Intestinalna ishemija: preživljenje, pretrage, liječenje, naknadna njega

By Cristiano Antonino On Rujna 22, 2022

U medicini, 'intestinalna ishemija' odnosi se na promjenu cirkulacije krvi u tkivima crijeva, uzrokovanu različitim uzrocima, kao što je okluzija arterije koja dovodi oksigeniranu krv u crijevo, ali i promjena intestinalnog venskog protoka

Vrste crijevne ishemije:

Stoga se pravi razlika između venske ili arterijske intestinalne ishemije, kao i akutne ili kronične intestinalne ishemije te također okluzivne i neokluzivne intestinalne ishemije.

Kao posljedica promijenjene cirkulacije, crijevna sluznica ima smanjenu opskrbu hranjivim tvarima i kisikom, što rezultira time da – ako se brzo ne uspostavi protok krvi – crijevna sluznica ulazi u 'nekrozu' (tj. odumire), što dovodi do slika 'infarkta crijeva', komplikacije koja može biti smrtonosna.

Treba imati na umu da crijevna sluznica ima velike potrebe za protokom krvi (prima gotovo četvrtinu ukupnog minutnog volumena srca), što je čini vrlo osjetljivom na učinke smanjene perfuzije: crijevna ishemija stoga nastupa prilično brzo i može dovesti na niz uzastopnih događaja, čak i smrtonosnih:

nekroza sluznice
perforacija sluznice;
oslobađanje bakterija, toksina i vazoaktivnih medijatora;
depresija miokarda;
sindrom sistemskog upalnog odgovora (sepsa i septički šok);
zatajenje više organa;
smrt pacijenta.

Nekroza se može pojaviti samo 10 sati nakon pojave simptoma.

Mezenterična ishemija se razlikuje od ishemijskog kolitisa:

mezenterična ishemija: protok krvi je promijenjen u tankom crijevu. Rjeđe;
ishemijski kolitis: promijenjen je protok krvi u kolonu (debelo crijevo). Češće.

Intestinalna ishemija može nastati zbog opstrukcije ili vaskularne rupture na razini tri glavne žile koje vaskulariziraju trbušne organe:

celijakija: navodnjava jednjak, želudac, proksimalni duodenum, jetru, žučni mjehur, gušteraču i slezenu;
gornja mezenterična arterija: navodnjava distalni duodenum, jejunum, ileum i debelo crijevo do fleksure slezene;
donja mezenterična arterija: navodnjava silazni kolon, sigmu i rektum.

Mezenterični protok krvi može biti poremećen na razini ovih arterija, ali i na razini venskih žila koje skupljaju krv koja više nije opskrbljena kisikom iz crijeva.

Uzroci akutne i kronične intestinalne ishemije, okluzivne i neokluzivne

Mezenterična ishemija može biti akutna ili kronična:

akutna mezenterična ishemija: prekid opskrbe krvlju je iznenadan i težak (vrlo malo krvi dospijeva u tkivo). Općenito je teže;
kronična mezenterična ishemija: protok krvi u crijevu se postupno i progresivno smanjuje. Općenito je manje ozbiljno od akutne ishemije, iako ono nije ozbiljno stanje u apsolutnom smislu.

Akutna mezenterična ishemija ima tri glavna uzroka koji se javljaju u gornjoj mezenteričkoj arteriji

začepljenje arterije krvnim ugruškom (embolus) koji potječe iz srca, npr. u slučajevima dugotrajne fibrilacije atrija (često);
okluzija arterije trombom uzrokovanom lezijom ateroma (naslaga kolesterola koja sužava arterijske žile oboljele od ateroskleroze), npr. u slučaju skoka krvnog tlaka
smanjenje protoka u arteriji naglom arterijskom hipotenzijom, koja može biti izazvana šokom, zatajenjem srca, unutarnjim krvarenjem, zatajenjem bubrega, zlouporabom određenih lijekova ili droga.

