodiastole mais raccourcie en raison de l'augmentation rapide de la pression ventriculaire droite dans le mésodiastole.
Les pressions diastoliques ventriculaires droite et gauche montrent une diminution de la protodiastole suivie d'une augmentation rapide et d'un plateau de la méso- et de la télédiastole, signe de la racine carrée, car un remplissage supplémentaire est compromis par le péricarde non distensible.
Contrairement à la cardiomyopathie restrictive, les tracés de pression diastolique ventriculaire droite et gauche sont presque superposables et ne changent pas avec la charge volumique ou l'activité physique.
Dans les cas difficiles où la différenciation de la cardiomyopathie restrictive est incertaine, une biopsie péricardique ou myocardique peut être utile.
Thérapie de la péricardite obstructive
La péricardite obstructive est une maladie évolutive.
Le traitement des patients atteints de péricardite constrictive légère en limitant la consommation de sel et en administrant des diurétiques peut donner d'excellents résultats.
La tachycardie sinusale est un mécanisme compensatoire, c'est pourquoi l'utilisation de médicaments qui ralentissent le rythme cardiaque (bêta-bloquants ou antagonistes du calcium) nécessite une certaine prudence.
Chez la plupart des patients symptomatiques, l'ablation chirurgicale du péricarde (péricardectomie) est le traitement de choix.
Les patients atteints de péricardite constrictive secondaire à l'exposition aux radiations ont un pronostic à long terme relativement plus mauvais.
La maladie péricardique avec constriction entraîne l'exclusion d'un athlète de tous les sports de compétition.
Péricardite constrictive exsudative
La péricardite constrictive exsudative fait référence à un syndrome hémodynamique clinique dans lequel la constriction du cœur par le péricarde viscéral se produit en présence d'un épanchement tendu dans l'espace péricardique libre.
Elle peut représenter une étape intermédiaire dans le développement d'une péricardite constrictive.
Les causes de la péricardite constrictive exsudative sont les mêmes que celles de la péricardite constrictive.
Cependant, la péricardite constrictive exsudative apparaît plus souvent dans la péricardite radio-induite et est relativement moins fréquente dans les cas post-chirurgicaux.
Les caractéristiques cliniques ressemblent à celles de la tamponnade et de la constriction, avec des signes de décompensation ventriculaire droite plus fréquents.
Malgré l'utilité des tests non invasifs tels que l'échocardiographie, l'IRM et la tomodensitométrie, le diagnostic est généralement posé après une péricardiocentèse réalisée avec succès.
Après drainage liquidien et chute de la pression intrapéricardique à zéro, les pressions intracardiaques restent élevées, avec la présence d'une physiologie constrictive.
Le tracé de la pression ventriculaire montre un signe de racine carrée typique, tandis que la pression auriculaire et le pouls veineux jugulaire montrent une onde y négative proéminente.
Par conséquent, la péricardiocentèse ne soulage pas les symptômes du patient.
La prise en charge chirurgicale par exérèse péricardique ou viscérale et pariétale est généralement efficace.
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