Liječenje visokog krvnog tlaka

By Cristiano Antonino On Studenog 6, 2022

U borbi protiv kardiovaskularnih bolesti, kontrola visokog krvnog tlaka je ta koja daje najbolje rezultate u smislu isplativosti

Uistinu, velike studije farmakološke intervencije pokazale su da je smanjenje krvnog tlaka od samo 10% dovelo do 40% smanjenja smrtnosti od cerebrovaskularnih incidenata i 16-20% smanjenja smrtnosti od koronarnih incidenata.

Ovaj rezultat, koji mnogi smatraju skromnim, ipak je dobar u usporedbi sa smanjenjem smrtnosti od koronarnih arterija od 40% postignutim statinima, ali uz više nego dvostruko smanjenje kolesterolemije.

Farmakološka istraživanja učinila su liječniku dostupnim veliki broj lijekova s osnovnim zahtjevima za zadovoljavajuću primjenu u liječenju visokog krvnog tlaka.

Karakteriziraju ih različita svojstva: mehanizam djelovanja, nuspojave, pomoćna svojstva….

Potonje su posebno one farmakodinamičke karakteristike koje su specifične za određene kategorije antihipertenzivnih lijekova, a ne za druge, i koje ih, odvojeno od njihovog djelovanja na krvni tlak, čine posebno korisnima u liječenju hipertenzije povezane s drugim bolestima ili s oštećenje organa kao posljedica hipertenzije.

antiaritmijsko djelovanje
antianginalna aktivnost
regresija hipertrofije lijeve klijetke
regresija ili usporavanje prirodne povijesti ateroskleroze
hipolipidemijska aktivnost
antihemoragično djelovanje
prevencija nefropatije
učinkovitost kod prostatizma

Glavne zadaće liječnika u odnosu na hipertenzivnog bolesnika su dokumentirati postojanje hipertenzije i definirati njezinu težinu, potražiti povezana oštećenja organa i identificirati pridružene patologije koje zahtijevaju terapijske mjere koje mogu utjecati na antihipertenzivne lijekove ili uvjetovati izbor od antihipertenziva.

Uz izuzetak kemoterapeutika, antihipertenzivi su danas možda najbogatija kategorija lijekova dostupnih liječniku

To je nedvojbena prednost u odnosu na ograničenu dostupnost u prošlosti, čak iu nedavnoj prošlosti, ali može dovesti do rizika od potpune dezorijentiranosti pri odabiru.

Stoga je prikladno dodati nekoliko sugestija glede kriterija kojih se treba pridržavati kako bi se odredio racionalan i primjeren tretman za vraćanje vrijednosti krvnog tlaka na normalu ili što je moguće bliže normali.

Prvi kriterij mora se temeljiti na stupnju hipertenzije, bilo da je blaga, umjerena ili teška, što je, iako ima čisto indikativno značenje, vrlo korisno s kliničko-terapijskog gledišta.

U bolesnika s blagom hipertenzijom prije početka terapije savjetuje se naime dovoljno produljeno kontrolirano kliničko promatranje, do 4-5 mjeseci, jer se krvni tlak spontano ili jednostavnim higijensko-dijetetskim mjerama može vratiti na normalne vrijednosti.

Nadalje, kod blage hipertenzije preporučljivo je započeti s 'lakom' terapijom lijekovima, kao monoterapijom, budući da je kontrola krvnog tlaka često laka, a rizik od komplikacija projiciran je daleko u budućnost iu svakom slučaju nizak.

U slučaju umjerene ili teške hipertenzije, s druge strane, više nema sumnje u prikladnost neposrednog farmakološkog liječenja.

U tom slučaju pacijentu se započinje terapija koja se mora provoditi postupno i kontinuirano.

To se najčešće provodi u koracima ('step up'): počevši s jednim lijekom, koji se u slučaju nezadovoljavajućeg terapijskog odgovora povezuje s drugim lijekom, zatim trećim i tako dalje dok se hipertenzija ne kontrolira.

Ponekad se ne može predvidjeti najučinkovitiji lijek koji se najbolje podnosi, već se može krenuti s kombinacijom dva antihipertenziva, pokušati prekinuti uzimanje jednog od njih nakon normalizacije vrijednosti napetosti, kako bi se identificirao onaj koji je odgovoran za dobar odgovor (' odstupiti'). Naposljetku, može se isprobati jedan tip antihipertenziva, koji se u slučaju nezadovoljavajućeg odgovora može modificirati drugim s drugačijim farmakodinamičkim karakteristikama ('bočni korak').

Prvi način provođenja terapije ('step up') je onaj koji je prije mnogo godina preporučio američki Joint National Committee i još uvijek ga se uvelike slijedi.

Drugi ('korak prema dolje') koristi se kada je potrebno brzo postići dobru kontrolu tlaka, ali se tada želi olakšati raspored tretmana.

Treći ('bočni korak') zahtijeva dugo razdoblje promatranja i treba ga slijediti samo kada se ne žuri s normalizacijom vrijednosti krvnog tlaka, budući da se za mnoge antihipertenzive maksimalni terapijski odgovor pojavljuje tek nekoliko tjedana kasnije.

Drugi koristan kriterij za potrebe terapijskog pristupa je onaj koji se temelji na prisutnosti ili odsutnosti oštećenja organa, odnosno na posljedicama hipertenzije.

Jasno je da liječenje hipertenzije koja je već dovela do zatajenja srca, cerebrovaskularnih inzulta ili zatajenja bubrega predstavlja puno teže probleme od hipertenzije bez očitih komplikacija i zahtijeva znatne napore liječnika.