Prve dvije situacije nazivaju se 'akutna okluzivna mezenterična ishemija', dok se treća situacija naziva 'akutna neokluzivna mezenterična ishemija'.

S druge strane, kronična mezenterična ishemija gotovo je uvijek uzrokovana okluzijom mezenterične arterije uzrokovanom ateromom koji se postupno širi.

U ovom slučaju, ateroskleroza je stoga uzrok kronične ishemije: kronična mezenterična ishemija je stoga uvijek 'neokluzivnog' tipa.

Intestinalna ishemija od venskih uzroka

Intestinalna ishemija može biti uzrokovana ne samo arterijskim, već i venskim uzrocima: kada opstrukcija sprječava vensku krv da pravilno napusti crijevo, ona izaziva nakupljanje i potom refluks, tj. krv 'teče natrag'.

Osnova venske opstrukcije je gotovo uvijek krvni ugrušak (embolus) koji blokira mezenteričnu venu ili njezine ogranke.

Takvu emboliju općenito uzrokuju ili olakšavaju:

akutni ili kronični pankreatitis;
abdominalna infekcija;
tumor trbušne šupljine;
ulcerozni kolitis;
Crohnova bolest;
divertikulitis;
trbušna trauma;
hiperkoagulacija;
netočna antikoagulantna terapija (neadekvatan INR);
srčane aritmije;
nedavna operacija, npr. nakon prijeloma femura.

Intestinalna ishemija uzrokovana venskim uzrocima također se naziva 'mezenterična venska tromboza'

Ishemija izazvana venskim uzrocima je, međutim, rjeđa od arterijske ishemije i, u teoriji, manje teška.

Pacijenti s najvećim rizikom od mezenterične ishemije su oni sa sljedećim karakteristikama i patologijama:

muškarci;
dob > 50 godina;
prekomjerna težina i pretilost;
crijevna opstrukcija iz različitih uzroka;
kronični crijevni zatvor;
fekalom;
tumori debelog crijeva;
veliki trbušni tumori;
megakolon;
dolichocolon;
iznenadna teška arterijska hipotenzija ("vrlo nizak krvni tlak");
arterijska embolija;
koronarna bolest;
zastoj srca;
bolesti srčanih zalistaka;
arterijska hipertenzija;
atrijska fibrilacija;
intestinalni volvulus;
intestinalna striktura;
prethodna operacija;
pozitivna anamneza prethodne arterijske embolije;
arterijska tromboza (30%);
generalizirana ateroskleroza;
venska tromboza (15%);
hiperkoagulabilnost;
pankreatitisa;
divertikulitis;
kronična upala;
pušenje cigareta;
dijeta s visokim udjelom masti;
trauma, osobito abdominalna trauma (npr. od prometnih nesreća);
zastoj srca;
bubrežna insuficijencija;
portalna hipertenzija;
dekompresijska bolest;
zastoj srca;
šok;
kardiopulmonalna premosnica;
splanhnička vazokonstrikcija;
crijevne priraslice;
korištenje kokaina, amfetamina i metamfetamina;
vaskulitis intestinalne arterije;
sistemski eritematozni lupus (SLE);
anemija srpastih stanica;
primjena: lijekova s vazokonstriktornim učinkom, lijekova za liječenje bolesti srca, lijekova za liječenje migrene, hormonskih lijekova (kao što je estrogen);
prekomjerni fizički napor, osobito produljeni fizički napor.

Simptomi i znakovi

Prvi karakterističan znak mezenterične ishemije je jaka bol praćena minimalnim fizikalnim nalazima.

Trbuh ostaje mekan, s malo ili nimalo boli.

Može biti prisutna blaga tahikardija.

Kasnije, kada se razvije nekroza, pojavljuju se znakovi peritonitisa, s izrazitom abdominalnom osjetljivošću, obrambenom reakcijom, ukočenošću i odsutnošću crijevnih zvukova.

