Miokarditis: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

By Cristiano Antonino On Srpnja 29, 2022

Miokarditis: 'kardiomiopatija' je opći naziv za primarnu bolest srčanog mišića (miokarda)

Oštećenje miokarda uzrokovano koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom odgovorno je za veliku većinu srčanih bolesti

U ovom članku raspravljat ćemo o bolestima miokarda neishemijskog i nehipertenzivnog podrijetla, koje su odgovorne za otprilike 5-10 slučajeva zatajenja srca.

Ova grupa uključuje:

proširena kardiomiopatija
hipertrofična kardiomiopatija;
restriktivna kardiomiopatija;
alkoholna kardiomiopatija;
aritmogena kardiomiopatija desne klijetke;
miokarditis.

Miokarditis

Miokarditis je samoograničavajuća upalna bolest miokarda, srčanog mišića, ali – povremeno – opasna po život i sposobna zahvatiti pojedince bilo koje dobi.

Upala miokarda može imati mnogo uzroka, ali često se javlja kao posljedica virusnih infekcija, često uzrokovanih Coxsackievirusom, Cytomegalovirusom, virusom hepatitisa C, herpes virusom, HIV-om, adenovirusom, parvovirusom: u ovom slučaju se govori o 'virusnom miokarditisu' koji se javljaju tijekom aktivne replikacije virusa u miokardu ili u kasnijoj autoimunoj fazi bolesti.

Izraz postvirusni miokarditis također se koristi za specifično opisivanje autoimune faze.

Kada se ne može utvrditi niti izravna etiološka povezanost niti specifični uzrok, šire je prihvaćeno koristiti izraz limfocitni miokarditis za označavanje ove predominantne histološke značajke u zahvaćenih pojedinaca.

U Sjedinjenim Državama, procjenjuje se da 25 posto od 750,000 50 pacijenata sa zatajenjem srca ima DCM, što čini XNUMX posto pacijenata sa presađenim srcem.

Iako DCM ima više uzroka, virusna infekcija igra ključnu ulogu u njegovoj patogenezi i odgovorna je za 21% slučajeva DCM-a tijekom prosječnog praćenja od 33 mjeseca.

U vojnih novaka i odraslih mlađih od 40 godina, epidemiološke studije su izračunale da je virusni miokarditis etiološki čimbenik u 20% slučajeva iznenadne smrti.

Histološki dokaz miokarditisa rutinski se opaža u 1-9% autopsijskih pretraga.

KARDIOPROTEKCIJA I KARDIOPULMONARNA REANIMACIJA? POSJETITE ODMAH EMD112 BOOTH NA HITNOM EXPU ODMAH ZA VIŠE PODATAKA

Uzroci miokarditisa

Kao što je već spomenuto, virusna infekcija odgovorna je za većinu slučajeva miokarditisa u industrijaliziranim društvima.

Enterovirusi kao što je Coxsackie B virusi su RNA bez ovojnice iz obitelji pikornavirusa.

B skupina coxsackievirusa, posebno podtipovi B3 i B4, te adenovirusi visoko su na popisu ljudskih patogena.

Coxsackievirusi se razlikuju od ostalih tipova picornavirusa na temelju njihove patogeneze u osjetljivim organizmima domaćina i antigenske klasifikacije.

Ove glavne klase su coxsackievirus skupina A (Al do A22, A24) i coxsackievirus skupina B (B1 do B6).

Coxsackievirusi skupine A nakon inokulacije u mladunčadi miševa uzrokuju miozitis i generaliziranu paralizu.

Coxsackievirusi skupine B uzrokuju jasne žarišne lezije mišića, nekrozu interskapularnih masnih jastučića, oštećenje mozga i spastičnu paralizu.

Poboljšanja u molekularnoj detekciji omogućila su impliciranje drugih virusa, kao što su virusi hepatitisa C i ljudski citomegalovirus (CMV), sami ili u kombinaciji s kardiotropnim agensima kao što je HIV.

HIV se pojavio kao jedan od glavnih etioloških uzročnika DCM virusnog podrijetla.

Kod pacijenata koji su HIV pozitivni, srčana dekompenzacija s limfocitnom intersticijskom miokardiozom je česta komplikacija, s procijenjenom prevalencijom između 8 posto i 50 posto ili više.

Raspravljalo se o preciznom mehanizmu bolesti srca uzrokovane HIV-om, ali dostupni znanstveni dokazi sugeriraju da HIV pokazuje kardiotropizam.

Među pacijentima s aktivnim sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) često se opaža miokarditis i druge virusne, protozoalne i bakterijske infekcije, što ukazuje da ove popratne bolesti i autoimunost mogu biti faktori koji doprinose miokarditisu izazvanom HIV-om. Nevirusni infektivni uzročnici također mogu uzrokovati miokarditis.

