Gušterača: prevencija i liječenje raka gušterače

By Cristiano Antonino On Studenog 7, 2022

Postoji nekoliko drugih vrsta raka gušterače, ali adenokarcinom je najčešća neoplazma gušterače

To je bolest koja nastaje u kanalima koji prenose probavne enzime koje proizvodi gušterača, a uzroci su još nepoznati.

Nastaje kao rezultat nakupljanja stanica gušterače koje su pretrpjele genetsku promjenu koja uzrokuje njihovo nekontrolirano razmnožavanje, bez ikakvog umiranja, te koje brzo rastu i šire se.

Zbog toga je neoplazmu teško dijagnosticirati u ranoj fazi.

Vrste egzokrinih tumora gušterače

Oko 80% egzokrinih tumora gušterače su adenokarcinomi duktalnog epitela, a samo 2% su benigni.

Postoje neki vrlo rijetki egzokrini tumori kao što su karcinom divovskih stanica, adenoskvamozni karcinom, mikroglandularni adenokarcinom, mucinozni karcinom, cistadenokarcinom, papilarni cistični karcinom, cistadenokarcinom i cistadenokarcinom acinarnih stanica te konačno primarni limfom gušterače (tumor koji počinje u vezivnom tkivu).

Cistični tumori čine manje od 5% svih tumora gušterače (rani mucinozni cistadenom i cistadenokarcinom), dok se intraduktalni i mucinozni tumori (i benigni i maligni) općenito javljaju kao cistična dilatacija duktalnog sustava gušterače.

Endokrini tumori, koje pokreću stanice kanala gušterače, mogu biti funkcionalno neaktivni, dobroćudni ili maligni, a uključuju inzulinome, glukagonome i gastrinome.

Otprilike 40% endokrinih tumora gušterače je nefunkcionalno, a do 90% od njih je maligno

Postoji nekoliko sindroma koji uključuju neoplazme povezane s tumorima gušterače.

Od njih je najpoznatija multipla endokrina neoplazija (MEN) tip 1 (hiperplazija paratireoidnih žlijezda, endokrini tumori gušterače i tumori hipofize), a tu su najčešće zastupljeni gastrinomi i inzulinomi.

Ove varijacije u funkciji tumora utječu na dijagnozu i strategije liječenja.

Klinička strategija i liječenje raka gušterače

Kod postavljanja dijagnoze raka gušterače potrebno je procijeniti da li je podložan radikalnoj kirurškoj resekciji.

Tumor gušterače općenito se definira kao resektabilan kada se može ukloniti bez ostavljanja neoplastičnih ostataka (R0), neoperabilan kada se ne može potpuno resekirati (R1-2) ili granični kada je radikalnost upitna preoperativno i mora se osloniti na neoadjuvantne terapije ili izravno na kirurškoj procjeni tijekom operacije.

Nažalost, samo oko 20% bolesnika s rakom gušterače u trenutku dijagnoze je radikalno resektabilno.

Stoga je ključno što točnije definirati stadij tumora prema TNM sustavu (AJCC) kako bi se izbjegle nepotrebne intervencije.

AJCC stadijum raka gušterače je sljedeći:

Tumor (T)

TX – Primarni tumor se ne može procijeniti

T0 – Nema dokaza primarnog tumora

Tis – Karcinom in situ

T1 – tumor ograničen na gušteraču, 2 cm ili manji u maksimalnoj veličini

T2 – Tumor ograničen na gušteraču, veći od 2 cm u najvećoj dimenziji

T3 – Tumor se proteže izvan gušterače (npr. duodenum, žučni kanal, portalna ili gornja mezenterična vena), ali ne zahvaća celijakiju ili gornju mezenteričnu arteriju

T4 – Tumor zahvaća celijakiju ili gornje mezenterične arterije

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX – Regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti

N0 – Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

N1 – metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

Udaljene metastaze (M)

MX – Udaljene metastaze se ne mogu procijeniti

M0 – Nema udaljenih metastaza

M1 – Udaljene metastaze

Grupiranje stadija raka gušterače je kako slijedi:

Stadij 0 – Tis, N0, M0

Stadij IA – T1, N0, M0

Stadij IB – T2, N0, M0

Stadij IIA – T3, N0, M0

Stadij IIB – T1-3, N1, M0

Stadij III – T4, bilo koji N, M0

Stadij IV – Bilo koji T, Bilo koji N, M1

U početnoj prezentaciji, samo 20% pacijenata ima stadij I bolesti, 40% ima lokalno uznapredovalu bolest i 40% ima metastatsku bolest u limfne čvorove ili udaljena mjesta.

