Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Respiratorni distres sindrom (ARDS): terapija, mehanička ventilacija, praćenje

By Cristiano Antonino On Lipnja 5, 2022

Sindrom akutnog respiratornog distresa (otuda akronim 'ARDS') je respiratorna patologija uzrokovana različitim uzrocima i karakterizirana difuznim oštećenjem alveolarnih kapilara što dovodi do teškog respiratornog zatajenja s arterijskom hipoksemijom otpornom na davanje kisika

ARDS je tako karakteriziran smanjenjem koncentracije kisika u krvi koja je otporna na terapiju O2, odnosno ta koncentracija ne raste nakon davanja kisika pacijentu.

Hipoksemijsko respiratorno zatajenje posljedica je lezije alveolarno-kapilarne membrane, što povećava propusnost plućnih krvnih žila, što dovodi do intersticijalnog i alveolarnog edema.

NOSILA, VENTILATORI PLUĆA, STOLICE ZA EVAKUACIJU: PROIZVODI SPENCER NA DVOSTRUČNOM STANJU NA EMERGENCY EXPO-u

Liječenje ARDS-a je, u osnovi, potporno i sastoji se od

liječenje uzvodnog uzroka koji je pokrenuo ARDS;
održavanje odgovarajuće oksigenacije tkiva (ventilacija i kardiopulmonalna pomoć);
nutritivna podrška.

ARDS je sindrom koji je potaknut mnogim različitim faktorima koji uzrokuju slično oštećenje pluća

Na neke od uzroka ARDS-a nije moguće intervenirati, ali u slučajevima kada je to izvedivo (kao što je u slučaju šoka ili sepse), rano i učinkovito liječenje postaje ključno za ograničavanje težine sindroma i povećanje šanse pacijenta za preživljavanje.

Farmakološko liječenje ARDS-a usmjereno je na ispravljanje temeljnih poremećaja i pružanje potpore kardiovaskularnoj funkciji (npr. antibiotici za liječenje infekcije i vazopresori za liječenje hipotenzije).

Oksigenacija tkiva ovisi o adekvatnom oslobađanju kisika (O2del), što je funkcija razine kisika u arteriji i minutnog volumena srca.

To implicira da su ventilacija i srčana funkcija presudni za preživljavanje pacijenata.

Mehanička ventilacija s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP) neophodna je za osiguravanje primjerene arterijske oksigenacije u bolesnika s ARDS-om.

Ventilacija s pozitivnim tlakom, međutim, može, zajedno s poboljšanom oksigenacijom, smanjiti minutni volumen srca (vidi dolje). Poboljšanje arterijske oksigenacije je od male ili nikakve koristi ako istovremeno povećanje intratorakalnog tlaka uzrokuje odgovarajuće smanjenje minutnog volumena srca.

Posljedično, maksimalna razina PEEP koju pacijent tolerira općenito ovisi o srčanoj funkciji.

Teški ARDS može rezultirati smrću zbog hipoksije tkiva kada maksimalna terapija tekućinom i vazopresori ne pospješuju adekvatno minutni volumen srca za zadanu razinu PEEP-a neophodnu za osiguravanje učinkovite izmjene plućnih plinova.

Kod najtežih bolesnika, a posebno onih na mehaničkoj ventilaciji, često dolazi do stanja pothranjenosti.

Učinci pothranjenosti na pluća uključuju: imunosupresiju (smanjena aktivnost makrofaga i T-limfocita), oslabljenu respiratornu stimulaciju hipoksijom i hiperkapnijom, poremećenu funkciju surfaktanta, smanjenu mišićnu masu interkostalne i dijafragme, smanjenu snagu kontrakcije respiratornih mišića u odnosu na tijelo. kataboličku aktivnost, pa pothranjenost može utjecati na mnoge kritične čimbenike, ne samo za učinkovitost terapije održavanja i potporne terapije, već i za odvikavanje od mehaničkog ventilatora.

Ako je izvedivo, poželjno je enteralno hranjenje (davanje hrane putem nazogastrične sonde); ali ako je crijevna funkcija ugrožena, parenteralno (intravenozno) hranjenje postaje neophodno kako bi se pacijentu dalo dovoljno proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina i minerala.

Mehanička ventilacija u ARDS-u

Mehanička ventilacija i PEEP ne sprječavaju izravno ili liječe ARDS, nego održavaju pacijenta na životu dok se temeljna patologija ne riješi i ne obnovi odgovarajuća funkcija pluća.

Temelj kontinuirane mehaničke ventilacije (CMV) tijekom ARDS-a sastoji se od konvencionalne ventilacije 'ovisne o volumenu' koja koristi plimne volumene od 10-15 ml/kg.

U akutnim fazama bolesti koristi se potpuna respiratorna asistencija (obično putem 'assist-control' ventilacije ili intermitentne prisilne ventilacije [IMV]).

Djelomična respiratorna pomoć obično se daje tijekom oporavka ili odvikavanja od ventilatora.

PEEP može dovesti do nastavka ventilacije u zonama atelektaze, pretvarajući prethodno šantovana područja pluća u funkcionalne respiratorne jedinice, što rezultira poboljšanom arterijskom oksigenacijom pri nižoj frakciji udahnutog kisika (FiO2).

Ventilacija već atelektatiziranih alveola također povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i pokornost pluća.

Općenito, cilj CMV-a s PEEP-om je postići PaO2 veći od 60 mmHg uz FiO2 manji od 0.60.

Iako je PEEP važan za održavanje prikladne izmjene plućnih plinova u bolesnika s ARDS-om, moguće su nuspojave.

Može doći do smanjene sukladnosti pluća zbog alveolarne prekomjerne distenzije, smanjenog venskog povratka i minutnog volumena, povećanog PVR-a, povećanog postopterećenja desne klijetke ili barotraume.

Iz tih razloga se predlažu 'optimalne' razine PEEP.

Optimalna PEEP razina općenito se definira kao vrijednost pri kojoj se postiže najbolji O2del pri FiO2 ispod 0.60.

PEEP vrijednosti koje poboljšavaju oksigenaciju, ali značajno smanjuju minutni volumen srca nisu optimalne, jer je u ovom slučaju smanjen i O2del.

Parcijalni tlak kisika u mješovitoj venskoj krvi (PvO2) daje informacije o oksigenaciji tkiva.

PvO2 ispod 35 mmHg ukazuje na suboptimalnu oksigenaciju tkiva.

Smanjenje minutnog volumena srca (koje se može dogoditi tijekom PEEP) rezultira niskim PvO2.

Iz tog razloga, PvO2 se također može koristiti za određivanje optimalnog PEEP-a.

Neuspjeh PEEP-a s konvencionalnim CMV-om najčešći je razlog za prelazak na ventilaciju s inverznim ili visokim omjerom udaha/izdisaja (I:E).

Ventilacija obrnutog I:E omjera trenutno se prakticira češće od visokofrekventne ventilacije.

Pruža bolje rezultate s paraliziranim pacijentom i tempiranim ventilatorom tako da svaki novi respiratorni čin počinje čim prethodni izdisaj dosegne optimalnu razinu PEEP.

Brzina disanja može se smanjiti produljenjem inspiratorne apneje.

To često dovodi do smanjenja srednjeg intratorakalnog tlaka, unatoč povećanju PEEP-a, i na taj način inducira poboljšanje O2del posredovano povećanjem minutnog volumena srca.

Visokofrekventna ventilacija s pozitivnim tlakom (HFPPV), visokofrekventna oscilacija (HFO) i visokofrekventna 'mlazna' ventilacija (HFJV) metode su koje ponekad mogu poboljšati ventilaciju i oksigenaciju bez pribjegavanja visokim plućnim volumenima ili tlakovima.

Samo je HFJV široko primijenjen u liječenju ARDS-a, bez značajnih prednosti u odnosu na konvencionalni CMV s PEEP koji je nedvosmisleno dokazan.

Membranska ekstrakorporalna oksigenacija (ECMO) proučavana je 1970-ih kao metoda koja može jamčiti adekvatnu oksigenaciju bez pribjegavanja bilo kakvom obliku mehaničke ventilacije, ostavljajući pluća slobodnima da zacijele od lezija odgovornih za ARDS bez izlaganja stresu predstavljenom pozitivnim tlakom. ventilacija.

Nažalost, pacijenti koji su bili toliko ozbiljni da nisu adekvatno reagirali na konvencionalnu ventilaciju i stoga su bili podobni za ECMO, imali su tako teške lezije pluća da su još uvijek bili podvrgnuti plućnoj fibrozi i nikada nisu povratili normalnu funkciju pluća.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije kod ARDS-a

Prije skidanja bolesnika s respiratora, potrebno je utvrditi njegove ili njezine šanse za preživljavanje bez respiratorne pomoći.

Mehanički indeksi kao što su maksimalni inspiratorni tlak (MIP), vitalni kapacitet (VC) i spontani disajni volumen (VT) ocjenjuju pacijentovu sposobnost transporta zraka u prsa i iz njega.

Nijedna od ovih mjera, međutim, ne daje informacije o otpornosti respiratornih mišića na rad.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Neki fiziološki indeksi, kao što su pH, omjer mrtvog prostora i plimnog volumena, P(Aa)O2, nutritivni status, kardiovaskularna stabilnost i acidobazna metabolička ravnoteža odražavaju opće stanje pacijenta i njegovu sposobnost toleriranja stresa odvikavanja od ventilatora .

Odvikavanje od mehaničke ventilacije događa se progresivno, kako bi se osiguralo da je stanje pacijenta dovoljno da osigura spontano disanje, prije uklanjanja endotrahealne kanile.

Ova faza obično počinje kada je pacijent medicinski stabilan, s FiO2 manjim od 0.40, PEEP-om od 5 cm H2O ili manje, a respiratorni parametri, o kojima smo ranije govorili, ukazuju na razumnu šansu za nastavak spontane ventilacije.

IMV je popularna metoda za odvikavanje pacijenata s ARDS-om, jer omogućuje korištenje skromnog PEEP-a do ekstubacije, dopuštajući pacijentu da se postupno nosi s naporom potrebnim za spontano disanje.

Tijekom ove faze odvikavanja važno je pažljivo praćenje kako bi se osigurao uspjeh.

Promjene u krvnom tlaku, povećan broj otkucaja srca ili disanja, smanjena zasićenost arterija kisikom mjereno pulsnom oksimetrijom i pogoršanje mentalnih funkcija sve to ukazuje na neuspjeh postupka.

Postupno usporavanje odvikavanja može pomoći u sprječavanju neuspjeha vezan uz iscrpljenost mišića, koji se može dogoditi tijekom nastavka autonomnog disanja.

Praćenje tijekom ARDS-a

Monitoring plućne arterije omogućuje mjerenje minutnog volumena i izračunavanje O2del i PvO2.

Ovi su parametri ključni za liječenje mogućih hemodinamskih komplikacija.

Monitoring plućne arterije također omogućuje mjerenje tlaka punjenja desne klijetke (CVP) i tlaka punjenja lijeve klijetke (PCWP), koji su korisni parametri za određivanje optimalnog minutnog volumena srca.

Plućna arterijska kateterizacija za praćenje hemodinamike postaje važna u slučaju da krvni tlak padne tako nizak da zahtijeva liječenje vazoaktivnim lijekovima (npr. dopamin, norepinefrin) ili ako se plućna funkcija pogorša do točke u kojoj je potreban PEEP veći od 10 cm H2O.

Čak i otkrivanje nestabilnosti pritiska, kao što je potrebna velika infuzija tekućine, u bolesnika koji je već u nesigurnom srčanom ili respiratornom stanju, može zahtijevati postavljanje katetera plućne arterije i hemodinamski nadzor, čak i prije nego što je potrebno vazoaktivne lijekove administriran.

Ventilacija s pozitivnim tlakom može promijeniti podatke praćenja hemodinamike, što dovodi do fiktivnog povećanja vrijednosti PEEP.

Visoke PEEP vrijednosti mogu se prenijeti na kateter za praćenje i biti odgovorne za povećanje izračunatih vrijednosti CVP i PCWP koje ne odgovara stvarnosti (43).

To je vjerojatnije ako se vrh katetera nalazi blizu prednje stijenke prsnog koša (zona I), a pacijent leži na leđima.

Zona I je područje pluća bez nagiba, gdje su krvne žile minimalno proširene.

Ako se kraj katetera nalazi na razini jednog od njih, vrijednosti PCWP bit će pod velikim utjecajem alveolarnih tlakova, pa će stoga biti netočne.

Zona III odgovara području pluća s najdubljim plućima, gdje su krvne žile gotovo uvijek proširene.

Ako se kraj katetera nalazi u ovom području, ventilacijski pritisci će samo neznatno utjecati na mjerenja.

Postavljanje katetera na razini zone III može se provjeriti rendgenskim snimkom prsnog koša u lateralnoj projekciji, koji će pokazati vrh katetera ispod lijevog atrija.

Statička usklađenost (Cst) daje korisne informacije o ukočenosti stijenke pluća i prsnog koša, dok dinamička usklađenost (Cdyn) procjenjuje otpor dišnih putova.

Cst se izračunava dijeljenjem disajnog volumena (VT) sa statičkim (plato) tlakom (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat se izračunava tijekom kratke inspiratorne apneje nakon maksimalnog udaha.

U praksi se to može postići korištenjem naredbe za pauzu mehaničkog ventilatora ili ručnom okluzijom ekspiracijske linije kruga.

Tlak se provjerava na manometru ventilatora tijekom apneje i mora biti ispod maksimalnog tlaka u dišnim putovima (Ppk).

Dinamička usklađenost izračunava se na sličan način, iako se u ovom slučaju umjesto statičkog tlaka koristi Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Normalni Cst je između 60 i 100 ml/cm H2O i može se smanjiti na oko 15 ili 20 ml/cm H20 u teškim slučajevima upale pluća, plućnog edema, atelektaze, fibroze i ARDS-a

Budući da je za prevladavanje otpora dišnih putova tijekom ventilacije potreban određeni tlak, dio maksimalnog tlaka razvijenog tijekom mehaničkog disanja predstavlja otpor protoka koji se javlja u dišnim putovima i ventilacijskim krugovima.

Dakle, Cdyn mjeri ukupno oštećenje protoka dišnih putova zbog promjena u usklađenosti i otporu.

Normalan Cdyn je između 35 i 55 ml/cm H2O, ali na njega mogu negativno utjecati iste bolesti koje smanjuju Cstat, a također i čimbenici koji mogu promijeniti otpor (bronhokonstrikcija, edem dišnih puteva, zadržavanje sekreta, kompresija dišnih puteva neoplazmom).