Medicinski izraz 'intestinalni infarkt' odnosi se na nekrozu (smrt) dijela crijevnog tkiva uzrokovanu dugotrajnom 'intestinalnom ishemijom', koja je opet uzrokovana nedovoljnom perfuzijom krvi (npr. okluzijom krvne žile)

Infarkt crijeva koji se ne liječi na vrijeme može dovesti do smrti bolesnika.

Mogu se razlikovati dvije glavne vrste crijevnog infarkta:

• Intestinalni infarkt tankog crijeva (infarkt mezenterijuma): nekroza zahvaća samo jedan segment tankog crijeva, ili više čak i diskontinuiranih segmenata, ili cijelo tanko crijevo, ili dio crijeva i dio uzlaznog kolona. Općenito teže;
• intestinalni infarkt debelog crijeva (količni infarkt): nekroza zahvaća jedan ili više segmenata debelog crijeva (poprečni, silazni, sigma, rektum). Općenito manje teške.

Kako bismo u potpunosti razumjeli mehanizme koji dovode do intestinalnog infarkta, važno je točno razumjeti što je intestinalna ishemija i što je uzrokuje

Pod 'intestinalnom ishemijom' u medicini identificiramo promjenu cirkulacije krvi u tkivima crijeva, izazvanu različitim uzrocima, kao što je okluzija arterije koja dovodi krv obogaćenu kisikom u crijevo, ali i promjena crijevnih venskih teći.

Stoga se pravi razlika između venske ili arterijske intestinalne ishemije, kao i akutne ili kronične intestinalne ishemije te također okluzivne i neokluzivne intestinalne ishemije. Uslijed promijenjene cirkulacije, crijevna sluznica ima smanjenu opskrbu hranjivim tvarima i kisikom, zbog čega – ako se brzo ne uspostavi protok krvi – crijevna sluznica ulazi u 'nekrozu' (tj. odumire), što rezultira slika infarkta crijeva.

Imajte na umu da crijevna sluznica ima velike potrebe za protokom krvi (prima gotovo četvrtinu ukupnog minutnog volumena srca), što je čini vrlo osjetljivom na učinke smanjene perfuzije.

Intestinalna ishemija stoga nastupa prilično brzo i može dovesti do niza uzastopnih, čak smrtonosnih događaja:

• nekroza sluznice
• perforacija sluznice;
• oslobađanje bakterija, toksina i vazoaktivnih medijatora;
• depresija miokarda;
• sindrom sistemskog upalnog odgovora (sepsa i septički šok);
• zatajenje više organa;
• smrt pacijenta.

Nekroza se može pojaviti samo 10 sati nakon pojave simptoma.

Mezenterična ishemija se razlikuje od ishemijskog kolitisa:

• mezenterična ishemija: protok krvi je promijenjen u tankom crijevu. Rjeđe;
• ishemijski kolitis: promijenjen je protok krvi u kolonu (debelo crijevo). Češće.

Temeljni uzroci crijevnog infarkta isti su kao i kod crijevne ishemije, što je početno stanje koje dovodi do nekroze crijeva

Intestinalna ishemija može nastati zbog opstrukcije ili vaskularne rupture u tri glavne žile koje vaskulariziraju trbušne organe:

• celijakija: navodnjava jednjak, želudac, proksimalni duodenum, jetru, žučni mjehur, gušteraču i slezenu;
• gornja mezenterična arterija: navodnjava distalni duodenum, jejunum, ileum i debelo crijevo do fleksure slezene;
• donja mezenterična arterija: navodnjava silazni kolon, sigmu i rektum.

Mezenterični protok krvi može biti promijenjen na razini ovih arterija, ali i na razini venskih žila koje skupljaju krv koja više nije bogata kisikom iz crijeva.

Uzroci akutne i kronične ishemije, okluzivne i neokluzivne

Mezenterična ishemija može biti akutna ili kronična:

• akutna mezenterična ishemija: prekid opskrbe krvlju je iznenadan i težak (vrlo malo krvi dospijeva u tkivo). Općenito je teže;
• kronična mezenterična ishemija: protok krvi u crijevu se postupno i progresivno smanjuje. Općenito je manje ozbiljno od akutne ishemije, iako ono nije ozbiljno stanje u apsolutnom smislu.