Općenito govoreći, stadiji T1 i T2 ograničeni su na parenhim gušterače, dok lezije T3 napadaju lokalne strukture kao što su duodenum, žučni kanal i/ili glavne peripankreatske vene, a lezije T4 napadaju okolne organe (npr. želudac, debelo crijevo, jetra) ili glavne arterije kao što su gornje mezenterične ili celijakalne arterije.

Preoperativna inscenacija laparoskopije

Neki centri zagovaraju provođenje laparoskopije za postavljanje prije nego što se pristupi laparatomiji.

Svrha laparoskopskog stadija je izbjeći podvrgavanje bolesnika s jetrenim ili peritonealnim metastazama koje nisu vidljive uobičajenim radiološkim metodama nepotrebnom kirurškom zahvatu.

Međutim, takva je istraga prikladna kada su prisutne sljedeće situacije:

Razina CA 19-9 > 150 U/mL
Nizak volumen ascita
Tumori u tijelu gušterače
Granični resektabilni tumori
Veličina tumora> 3 cm
Limfadenopatija zajedničkog žučnog kanala
Terapija i liječenje karcinoma gušterače u operabilnim oblicima

Postoji razuman konsenzus u literaturi da je operacija, kada je to radikalno moguće, glavni način liječenja raka gušterače.

Međutim, postoji važna uloga kemoterapije i/ili radioterapije u adjuvantnom ili neoadjuvantnom okruženju iu liječenju pacijenata s neoperabilnom bolešću.

Općenito, ekstrapankreasna bolest isključuje kurativnu resekciju, a kirurško liječenje može u najboljem slučaju biti palijativno.

Općenito, vaskularna infiltracija smatra se kontraindikacijom za resekciju gušterače, iako danas invazija mezenteričke ili gornje portalne vene više nije apsolutna kontraindikacija, dapače, potonja se može ukloniti i rekonstruirati (štoviše, u mnogim slučajevima vena se samo komprimira i nije infiltrirano) korištenjem unutarnje jugularne vene, velike vene safene ili vene slezene.

S druge strane, drugačija je procjena infiltracije gornje mezenterične, celijakalne i jetrene arterije, koje nedvojbeno predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za radikalnu resekciju.

U tom kontekstu, kirurški pristup mora biti prilagođen mjestu tumora i stoga će se razmotriti duodenocefalopankreazektomija (DCP), sa ili bez poštede pilorusa, totalna pankreazektomija (PT) i distalna pankreazektomija (PD).

Ovi postupci, koji zahtijevaju kirurge s iskustvom u ovoj vrsti operacije, imaju učestalost komplikacija i prijeoperacijskih rizika koji moraju biti poznati i o kojima se mora razgovarati s pacijentom prije nastavka operacije.

Smjernice za rak gušterače Europskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO) pokazuju da je potpuna kirurška resekcija jedino moguće kurativno liječenje; međutim, 5-godišnje ukupno preživljenje je samo 10-20%, a dugoročno preživljenje u bolesnika s bolešću širenja limfnih čvorova je izuzetno loše.

ESMO preporuke uključuju sljedeće

Optimalno simptomatsko liječenje ima ključnu ulogu u liječenju metastatske bolesti; pacijentima može biti potrebna drenaža ili operacija premosnice zbog opstruktivne žutice ili želučane opstrukcije.

Uloga kemoterapije je ograničena. Gemcitabin je povezan s malom koristi u preživljenju u usporedbi s bolusom 5-fluorouracila.

U bolesnika s lokalno uznapredovalim neoperabilnim karcinomom gušterače, lokalna ablacija je ispitivana kao terapijska opcija. Sustavni pregled zaključio je da se sljedeće strategije čine izvedivima i sigurnima:

Radiofrekventna ablacija (RFA)
Ireverzibilna elektroporacija
Stereotaktička radioterapija tijela (SBRT)
Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta (HIFU)
Jod-125
Jod-125-kriokirurgija
Fotodinamička terapija
Mikrovalna ablacija
Pokazalo se da mnoge od ovih ablativnih tehnika olakšavaju bol i poboljšavaju preživljenje.