Izmet može pokazivati tragove krvi (što je sve vjerojatnije kako ishemija napreduje), različite boje ovisno o zahvaćenom crijevnom traktu: tamnije smeđe ako je zahvaćeno tanko crijevo, postupno sve svijetlije crveno ako lezija zahvaća područja bliže anusu ( npr. silazno debelo crijevo i sigma).

Razvijaju se tipični znakovi šoka koji su često praćeni smrću.

Iznenadna pojava boli ukazuje na arterijsku emboliju, ali ne dopušta njezinu dijagnozu, dok je postupnija pojava tipična za vensku trombozu.

Bolesnici s poviješću postprandijalnih abdominalnih tegoba (što ukazuje na intestinalnu anginu) mogu imati arterijsku trombozu.

Simptomi i znakovi mogu se razlikovati prema tri glavna čimbenika

arterijska ili venska intestinalna ishemija;
ishemijski kolitis ili mezenterična ishemija;
akutne ili kronične ishemije.

Simptomi ishemijskog kolitisa

Kada ishemija zahvati silazni kolon (lijevo debelo crijevo), postoje:

iznenadna bol u trbuhu u lijevom donjem kvadrantu;
prisutnost jarko crvene (ako je zahvaćen donji dio) ili smeđe (ako je zahvaćen gornji dio) krvi u stolici.

Kada ishemija zahvati uzlazno debelo crijevo (desno debelo crijevo), postoje:

iznenadna bol u desnom donjem kvadrantu trbuha;
odsutnost krvi u stolici ili minimalna prisutnost smeđe ili crne krvi u stolici.

Simptomi akutne mezenterične ishemije zbog arterijskih uzroka

Kada ishemija akutno zahvati tanko crijevo, postoje:

iznenadna i vrlo intenzivna bol u trbuhu, osobito ako je uzrok okluzivni (npr. embolus);
opće slabost
distenzija abdomena;
bol u trbuhu;
mučnina;
povraćanje;
abnormalno pražnjenje crijeva;
hitna potreba za defekacijom.

Simptomi kronične mezenterične ishemije zbog arterijskih uzroka

Kada ishemija kronično zahvaća tanko crijevo, postoje:

postprandijalna bol u trbuhu (10-30 minuta nakon obroka, vrhunac nakon otprilike 2 sata i zatim postupno opada). Ova bol s vremenom postaje sve intenzivnija;
grčevi u trbuhu;
pad tjelesne težine (pacijent manje jede zbog straha od boli).

Simptomi mezenterične ishemije od venskih uzroka

Kada ishemija zahvati tanko crijevo zbog venskih uzroka, postoje:

bolovi u trbuhu (manje intenzivni nego kod ishemije zbog arterijskih uzroka)
opće slabost;
mučnina;
povraćanje;
proljev;
krv u stolici (ne uvijek).

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza intestinalne ishemije

Rana dijagnoza je osobito važna jer se smrtnost značajno povećava nakon što dođe do infarkta crijeva: rana dijagnoza općenito spašava život pacijenta.

Mezenteričnu ishemiju treba razmotriti kod svakog bolesnika starijeg od 50 godina, s poznatim čimbenicima rizika ili predisponirajućim stanjima, koji se javi iznenadnom i jakom abdominalnom boli.

Bolesnike s jasnim peritonealnim znakovima treba poslati izravno u operacijsku dvoranu i radi dijagnoze i liječenja.

U drugima je selektivna mezenterična angiografija ili CT angiografija dijagnostički postupak izbora.

Druge slikovne studije i serumski markeri mogu biti promijenjeni, ali nisu osjetljivi i specifični u ranim fazama bolesti, kada je najvažnije postaviti dijagnozu.

Izravna RTG abdomena korisna je u diferencijalnoj dijagnozi za isključivanje drugih uzroka boli (perforirano crijevo), iako se u uznapredovalim stadijima bolesti može uočiti prisutnost mjehurića plina u portalnoj veni ili intestinalna pneumatoza.