Akutna mezenterična ishemija ima tri glavna uzroka koji se javljaju u gornjoj mezenteričkoj arteriji

• začepljenje arterije krvnim ugruškom (embolus) koji potječe iz srca, npr. u slučajevima dugotrajne fibrilacije atrija (često);
• okluzija arterije trombom uzrokovanom lezijom ateroma (naslaga kolesterola koja sužava arterijske žile oboljele od ateroskleroze), npr. u slučaju skoka krvnog tlaka
• smanjenje protoka u arteriji naglom arterijskom hipotenzijom, koja može biti izazvana šokom, zatajenjem srca, unutarnjim krvarenjem, zatajenjem bubrega, zlouporabom određenih lijekova ili droga.

Prve dvije situacije nazivaju se 'akutna okluzivna mezenterična ishemija', dok se treća situacija naziva 'akutna neokluzivna mezenterična ishemija'.

S druge strane, kronična mezenterična ishemija gotovo je uvijek uzrokovana okluzijom mezenterične arterije uzrokovanom ateromom koji se postupno širi. U ovom slučaju, ateroskleroza je stoga uzrok kronične ishemije: kronična mezenterična ishemija je stoga uvijek 'neokluzivnog' tipa.

Intestinalna ishemija od venskih uzroka

Intestinalna ishemija može biti uzrokovana ne samo arterijskim, već i venskim uzrocima: kada opstrukcija sprječava vensku krv da pravilno napusti crijevo, ona izaziva nakupljanje i potom refluks, tj. krv 'teče natrag'.

Osnova venske opstrukcije je gotovo uvijek krvni ugrušak (embolus) koji blokira mezenteričnu venu ili njezine ogranke.

Takvu emboliju općenito uzrokuju ili olakšavaju:

• akutni ili kronični pankreatitis
• abdominalna infekcija;
• tumor trbušne šupljine;
• ulcerozni kolitis;
• Crohnova bolest;
• divertikulitis;
• trbušna trauma;
• hiperkoagulacija;
• netočna antikoagulantna terapija (neadekvatan INR);
• srčane aritmije;
• nedavna operacija, npr. nakon prijeloma femura.

Intestinalna ishemija uzrokovana venskim uzrocima također se naziva 'mezenterična venska tromboza'

Ishemija izazvana venskim uzrocima je, međutim, rjeđa od arterijske ishemije i, u teoriji, manje teška.

Pacijenti s najvećim rizikom od mezenterične ishemije, a time i intestinalnog infarkta, su oni sa sljedećim karakteristikama i patologijama

• muškarci;
• dob > 50 godina;
• prekomjerna težina i pretilost;
• crijevna opstrukcija iz različitih uzroka;
• kronični crijevni zatvor;
• fekalom;
• tumori debelog crijeva;
• veliki trbušni tumori;
• megakolon;
• dolichocolon;
• iznenadna teška arterijska hipotenzija ("vrlo nizak krvni tlak");
• arterijska embolija;
• koronarna bolest;
• zastoj srca;
• bolesti srčanih zalistaka;
• arterijska hipertenzija;
• atrijska fibrilacija;
• intestinalni volvulus;
• intestinalna striktura;
• prethodna operacija;
• pozitivna anamneza prethodne arterijske embolije;
• arterijska tromboza (30%);
• generalizirana ateroskleroza;
• venska tromboza (15%);
• hiperkoagulabilnost;
• pankreatitisa;
• divertikulitis;
• kronična upala;
• pušenje cigareta;
• dijeta s visokim udjelom masti;
• trauma, osobito abdominalna trauma (npr. od prometnih nesreća);
• zastoj srca;
• bubrežna insuficijencija;
• portalna hipertenzija;
• dekompresijska bolest;
• zastoj srca;
• šok;
• kardiopulmonalna premosnica;
• splanhnička vazokonstrikcija;
• crijevne priraslice;
• korištenje kokaina, amfetamina i metamfetamina;
• vaskulitis intestinalne arterije;
• sistemski eritematozni lupus (SLE);
• anemija srpastih stanica;
• primjena: lijekova s ​​vazokonstriktornim učinkom, lijekova za liječenje bolesti srca, lijekova za liječenje migrene, hormonskih lijekova (kao što je estrogen);
• prekomjerni fizički napor, osobito produljeni fizički napor.

Rani i kasni simptomi i znakovi

Prvi karakteristični 'preminitorni' znak mezenterične ishemije je jaka bol popraćena minimalnim fizičkim nalazima.

Trbuh ostaje mekan, s malo ili nimalo osjetljivosti.

Može biti prisutna blaga tahikardija. Kasnije, kada se razvije nekroza, a zatim pravi intestinalni infarkt, pojavljuju se znakovi peritonitisa, s izraženom osjetljivošću trbuha, obrambenom reakcijom, ukočenošću i odsutnošću crijevnih zvukova.