Na primjer, zabilježeno je srednje preživljenje do 25.6 mjeseci s RFA i 24.0 mjeseca s SBRT. Za SBRT su prijavljeni obećavajući rezultati o kvaliteti života.

Ostali postupci pokazali su obećavajuće rezultate u nekim ustanovama, ali su još uvijek slabo prihvaćeni.

Kemoterapija za rak gušterače

Trenutačno ne postoje protokoli liječenja koji jamče uspjeh u ovom području.

Vjeruje se da u bolesnika s metastatskom bolešću kombinacija gemcitabina i erlotiniba može osigurati značajno veći medijan preživljenja i jednogodišnje preživljenje nego primjena samog gemcitabina.

Neke studije pokazuju da je kombinacija gemcitabina i kapecitabina jedna od standardnih opcija prve linije kod lokalno uznapredovalog i metastatskog karcinoma gušterače, dok su druge studije pokazale da kombinacija FOLFIRINOX (leukovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oksaliplatin plus irinotekan) ) može promicati medijan preživljenja od 11.1 mjeseci u usporedbi sa 6.8 mjeseci u skupini koja je primala sam gemcitabin.

Trenutno ne postoje jednoobrazno prihvaćeni i dogovoreni protokoli.

Pomoćna terapija

Nekoliko je studija ukazalo na mogućnost da kemoterapija, sa ili bez radioterapije, može značajno poboljšati medijan preživljenja nakon kirurške resekcije operabilne bolesti.

Ove studije nisu konačne i nisu široko prihvaćene kao opravdanje kemo-radioterapije za adjuvantnu terapiju.

Neoadjuvantna terapija

Upotreba kemoterapije i/ili radioterapije u neoadjuvantnom okruženju također je još uvijek izvor kontroverzi.

Obrazloženje za korištenje neoadjuvantne terapije uključuje tvrdnje da:

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

rak gušterače je sistemska bolest i mora se sustavno liječiti od samog početka;
pacijenti mogu lakše tolerirati toksične učinke kemoterapije prije nego što se podvrgnu velikoj resekciji gušterače koja slijedi;
tumor se može smanjiti s neoadjuvantnom terapijom, a resekcija može biti manje složena, što dovodi do boljeg ukupnog preživljenja.

Problem je u tome što još uvijek nema konačnog dogovora o tome koje protokole liječenja koristiti u ovom kliničkom okruženju.

Duodenocefalopankreasektomija (Whippleov DCP postupak)

Ova se operacija izvodi u bolesnika s neoplazmom glave gušterače, Vaterove papile ili terminalnog koledoha ili dvanaesnika.

Operacija tradicionalno uključuje odstranjenje glave gušterače, dvanaesnika, žučnog mjehura i antruma želuca, uz kiruršku drenažu distalnog pankreasnog voda i bilijarnog sustava, najčešće anastomozom digiunalnom petljom (bilijarno-digestivna anastomoza).

Pokazalo se da DCP ima ukupnu stopu smrtnosti od 6.6% i stopu morbiditeta od 25%.

Najozbiljnije komplikacije su anastomozne fistule, usporeno izlaženje iz želuca i probavno krvarenje.

U bolesnika sa žuticom mnogi autori predlažu primjenu bilijarne drenaže (endoskopske ili transhepatične) postavljene prije operacije.

Međutim, da bi bila učinkovita, žučna drenaža mora se održavati dovoljno dugo da se normalizira ili gotovo normalizira razina bilirubina (otprilike 20 dana).

No, ovakvo rješenje, osim što odgađa operaciju, predisponira rizik od infekcije bilijarnog trakta, što je pak povezano s povećanim rizikom od postoperativnih infektivnih komplikacija i infekcije rane, te iz tih razloga ne nailazi na uvjerene pobornike. većina autora.

Standardna Whippleova operacija može se modificirati izbjegavanjem resekcije želučanog antruma očuvanjem pilorusa.