Ti su nalazi vidljivi i na CT snimci, koja također može točnije izravno vizualizirati vaskularnu okluziju na venskoj strani.

Ehodopler ponekad može identificirati arterijsku okluziju, ali je osjetljivost niska. MRI je vrlo precizan u proksimalnoj vaskularnoj okluziji, ali manje u distalnoj vaskularnoj okluziji.

Hematokemijske pretrage

Serumski biljezi (kreatin fosfokinaza i laktat) rastu s nekrozom, ali su nespecifični i kasni su nalazi.

Neutrofilna leukocitoza i okultna krv u fecesu drugi su važni parametri za dijagnozu. Ozbiljan protein koji veže masne kiseline u crijevima mogao bi se pokazati korisnim kao rani marker u budućnosti.

Uvod u liječenje

Ako se dijagnoza postavi tijekom eksploracijske laparotomije, opcije su kirurška embolektomija, revaskularizacija ili resekcija.

Laparotomski 'drugi pregled' može biti potreban za ponovnu procjenu održivosti sumnjivih područja crijeva.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Ako se dijagnoza postavi angiografijom, infuzija vazodilatatora papaverina kroz angiografski kateter može poboljšati preživljenje i kod okluzivne i kod neokluzivne ishemije.

Papaverin je također koristan kada se planira operacija, a ponekad se također primjenjuje tijekom i nakon operacije.

Osim toga, tromboliza ili kirurška embolektomija mogu se izvesti u slučaju arterijske okluzije.

Pojava peritonealnih znakova u bilo kojem trenutku tijekom evaluacije ukazuje na potrebu hitne kirurške intervencije.

Mezenterična venska tromboza bez znakova peritonitisa može se liječiti papaverinom, a zatim antikoagulansima poput heparina i zatim varfarina.

Bolesnici s arterijskom embolijom ili venskom trombozom zahtijevaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju varfarinom.

Bolesnici s neokluzivnom ishemijom mogu se liječiti antitrombocitnom terapijom.

Specifične terapije prema uzroku i vrsti crijevne ishemije

Specifična terapija crijevne ishemije varira ovisno o uzroku, težini i vrsti ishemije.

Tri su cilja zajednička svim terapijama

za uspostavljanje normalnog protoka krvi u crijevima
smanjiti bolne simptome pacijenta;
kirurški ukloniti crijevne dijelove koji možda više nisu održivi (nekrotični).

Specifične terapije za ishemijski kolitis

Ako je uzrok ateroskleroza, terapija uključuje farmakološko liječenje:

antikoagulans;
vazodilatator.

U težim slučajevima može biti potrebno

operacija angioplastike stenta (okluzija se uklanja nekom vrstom balona)
operaciju premosnice, kako bi se stvorio 'alternativni put' koji dopušta krvi da ipak dođe do ishemijskog trakta.

U drugim slučajevima (ne embolus), ako je moguće, intervenira se na specifični uzrok: intestinalni volvulus, rak debelog crijeva, zatajenje srca, vaskulitis, zlouporaba droga... sve su to situacije u kojima se intervenira da se prekine ishemija.

Ako je oštećenje crijeva ireverzibilno, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Specifične terapije za akutnu mezenteričnu ishemiju arterijskih uzroka

Ako je uzrok embolija, terapija uključuje:

antikoagulantna terapija;
terapija vazodilatatorima;
embolektomija (ako embolus nije uklonjen farmakološkim lijekovima).

Ako je uzrok tromb, terapija uključuje angioplastiku sa stentom.

U drugim slučajevima (nije krvni ugrušak niti tromb), specifični uzrok se rješava ako je moguće: zatajenje srca, zatajenje bubrega, okludirajući tumor, zlouporaba lijekova... sve su to situacije u kojima interveniramo kako bismo prekinuli ishemiju.