Izmet može pokazivati ​​tragove krvi (što je sve vjerojatnije kako ishemija napreduje), različite boje ovisno o zahvaćenom crijevnom traktu: tamnije smeđe ako je zahvaćeno tanko crijevo, postupno postaje svjetlije crveno ako lezija zahvaća područja bliže anusu ( npr. silazno debelo crijevo i sigma).

Razvijaju se tipični znakovi šoka koji su često praćeni smrću.

Simptomi mogu pomoći liječniku u postavljanju dijagnoze: iznenadna pojava boli ukazuje na arterijsku emboliju (ali ne dopušta pouzdanu dijagnozu), dok je postupnija pojava tipična za vensku trombozu. Bolesnici s poviješću postprandijalnih abdominalnih tegoba (što ukazuje na intestinalnu anginu) mogu imati arterijsku trombozu.

Simptomi i znakovi mogu se razlikovati prema tri glavna čimbenika

• arterijska ili venska intestinalna ishemija;
• ishemijski kolitis ili mezenterična ishemija;
• akutne ili kronične ishemije.

Simptomi ishemijskog kolitisa

Kada ishemija zahvati silazni kolon (lijevo debelo crijevo), postoje:

• iznenadna bol u trbuhu u lijevom donjem kvadrantu;
• prisutnost jarko crvene (ako je zahvaćen donji dio) ili smeđe (ako je zahvaćen gornji dio) krvi u stolici.

Kada ishemija zahvati uzlazno debelo crijevo (desno debelo crijevo), postoje:

• iznenadna bol u desnom donjem kvadrantu trbuha;
• odsutnost krvi u stolici ili minimalna prisutnost smeđe ili crne krvi u stolici.

Simptomi akutne mezenterične ishemije zbog arterijskih uzroka

Kada ishemija akutno zahvati tanko crijevo, postoje:

• iznenadna i vrlo intenzivna bol u trbuhu, osobito ako je uzrok okluzivni (npr. embolus)
• opće slabost
• distenzija abdomena;
• bol u trbuhu;
• mučnina;
• povraćanje;
• abnormalno pražnjenje crijeva;
• hitna potreba za defekacijom.

Simptomi kronične mezenterične ishemije zbog arterijskih uzroka

Kada ishemija kronično zahvaća tanko crijevo, postoje:

• postprandijalna bol u trbuhu (10-30 minuta nakon obroka, vrhunac nakon otprilike 2 sata i zatim postupno opada). Ova bol s vremenom postaje sve intenzivnija;
• grčevi u trbuhu;
• pad tjelesne težine (pacijent manje jede zbog straha od boli).

Simptomi mezenterične ishemije od venskih uzroka

Kada ishemija zahvati tanko crijevo zbog venskih uzroka, postoje:

• bolovi u trbuhu (manje intenzivni nego kod ishemije zbog arterijskih uzroka);
• opće slabost;
• mučnina;
• povraćanje;
• proljev;
• krv u stolici (ne uvijek).

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza crijevnog infarkta

Rana dijagnoza je osobito važna jer se smrtnost značajno povećava nakon što dođe do infarkta crijeva: rana dijagnoza općenito spašava život pacijenta.

Mezenteričnu ishemiju treba razmotriti kod svakog bolesnika starijeg od 50 godina, s poznatim čimbenicima rizika ili predisponirajućim stanjima, koji se javi iznenadnom i jakom abdominalnom boli.

Bolesnike s jasnim peritonealnim znakovima treba poslati izravno u operacijsku dvoranu i radi dijagnoze i liječenja.

U drugima je selektivna mezenterična angiografija ili CT angiografija dijagnostički postupak izbora.

Druge slikovne studije i serumski markeri mogu biti promijenjeni, ali nisu osjetljivi i specifični u ranim fazama bolesti, kada je najvažnije postaviti dijagnozu.

Izravna RTG abdomena korisna je u diferencijalnoj dijagnozi za isključivanje drugih uzroka boli (perforirano crijevo), iako se u uznapredovalim stadijima bolesti može uočiti prisutnost mjehurića plina u portalnoj veni ili intestinalna pneumatoza.

Ti su nalazi vidljivi i na CT snimci, koja također može točnije izravno vizualizirati vaskularnu okluziju na venskoj strani.

Ehodopler ponekad može identificirati arterijsku okluziju, ali je osjetljivost niska. MRI je vrlo precizan u proksimalnoj vaskularnoj okluziji, ali manje u distalnoj vaskularnoj okluziji.

Hematokemijske pretrage

Serumski biljezi (kreatin fosfokinaza i laktat) rastu s nekrozom, ali su nespecifični i kasni su nalazi. Neutrofilna leukocitoza i okultna krv u fecesu drugi su važni parametri za dijagnozu.

Ozbiljan protein koji veže masne kiseline u crijevima mogao bi se pokazati korisnim kao rani marker u budućnosti.

Uvod u liječenje

Kod intestinalnog infarkta tankog crijeva dijagnoza mora biti što je moguće ranije.

Ako je utvrđeno mezenterijskom vaskularnom okluzijom, moguće je učinkovito antikoagulantno i trombolitičko liječenje, dok ako je utvrđeno nedostatnom vaskularnom opskrbom, odgovarajući volumen krvi i tonus tlaka moraju se brzo ponovno uspostaviti.

Ako je dijagnoza kasnija, nakon 6-8 sati, potrebna je operacija.

Na otvoru peritonealne šupljine, kirurg traži zahvaćene petlje; oni su, ovisno o vremenu proteklom od vaskularnog inzulta, promijenili boju od uobičajene ružičaste do ljubičaste ili crnkaste (što ukazuje na nekrozu), a susjedna slobodna tekućina može biti serozna ili hematična.

Kirurg uspostavlja prohodnost mezenterijskih žila i procjenjuje opseg zahvaćenog intestinalnog trakta koji treba resektirati.

Kod intestinalnog infarkta debelog crijeva, zbog postojanja valjanih kolateralnih vaskularnih krugova, rijetko je potrebno kirurško liječenje.

Češće, zapravo, akutna epizoda prelazi u subakutnu i kroničnu fazu, u kojoj ostaje skromno zadebljanje zahvaćenog trakta.

Specifične terapije prema uzroku i vrsti ishemije

Specifična terapija crijevnog infarkta varira ovisno o uzroku, težini i vrsti ishemije.

Tri su cilja zajednička svim terapijama

• vratiti normalan protok krvi u crijevima;
• smanjiti bolne simptome pacijenta;
• kirurški ukloniti intestinalni trakt koji više nije održiv (nekrotičan).

Specifične terapije za ishemijski kolitis

Ako je uzrok ateroskleroza, terapija uključuje farmakološko liječenje:

• antikoagulans;
• vazodilatator.

U težim slučajevima može biti potrebno

• operacija angioplastike stenta (okluzija se uklanja nekom vrstom balona)
• operaciju premosnice, kako bi se stvorio 'alternativni put' koji dopušta krvi da ipak dođe do ishemijskog trakta.

U drugim slučajevima (ne embolus), ako je moguće, intervenira se na specifični uzrok: intestinalni volvulus, rak debelog crijeva, zatajenje srca, vaskulitis, zlouporaba droga... sve su to situacije u kojima se intervenira da se prekine ishemija.

Ako je oštećenje crijeva ireverzibilno, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Specifične terapije za akutnu mezenteričnu ishemiju arterijskih uzroka

Ako je uzrok embolija, terapija uključuje:

• antikoagulantna terapija;
• terapija vazodilatatorima;
• embolektomija (ako embolus nije uklonjen farmakološkim lijekovima).

Ako je uzrok tromb, terapija uključuje angioplastiku sa stentom.

U drugim slučajevima (ne embolus, niti tromb), specifični uzrok se rješava ako je moguće: zatajenje srca, zatajenje bubrega, okludirajući tumor, zlouporaba lijekova... sve su to situacije u kojima interveniramo kako bismo prekinuli ishemiju.

Ako je oštećenje crijeva ireverzibilno, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Specifične terapije za kroničnu mezenteričnu ishemiju arterijskih uzroka

Terapija uključuje:

• operacija angioplastike stenta (okluzija se uklanja nekom vrstom balona)
• operaciju premosnice, kako bi se stvorio 'alternativni put' koji dopušta krvi da ipak dođe do ishemijskog trakta.

Važno je smanjiti rizik od ateroskleroze (npr. dijetom i statinima).

Specifične terapije za mezenteričnu ishemiju uzrokovanu venskim uzrocima

Terapija uključuje uzimanje antikoagulansa tijekom 3-6 mjeseci (u nekim slučajevima terapija je doživotna).

U slučaju ireverzibilnog oštećenja crijeva, uz antikoagulantnu terapiju, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Postoperativni tijek

Postoperativni tijek u osnovi ovisi o stanju bolesnika, vrsti primijenjene terapije i dijelu crijeva koji je nekroziran.