U Srednjoj i Južnoj Americi infekcija protozoom Trypanosoma cruzi (Chagasova bolest) vodeći je uzrok miokarditisa.

Ova parazitska infekcija je uglavnom imunološki posredovana, pa je liječenje antiprotozoalnom terapijom s nifurtimoxom ili benzimidazolom korisno.

Isto tako, difterijski miokarditis prijavljen je u 22% pacijenata sa stopom letaliteta od 3%

Kombinirana terapija s antitoksinom difterije i antibioticima obično je učinkovita.

Bakterijske infekcije, toksoplazmoza ili infekcija spirohetama ugriza krpelja, Borrelia burgdorferi (Lymeska bolest) također su poznati kao uzročnici miokarditisa.

Iako nije utvrđen točan uzrok peripartalne kardiomiopatije, limfocitna infiltracija je nađena u do 50 posto uzoraka biopsije miokarda, što ukazuje na prisutnost autoimunog procesa ili povećanu osjetljivost na virusni miokarditis.

Naposljetku, brojni neinfektivni uzroci miokarditisa dobro su dokumentirani i uključuju farmakološke agense, lijekove, sistemske upalne poremećaje i granulomatozne bolesti.

Simptomi i znakovi miokarditisa mogu uključivati:

dispneja (otežano disanje);
edem u donjim udovima (otok nogu);
stezanje u prsima;
bol u prsima (slična onoj kod infarkta miokarda);
bol u gornjem dijelu trbuha;
palpitacije i aritmije (nepravilan rad srca);
tahikardija (povećana brzina otkucaja srca);
astenija (umor);
laka umornost čak i uz blagi napor;
groznica;
nesvjesticu;
simptomi slični gripi (kao što su grlobolja i glavobolja).

Dijagnoza

Objektivnim pregledom klinička obilježja upalnog miokarditisa uvelike variraju.

Hipoteza o virusnom miokarditisu može se uzeti u obzir kada se pacijenti pregledaju nakon nedavne febrilne bolesti praćene pojavom srčanih simptoma kao što su dispneja, astenija, bol u prsima ili aritmičke palpitacije.

Drugi se mogu pojaviti s abnormalnostima provodnog sustava, akutnim kongestivnim zatajenjem srca ili embolijskim događajem koji potječe od intrakardijalnih tromba.

Nakon početnog inzulta može proći nekoliko dana prije nego što se bilo koji od srčanih simptoma manifestira.

Objektivnim pregledom bolesnik je često tahikardičan.

U teškim slučajevima, tipični znakovi kongestivnog zatajenja srca su proširene jugularne vene, hropci u plućima, periferni edem, hepatomegalija i S3 ritam galopa pri pregledu srca.

Ako je prisutna upala perikarda, može se cijeniti trenje.

Povišeni srčani enzimi i povećani virusni titri potvrđuju dijagnozu.

Iako nema patognomoničnih nalaza miokarditisa na elektrokardiogramu, česta je sinusna tahikardija i nespecifične abnormalnosti ST segmenta i T vala.

Kod zahvaćenosti perikarda uočavaju se EKG nalazi tipični za akutni perikarditis, uključujući difuznu elevaciju ST segmenta.

EKG OPREMA? POSJETITE ZOLL BOOTH NA HITNOM EXPU

Elektrofiziološke komplikacije mogu uključivati aritmije, poremećaje provođenja ili srčani zastoj; opisana je i iznenadna smrt uzrokovana ventrikularnom fibrilacijom.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Ehokardiografija se koristi za potvrdu ozbiljnosti sistoličke ventrikularne disfunkcije i, u nekim slučajevima, proizvodi kvalitativne promjene u svjetlini slike koje ukazuju na miokarditis, međutim, MRI je moćan dijagnostički alat, s visokom osjetljivošću i specifičnošću u neinvazivnoj procjeni sumnje na virusni miokarditis, zbog napretka u karakterizaciji tkiva miokarda.

Korištenje transvenske endomiokardijalne biopsije, prvi put uvedene 1962., olakšava dijagnostiku i liječenje miokarditisa u antemortem uzorcima.

Iako smo se dugo oslanjali na histomorfološke abnormalnosti promatrane pod svjetlosnim mikroskopom, takozvani Dallasovi kriteriji, mnogi patolozi i kliničari sada su napustili ove proizvoljne kliničko-patološke klasifikacije zbog velike varijabilnosti unutar i između promatrača.

Histomorfološke abnormalnosti koje potvrđuju ovu klasifikaciju DCM-a uključuju intersticijsku fibrozu, degeneraciju miocita i povećanu reparativnu fibrozu izvanstaničnog matriksa.

Brža dijagnoza miokarditisa sada je moguća primjenom lančane reakcije polimerazom (PCR) za otkrivanje specifičnih virusnih genoma u miokardu.

Kada je biopsija vođena tehnikama snimanja kao što je MRI, povećanje osjetljivosti i specifičnosti ovog dijagnostičkog alata opisano je u ograničenom broju studija.

Na temelju dostupne znanstvene literature, indikacije za endomiokardijalnu biopsiju su:

postaviti dijagnozu pretpostavljenog miokarditisa u bolesnika s novonastalim zatajenjem srca,
razmotriti alternativne dijagnoze (npr. miokarditis divovskih stanica) u bolesnika koji ne reagiraju na konvencionalnu terapiju zatajenja srca
pratiti odgovor nakon imunosupresivne terapije ako je klinički indicirano (npr. relaps ili progresija bolesti),
odlučiti o ugradnji trajnog pacemakera kada je uzrok upalni proces.

I osjetljivost i specifičnost endomiokardijalne biopsije smanjene su kada je virusna infekcija žarišna, udaljena ili subklinička.

U pedijatrijskoj populaciji, virusna etiologija je česta dijagnoza za novonastalo zatajenje srca i/ili kardiogeni šok.

U odraslih se virusni miokarditis javlja podmuklije

Bez visokog indeksa kliničke sumnje, može se pogrešno dijagnosticirati kao zatajenje srca kao posljedica ishemijske bolesti srca, dijabetesa, hipertenzije ili srčane valvulopatije.

Za novonastalo zatajenje srca koje traje manje od tri mjeseca, mora se razmotriti idiopatski miokarditis velikih stanica (IGCM) u bolesnika koji ne reagiraju na konvencionalnu terapiju zatajenja srca.

Za postavljanje dijagnoze potrebna je endomiokardijalna biopsija s histološkim dokazima difuznog upalnog limfocitnog infiltrata i miocitne nekroze prošarane eozinofilima i višejezgrenim divovskim stanicama.

Imunosupresivna terapija korištena je za IGCM, ali niti jedna objavljena studija nije dokazala njezinu korist.

Novi uvidi u molekularne mehanizme povezane s različitim stadijima bolesti, od virusne infekcije do remodeliranja srca, sugeriraju potrebu da se ponovno procijene postojeće prakse za dijagnosticiranje i liječenje virusnog miokarditisa.

Rana bolest može izbjeći kliničkom prepoznavanju jer replikacija virusa može biti potpuno asimptomatska i proći neotkrivena bez miokardijalnih posljedica.

Potpuni oporavak s izvrsnom prognozom može se očekivati u većini slučajeva nekompliciranog miokarditisa.

U dojenčadi, razvoj miokarditisa, često zbog epidemija u jaslicama ili od zaraženih majki, može napredovati u multisistemsku bolest koja zahvaća jetru i središnji živčani sustav.

Kliničkim znakovima kao što su poteškoće s hranjenjem, letargija i vrućica prethode ili srčani ili dišne poteškoće sindrom, ili oboje.

Početna infekcija sa zahvaćenošću miokarda postavlja pozornicu za višestruke stadije miokarditisa s povećanim rizikom od ponovne infekcije i autoimune reaktivacije bolesti.

Stariji pacijenti obično traže medicinsku skrb za liječenje kongestivnog zatajenja srca i moguće DCM-a.

Negativni prognostički čimbenici

U bolesnika s DCM-om čimbenici rizika za iznenadnu smrt su EKG s pozitivnim signalom u prosjeku, nizak indeks varijabilnosti otkucaja srca, ventrikularna tahikardija ili inducibilna fibrilacija, neodrživa ventrikularna tahikardija i disfunkcija lijeve klijetke.

Terapija

Do danas nije opisana učinkovita terapija za virusni miokarditis.

Klinička ispitivanja imunosupresivne terapije nisu pokazala kliničku učinkovitost.

U empirijskim ispitivanjima u kojima se primjenjuju specifični antivirusni lijekovi na temelju genomske dijagnoze nedostaje dugoročno praćenje kliničkih ishoda.

Liječenje srčanog zatajenja miokarda slijedi utvrđenu kliničku terapiju i uključuje diuretike, alfa-adrenergičke blokatore, ACE inhibitore i antagoniste aldosterona.

Bolesnici s vjerojatnim ili sigurnim dokazima miokarditisa moraju se povući iz svih natjecateljskih sportskih aktivnosti i proći kroz razdoblje oporavka od najmanje 6 mjeseci nakon pojave kliničkih manifestacija.

Sportaši se nakon tog vremena mogu vratiti treninzima i natjecanjima ako se srčana funkcija i veličina vrate u normalu, nema klinički značajnih aritmija i normaliziraju serumski markeri upale i zatajenja srca.