Ako je oštećenje crijeva ireverzibilno, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Specifične terapije za kroničnu mezenteričnu ishemiju arterijskih uzroka

Terapija uključuje:

operacija angioplastike stenta (okluzija se uklanja nekom vrstom balona)
operaciju premosnice, kako bi se stvorio 'alternativni put' koji dopušta krvi da ipak dođe do ishemijskog trakta.

Važno je smanjiti rizik od ateroskleroze (npr. dijetom i statinima).

Specifične terapije za mezenteričnu ishemiju uzrokovanu venskim uzrocima

Terapija uključuje uzimanje antikoagulansa tijekom 3-6 mjeseci (u nekim slučajevima terapija je doživotna). U slučaju ireverzibilnog oštećenja crijeva, uz antikoagulantnu terapiju, izvodi se kirurško uklanjanje nekrotičnog crijevnog trakta.

Postoperativni tijek

Postoperativni tijek u osnovi ovisi o stanju bolesnika, vrsti primijenjene terapije i dijelu crijeva koji je nekroziran. U slučaju uklanjanja velikih dijelova crijeva, boravak u bolnici može se produžiti.

Bolesnici se općenito vraćaju normalnim aktivnostima unutar 3-4 tjedna, tijekom kojih trebaju izbjegavati napore i pridržavati se dijete koju im je preporučio liječnik.

Komplikacije intestinalne ishemije

Intestinalna ishemija, zahvaća li debelo crijevo ili crijevo, bilo zbog okluzivnih ili neokluzivnih uzroka, potencijalno je fatalan događaj, osobito ako je akutan i osobito ako dijagnoza i liječenje nisu brzi, što dovodi do infarkta crijeva.

U nedostatku pravovremenog liječenja ili ako je vrlo teška, ishemija može dovesti do raznih komplikacija:

nekroza zahvaćenog crijevnog trakta (infarkt crijeva)
perforacija zahvaćenog crijevnog trakta;
crijevno krvarenje;
istjecanje crijevnog sadržaja (probavljena hrana ili fekalije ovisno o perforiranom traktu);
peritonitis (infekcija peritoneuma);
ožiljci u zahvaćenom crijevnom traktu, sa sužavanjem lumena crijevnog trakta što pogoduje budućim crijevnim okluzijama;
depresija miokarda;
sindrom sistemskog upalnog odgovora (sepsa i septički šok);
zatajenje više organa;
smrt pacijenta od krvarenja i/ili šoka i/ili sepse i/ili drugih povezanih uzroka.

Opstanak

Preživljenje do akutne mezenterične ishemije vrlo je varijabilno i snažno pod utjecajem pravodobnosti intervencije: ako se dijagnoza i liječenje provode prije nego što ishemija dovede do intestinalnog infarkta, prognoza je mnogo bolja, s niskom smrtnošću.

Ako se dijagnoza i liječenje provode nakon infarkta crijeva, smrtnost je općenito vrlo visoka, doseže 70-90%, s varijabilnošću zbog mnogih čimbenika, kao što su dob bolesnika i bilo koje druge patologije poput dijabetesa ili koagulopatije: stariji bolesnici s takvim patologijama imaju viši prosječni rizik.

Rana dijagnoza i rano liječenje, kao i više nego u drugim bolestima, čine pravu razliku između života i smrti u ovom slučaju.

Savjet

Možete smanjiti rizik od crijevne ishemije i recidiva uvođenjem nekoliko jednostavnih promjena u svoj životni stil, koje pomažu u sprječavanju ateroskleroze i drugih čimbenika rizika.

Prehrana bogata voćem, povrćem i cjelovitim žitaricama te smanjenje količine dodanog šećera, ugljikohidrata, kolesterola i masnoća je neophodna.

Vlakna ne smije biti ni previše ni premalo.

Također se preporučuje: