Anksiolitici i sedativi: uloga, funkcija i upravljanje intubacijom i mehaničkom ventilacijom
Anksiolitici i sedativi uključuju benzodiazepine, barbiturate i srodne lijekove. Visoke doze mogu uzrokovati omamljenost i depresiju disanja, što se liječi intubacijom i mehaničkom ventilacijom
Kronični korisnici mogu imati sindrom ustezanja s agitacijom i konvulzijama, pa se ovisnost liječi polaganim smanjenjem, sa ili bez zamjene (tj. pentobarbitalom ili fenobarbitalom).
Terapeutska učinkovitost anksiolitika i sedativa je dobro utvrđena, ali njihova korisnost u ublažavanju stresa i tjeskobe vjerojatno je i razlog zašto se tako često zlorabe.
Zloupotrebljeni anksiolitici i sedativi uključuju benzodiazepine, barbiturate i druge lijekove koji se uzimaju kao hipnoinduktori.
Patofiziologija uzimanja anksiolitika i sedativa
Benzodiazepini i barbiturati potenciraju gama-aminomaslačnu kiselinu djelujući na specifične receptore za koje se smatra da se nalaze uz receptore za gama-aminomaslačnu kiselinu.
Točan mehanizam ovog procesa potenciranja nije jasan, ali može biti povezan s otvaranjem klornih kanala, stvarajući hiperpolarizirano stanje u postsinaptičkom neuronu koje inhibira staničnu ekscitaciju.
Kronični učinci visokih doza anksiolitika i sedativa
Bolesnici koji uzimaju visoke doze sedativa često imaju poteškoće u razmišljanju, usporenost govora i razumijevanja (s određenim stupnjem dizartrije), gubitak pamćenja, poremećeno prosuđivanje, smanjen raspon pažnje i emocionalnu labilnost.
U osjetljivih bolesnika psihološka ovisnost o lijeku može se brzo razviti.
Razina fizičke ovisnosti povezana je s dozom i trajanjem primjene; npr. pentobarbital u dozama od 200 mg/dan uziman tijekom mnogo mjeseci možda neće izazvati značajnu toleranciju, ali 300 mg/dan tijekom > 3 mjeseca ili 500-600 mg/dan tijekom 1 mjeseca može izazvati sindrom ustezanja kada se lijek prekine.
Tolerancija i tahifilaksa se razvijaju nepravilno i nepotpuno; stoga čak i kod uobičajenih korisnika mogu postojati značajni poremećaji u ponašanju, raspoloženju i kognitivnim sposobnostima ovisno o doziranju i farmakodinamičkim učincima tvari.
Postoje određene unakrsne tolerancije između alkohola i barbiturata i ne-barbituratnih anksiolitika i sedativa, uključujući benzodiazepine. (Barbiturati i alkohol su nevjerojatno slični u pogledu ovisnosti i simptoma ustezanja i kronične intoksikacije koju proizvode).
Primjena anksiolitika i sedativa u trudnoći
Produljena primjena barbiturata tijekom trudnoće može uzrokovati povlačenje barbiturata u novorođenčeta.
Primjena benzodiazepina u perinatalnom razdoblju također može uzrokovati neonatalni apstinencijski sindrom ili toksičnost (npr. apneja, hipotermija, hipotonija).
Fenobarbital povećava rizik od kongenitalnih malformacija u fetusa (1).
Patofiziološke reference
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Komparativna sigurnost antiepileptičkih lijekova tijekom trudnoće: sustavni pregled i mrežna meta-analiza kongenitalnih malformacija i prenatalnih ishoda. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
simptomatologija
Toksičnost ili predoziranje
Znakovi progresivne intoksikacije anksioliticima i sedativima su smanjeni površinski refleksi, fini lateralni nistagmus, blagi pad budnosti s grubim ili brzim nistagmusom, ataksija, nejasan govor i posturalna nestabilnost.
Povećana toksičnost može uzrokovati nistagmus kretanja očiju prema naprijed, miozu, pospanost, izraženu ataksiju s padovima, zbunjenost, stupor, depresiju disanja i na kraju smrt.
Predoziranje benzodiazepinom rijetko uzrokuje hipotenziju, a ti lijekovi ne uzrokuju aritmije.
Apstinencija
Kada se terapijske doze anksiolitika i sedativa prekinu ili smanje ispod kritične razine, može nastati blagi samoograničavajući sindrom ustezanja.
Nakon samo nekoliko tjedana korištenja, pokušaji prestanka uzimanja lijeka mogu pogoršati nesanicu i izazvati agitaciju, noćne more, česta buđenja i napetost u ranim jutarnjim satima.
Prestanak uzimanja benzodiazepina rijetko je opasan po život.
Simptomi mogu uključivati tahipneju, tahikardiju, drhtanje, hiperrefleksiju, zbunjenost i konvulzije.
Početak može biti postupan, jer lijek ostaje u tijelu dugo vremena. Prestanak u najtežem obliku može se pojaviti u bolesnika koji su uzimali lijekove s brzom apsorpcijom i brzim padom razine u krvi (npr. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mnogi ljudi koji zloupotrebljavaju benzodiazepine bili su ili jesu teški opijači, a sindrom odgođene apstinencije od benzodiazepina može zakomplicirati odvikavanje od alkohola.
Prekid uzimanja barbiturata u velikim dozama uzrokuje iznenadni i potencijalno po život opasan sindrom ustezanja sličan delirijumu tremensu.
Konvulzije se ponekad javljaju čak i nakon adekvatno kontrolirane apstinencije u razdoblju od 1-2 tjedna.
Bez liječenja, ukidanje kratkodjelujućeg barbiturata uzrokuje sljedeće:
- Unutar prvih 12-20 h: pojačana agitacija, tremor i slabost
- Do 2. dana: izraženiji tremor, ponekad pojačani refleksi dubokih tetiva i povećana slabost
- Tijekom 2. i 3. dana: konvulzije (u 75% pacijenata koji uzimaju ≥ 800 mg/dan), ponekad progresija u epileptičko stanje i smrt
- Dan 2 do 5: delirij, nesanica, zbunjenost, zastrašujuće vizualne i slušne halucinacije i često hiperpireksija i dehidracija
Intoksikacija anksioliticima i sedativima, dijagnoza
Klinička procjena
Dijagnoza anksiolitičke i sedativne intoksikacije općenito je klinička.
Razine lijekova mogu se mjeriti za neke lijekove (npr. fenobarbital), ali bolnički laboratoriji općenito ne mogu mjeriti razine većine hipnotika i sedativa.
Benzodiazepini i barbiturati općenito su uključeni u rutinski kvalitativni imunokemijski toksikološki pregled urina.
Međutim, otkrivanje lijekova na takvim testovima probira obično ne mijenja kliničko liječenje; čak i ako su rezultati pozitivni, ako pacijenti nemaju jasnu anamnezu gutanja sedativ-hipnotika, treba isključiti i druge moguće uzroke simptoma pacijenata.
liječenje
Suportivna terapija
Rijetko flumazenil za benzodiazepine
Ponekad alkalizacija urina i/ili aktivni ugljen za barbiturate
Toksičnost ili predoziranje
Akutna intoksikacija općenito ne zahtijeva ništa više od promatranja, iako treba pažljivo procijeniti dišne putove i disanje.
Ako je došlo do gutanja unutar 1 h, refleks gaganja je očuvan, a pacijent može zaštititi dišne putove; Može se primijeniti 50 g aktivnog ugljena kako bi se dodatno smanjila apsorpcija; međutim, nije se pokazalo da ova intervencija smanjuje morbiditet ili smrtnost.
Intubacija i mehanička ventilacija su rijetko potrebne.
Antagonist benzodiazepinskih receptora flumazenil može poništiti tešku sedaciju i respiratornu depresiju koja je posljedica predoziranja benzodiazepinima.
Doza je 0.2 mg EV koja se primjenjuje tijekom 30 sekundi; 0.3 mg se može primijeniti nakon 30 sekundi, nakon čega slijedi 0.5 mg svake 1 minute za ukupno 3 mg.
Međutim, njegova klinička korisnost nije dobro utvrđena, jer se većina osoba koje se predoziraju benzodiazepinima oporavljaju samo uz potpornu terapiju, a flumazenil povremeno izaziva konvulzivne napadaje.
Kontraindikacije za flumazenil uključuju produljenu primjenu benzodiazepina (jer flumazenil može izazvati sindrom ustezanja), temeljnu epilepsiju, prisutnost grčeva ili drugih motoričkih abnormalnosti, istodobno predoziranje epileptogenim lijekom (osobito tricikličkim antidepresivima) i srčane smetnje.
Stoga, budući da su mnoge od ovih kontraindikacija općenito nepoznate kod uličnog predoziranja, flumazenil je rezerviran za pacijente s respiratornom depresijom tijekom medicinskog zahvata (tj. kada je povijest bolesti jasno poznata).
Ako se dijagnosticira predoziranje fenobarbitalom, alkalizacija urina s dozom natrijevog bikarbonata može potaknuti njegovo izlučivanje.
Primjena višedoznog aktivnog ugljena također se razmatra u slučajevima predoziranja fenobarbitala opasnog po život.
Alkalizacija urina postiže se dodavanjem 150 mEq natrijevog bikarbonata razrijeđenog u 1 litri D5W i infuzijom brzinom od 1 do 1.5 litara na sat.
Za učinkovitu alkalizaciju pH urina mora se održavati što je moguće bliže 8.
Povlačenje i detoksikacija
Teška akutna obustava anksiolitika i sedativa zahtijeva hospitalizaciju, po mogućnosti u jedinici intenzivne njege, i korištenje odgovarajućih doza benzodiazepinskih EV.
Jedan od pristupa liječenju ovisnosti o sedativima je prestanak uzimanja lijeka prema strogom rasporedu uz praćenje znakova ustezanja.
Često je bolje prijeći na lijek s dugotrajnim djelovanjem, koji je lakše povećati.
Kao i kod odvikavanja od alkohola, pacijenti koji prolaze kroz odvikavanje od anksiolitika ili sedativa zahtijevaju pomno praćenje, po mogućnosti u bolničkom okruženju ako se očekuje umjerena ili teška reakcija ustezanja.
Čitajte također:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android
Sedacija i analgezija: lijekovi za olakšavanje intubacije