Ova modifikacija je predložena za poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta (rezervoarna funkcija želuca), ali može biti opterećena povećanim rizikom od usporavanja pražnjenja želuca (uklanjanje duodenuma-želučane inervacije).

S onkološkog gledišta, nema razlike između ta dva postupka.

Rak gušterače, smjernice Europskog društva medicinske onkologije daju sljedeće preporuke

kirurška resekcija s radikalnom namjerom jedini je mogući mogući kurativni tretman. Međutim, 5-godišnje ukupno preživljenje je samo 10-20%; dugoročno preživljenje kod tumora s pozitivnim limfnim čvorovima je izrazito loše.
Optimalno simptomatsko liječenje ima ključnu ulogu u liječenju metastatske bolesti; tim pacijentima može biti potrebna drenaža ili operacija premosnice zbog opstruktivne žutice ili začepljenja izlaznog otvora želuca.
Uloga kemoterapije je ograničena; Gemcitabin sam ili u kombinaciji s drugim lijekovima povezan je s malim poboljšanjima u preživljenju.

Distalna pankreatektomija (PD)

Ovaj postupak ima nižu stopu smrtnosti od Whippleovog standardnog postupka, od 3.5%, ali njegova upotreba u ljekovitoj resekciji ostaje ograničena.

PD je učinkovit i tehnički manje složen od DCP-a kod distalno smještenih tumora.

Nažalost, tumori smješteni u ovom području dijagnosticiraju se mnogo kasnije i stoga se obično lako ne mogu operirati zbog vaskularne tromboze ili želučane ili crijevne infiltracije.

Zahvat uključuje izolaciju distalnog dijela gušterače u kojem se nalazi tumor, zatim resekciju tog segmenta sa ili bez slezene, uz šivanje distalnog kanala gušterače.

Glavne komplikacije PD-a su fistula gušterače, krvarenje i apsces.

Bitno je postaviti odgovarajuće drene područja zahvaćenog kirurškim zahvatom.

Totalna pankreasektomija (PT)

Iako se ovaj postupak najrjeđe izvodi, ipak može biti vrijedan alat u kirurškom liječenju raka gušterače, osobito u slučajevima kada tumor uključuje vrat gušterače ili postoji sumnja da je tumor metastazirao duž Wirsungovog kanala.

Stopa mortaliteta je oko 8%, a morbiditet je niži (zapravo, ne postoji rizik od fistula gušterače ili dehiscencije anastomoze), ali rezultira definitivnim postoperativnim totalnim dijabetesom koji nije uvijek lako liječiti.

Palijativna terapija raka gušterače

Bol

U bolesnika koji nisu podložni kirurškoj resekciji, potrebno je ponuditi terapiju za prevenciju i liječenje najznačajnijih i onesposobljujućih simptoma bolesti.

Ublažavanje boli je ključno u ovom kontekstu.

Korištenje narkotičkih analgetika treba predložiti rano iu odgovarajućim dozama u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima ili antiemeticima kako bi se pojačao njihov analgetski učinak.

U bolesnika u kojih su narkotici nedostatni, treba razmotriti druge pristupe, kao što je neuroliza ganglija celijakije, koja može pružiti značajno dugotrajno ublažavanje boli.

To se može izvesti transtorakalno ili transabdominalno korištenjem intervencijske radiologije ili anesteziologije, transgastrično korištenjem injekcije tanke igle pod ultrazvučnim ili CT vodstvom.

Ili intraoperativno tijekom procjene pacijentovog resekcijskog potencijala.

Radioterapija raka gušterače može ublažiti bol, ali ne utječe na preživljenje bolesnika.

Neki pacijenti mogu osjetiti bol zbog začepljenja gušterače ili žučnih vodova, osobito ako se bol značajno pogorša nakon jela.

Ovi pacijenti mogu imati koristi od endoskopske dekompresije s drenažom gušterače postavljenom endoskopski retrogradno.

Žutica

Opstruktivna žutica je ozbiljna komplikacija za bolesnika s rakom gušterače glave, jer rezultira nesavladivim svrbežom, koji uzrokuje ozbiljne lezije od češanja.

Rješavanje ovog simptoma može se postići postavljanjem unutarnjeg (transtumoralnog) bilijarnog drena koji se uvodi endoskopski retrogradno, unutarnji vanjski (s vanjskom i unutarnjom transtumorskom granom) ili vanjski (kada tumor nije prolazan) transkutanim putem. radiološki postupak.