U slučaju odstranjivanja velikih dijelova crijeva, boravak u bolnici može se produžiti.

Bolesnici se općenito vraćaju normalnim aktivnostima unutar 3-4 tjedna, tijekom kojih trebaju izbjegavati napore i pridržavati se dijete koju im je preporučio liječnik.

Intestinalni infarkt, bilo da zahvaća debelo crijevo ili crijevo, bilo zbog okluzivnih ili neokluzivnih uzroka, potencijalno je fatalan događaj, osobito ako je akutan i osobito ako dijagnoza i liječenje nisu brzi

U nedostatku brzog liječenja ili ako je vrlo teška, ishemija može dovesti do raznih komplikacija

• nekroza zahvaćenog crijevnog trakta (infarkt crijeva)
• uključena perforacija intestinalnog trakta
• crijevno krvarenje;
• istjecanje crijevnog sadržaja (probavljena hrana ili fekalije ovisno o perforiranom traktu);
• peritonitis (infekcija peritoneuma);
• ožiljci u zahvaćenom crijevnom traktu, sa sužavanjem lumena crijevnog trakta što pogoduje budućim crijevnim okluzijama;
• depresija miokarda;
• sindrom sistemskog upalnog odgovora (sepsa i septički šok);
• zatajenje više organa;
• smrt pacijenta od krvarenja i/ili šoka i/ili sepse i/ili drugih povezanih uzroka.

Opstanak

Preživljenje do akutne mezenterične ishemije vrlo je varijabilno i snažno pod utjecajem pravodobnosti intervencije: ako se dijagnoza i liječenje provode prije nego što ishemija dovede do intestinalnog infarkta, prognoza je mnogo bolja, s niskom smrtnošću.

Ako se dijagnoza i liječenje provode nakon infarkta crijeva, smrtnost je općenito vrlo visoka, doseže 70-90%, s varijabilnošću zbog mnogih čimbenika, kao što su dob bolesnika i bilo koje druge patologije poput dijabetesa ili koagulopatije: stariji bolesnici s takvim patologijama imaju viši prosječni rizik.

Rana dijagnoza i rano liječenje, kao i više nego u drugim bolestima, čine pravu razliku između života i smrti u ovom slučaju.

Moguće je smanjiti rizik od ishemije i crijevnog infarkta i recidiva uvođenjem nekoliko jednostavnih promjena načina života koje pomažu u sprječavanju ateroskleroze i drugih čimbenika rizika.

Prehrana bogata voćem, povrćem i cjelovitim žitaricama te smanjenje količine dodanog šećera, ugljikohidrata, kolesterola i masnoća je neophodna.

Vlakna ne smije biti ni previše ni premalo.

Također se preporučuje:

• ne pušiti;
• izgubiti na težini ako je pretilo ili ima prekomjernu težinu;
• redovito vježbajte;
• držite krvni tlak pod kontrolom;
• izbjegavajte trbušne traume;
• izbjegavajte intenzivan napor;
• izbjegavajte prejedanje;
• izbjegavati droge;
• izbjegavati alkohol;
• izbjegavati psihofizičke napore i izljeve bijesa.

Čitajte također:

Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android

Intestinalna ishemija: preživljavanje, testovi, liječenje, naknadna njega

Peptički ulkus, često uzrokovan Helicobacter Pylori

Peptički ulkus: Razlike između čira na želucu i dvanaesnika

Stopa smrtnosti od operacije crijeva u Walesu "veća od očekivane"

Gastrointestinalno krvarenje: što je, kako se manifestira, kako intervenirati

Povraćanje krvi: krvarenje gornjeg gastrointestinalnog trakta

Infestacija pinworms: Kako liječiti pedijatrijskog pacijenta s enterobijazom (oksiurijazom)

Crijevne infekcije: kako se zaraza Dientamoeba Fragilis?

Gastrointestinalni poremećaji uzrokovani nesteroidnim protuupalnim lijekovima: što su, koje probleme uzrokuju

Crijevni virus: što jesti i kako liječiti gastroenteritis

Trenirajte s lutkom koja bljuje zelenu sluz!

Manevar dječje opstrukcije dišnih putova u slučaju povraćanja ili tekućine: da ili ne?

Gastroenteritis: što je to i kako se infekcija rotavirusom prenosi?

Prepoznavanje različitih vrsta povraćanja prema boji

Izvor:

Medicina Online