Metalne ekspanzijske proteze su skuplje i trajnije, imaju dulju prohodnost i poželjne su kod pacijenata čiji je očekivani životni vijek veći od 3 mjeseca.

Plastični su puno jeftiniji i obično ih je potrebno mijenjati svaka 3-4 mjeseca te ih je poželjno koristiti kod bolesnika s kraćim životnim vijekom.

U bolesnika u dobrom općem stanju, ovi se zahvati mogu izvesti i kirurški, pomoću bilio-digestivne anastomoze (za zaobilaženje neoplazme glave gušterače), gastro-digiunalne anastomoze za izbjegavanje duodenalne opstrukcije i osiguravanja nutritivnog kontinuiteta, te neurolize celijakije za spriječiti bol u gušterači.

Dijeta za pacijente s rakom gušterače

Kao i većina pacijenata s uznapredovalim rakom, pacijenti s rakom gušterače često su anoreksični.

Farmakološka stimulacija apetita obično je neuspješna, ali se može pokušati.

Bolesnici mogu imati određeni stupanj malapsorpcije kao sekundarnu egzokrinu insuficijenciju gušterače uzrokovanu rakom koji začepljuje kanal gušterače.

Bolesnici s malapsorpcijskim proljevom i gubitkom težine mogu imati koristi od suplementacije enzima gušterače.

Njihov se proljev također može poboljšati izbjegavanjem prehrane bogate mastima ili proteinima.

Prevencija raka gušterače

Epidemiološki podaci pokazuju da je pušenje uzrok oko 30% tumora gušterače.

Specifični karcinogeni duhana su metilnitrozamini, nitrosonornikotini, policiklički aromatski ugljikovodici i aromatski amini.

Razna istraživanja su pokazala da pušači cigareta obolijevaju od raka gušterače 3.3 do 9.5 godina ranije od nepušača.

Pušači cigareta imaju 70% veći rizik od neoplazme gušterače nego nepušači.

Cigarete s filterom za dim ne smanjuju rizik od raka.

Nepušenje ili zauvijek prestanak pušenja treba smatrati značajnim čimbenikom prevencije raka.

Bolesnici s kroničnim pankreatitisom uzrokovanim alkoholom, ako su ujedno i dugogodišnji pušači, također imaju povećan rizik od raka gušterače i jednjaka.

Kirurško uklanjanje karcinoma gušterače može imati i preventivni aspekt kod bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom.

Budući da se približno 10% svih tumora gušterače razvija na temelju kroničnog nasljednog pankreatitisa i obiteljske genetske predispozicije, raspravlja se o redovitim probirima (EUS, CT, MRI) svake dvije do četiri godine za te rizične skupine od 40. godine života. .

Još uvijek nisu pruženi dokazi o učinkovitosti probirnih pregleda.

Međutim, iskustvo s primjenom profilaktičke resekcije kod visokorizičnog karcinoma gušterače do sada je dostupno samo za mali broj pacijenata.

Bolesnici s cističnim neoplazmama gušterače često dugoročno razviju rak gušterače

Kod IPMN tumora (intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme gušterače), maligna transformacija u duktalni karcinom gušterače opaža se u približno 60% -70% pacijenata.

Kod IPMN neoplazije, karcinom je pretežno smješten u glavi gušterače.

Mucinozne cistične neoplazme pokazuju malignu transformaciju u oko 20% slučajeva.

Iako povećano znanje o sekvencijalnim genetskim mutacijama kod cistične neoplazije gušterače još ne dopušta pouzdano predviđanje rizika, iskustvo je pokazalo da je kirurško uklanjanje indicirano za cistične neoplazme veće od 2 ili 3 cm, osobito kada je dijagnoza poznata (IPMN, MCN i serozni cistični adenom).

U mnogim od ovih bolesti, potpuno uklanjanje cističnih neoplazmi je strategija prevencije raka i sada se izvodi bez kirurškog mortaliteta u specijaliziranim centrima.

Potpuno uklanjanje cističnog tumora (IPMN, MCN) nudi pacijentima lijek za cističnu neoplazmu i oslobađa ih straha od razvoja raka gušterače.