Treći kriterij je mogućnost prisutnosti popratnih patologija na koje neki antihipertenzivni lijekovi mogu negativno utjecati ili čije liječenje može negativno utjecati na liječenje hipertenzije.

To je slučaj migrenske hipertenzije u kojoj se uporabom nekardioselektivnih beta-blokatora može kontrolirati hipertenzija i glavobolja, hipertenzije s hipertrofijom prostate, u kojoj se preporučuje uporaba a1-blokatora za kontrolu tlaka i polakiurije.

Srećom, velika većina slučajeva hipertenzije zastupljena je, kao što je već spomenuto, u blagom i nekompliciranom obliku, pa problem postavljanja terapije nije toliko presudan i u osnovi se poistovjećuje s problemom izbora lijeka ili lijekova. prikladan.

Izbor antihipertenzivnog lijeka je, zapravo, i danas u velikoj mjeri empirijski.

Zapravo, nemamo kriterije koji nam omogućuju racionalan terapijski izbor, odnosno na temelju patofizioloških karakteristika hipertenzivnog stanja.

U najboljem slučaju, možemo se osloniti na neke kliničke podatke, koji imaju neku važnost za patofiziologiju, ali koji nisu strogo patofiziološki.

Inicijalni izbor antihipertenzivne terapije prema komplikacijama hipertenzije

Hipertrofija lijeve klijetke: ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora, blokatori kalcijevih kanala, središnji antiadrenergici
Akutni infarkt miokarda: beta-blokatori, ACE inhibitori
Angina pektoris: beta blokatori, blokatori kalcijevih kanala
Hipertenzivna nefropatija i blaga bubrežna insuficijencija: ACE inhibitori, blokatori kalcijevih kanala, centralni antiadrenergici, alfa1 blokatori, diuretici petlje
Uznapredovalo zatajenje bubrega: blokatori kalcijevih kanala, središnji antiadrenergici, alfa-blokatori, diuretici petlje
Zatajenje srca: ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora, diuretici
Klaudikacija: blokatori kalcijevih kanala, alfa1 blokatori, ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora
Prvi od kriterija kojim bi se liječnik trebao voditi pri odabiru lijekova koje će koristiti je dobra podnošljivost.

Potonje je dobro čak i uz iznimke gore navedenih nuspojava za pojedinačne kategorije

Međutim, često se događa da na početku liječenja pacijent osjeti onaj lagani osjećaj fizičke, psihičke i seksualne astenije, koji tako često prati sam pad krvnog tlaka kod pacijenata naviknutih na režime visoke napetosti: to je zapravo prolazna pojava. , što ne može izuzeti liječnika od ostvarivanja njegovog primarnog cilja, a to je vraćanje krvnog tlaka na normalne vrijednosti ili što je moguće bliže normi.

U izboru antihipertenzivnog lijeka drugi kriterij je fiziopatološko-klinički:

Inicijalni izbor antihipertenzivne terapije prema kliničko-demografskim karakteristikama bolesnika
Dislipidemija, multimetabolički sindrom: alfa1 blokatori, ACE inhibitori
Hiperurikemija: losartan
Hiperkinetički sindrom: beta blokatori
Trudnoća: alfametildopa, atenolol
Dijabetičari: ACE inhibitori, blokatori kalcijevih kanala
Crna rasa: diuretici, blokatori kalcijevih kanala

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Izbor se vrši na temelju nekih kliničkih karakteristika bolesnika koji se ispituje, karakteristika koje su odraz njegovog fiziopatološkog stanja.

Pred mladom i tahikardičnim hipertoničarem, koji stoga sigurno ima hiperkinetičku cirkulaciju i vjerojatno visok minutni volumen, izbor se lako orijentira prema primjeni beta blokatora.

S druge strane, kada je suočen s bradikardnim bolesnikom i kod kojeg prevladava porast dijastoličkog tlaka, liječnik je ovlašten pretpostaviti da je minutni volumen srca normalan, a periferni otpor povećan, pa će svoj izbor usmjeriti prema lijeku s vazodilatacijskim djelovanjem. .

Konačno, ako prevladava porast sistoličkog tlaka, a diferencijalni tlak je visok, vrlo je vjerojatno da, uz povećanje arteriolarne rezistencije, postoji i manja popustljivost velikih elastičnih žila, stoga je moguće koristiti aktivne lijekovi kako na male. arterijske žile nego na velike elastične žile, tj. antagoniste kalcija ili ACE inhibitore.

Drugi kriteriji za orijentaciju u izboru antihipertenziva mogli bi proizaći iz laboratorijskih pretraga.

Nalaz hipokalemije izvan bilo kojeg prethodnog liječenja diureticima dovest će do kontrole aktivnosti renina u plazmi.

Ako je to visoko (nakon isključivanja sekundarne renovaskularne hipertenzije koja se može popraviti), logično je početnu preferenciju usmjeriti prema inhibitorima enzima konverzije i blokatorima AT1 receptora ANG II; ako je nizak, logičnije je misliti na hipervolemijsku hipertenziju i prijeći na diuretike, prirodno povezujući spironolaktone s tiazidima, zbog hipokalijemije i mogućeg hiperaldosteronizma, iako latentnog.

Otkrivanje hiperurikemije ili hiperglikemije također će učiniti opreznom upotrebu diuretika, uzimajući u obzir biokemijske nuspojave ove skupine lijekova.

Drugi elementi koje treba uzeti u obzir su oni koji proizlaze iz ukupne kliničke procjene pacijenta, s posebnim osvrtom na prisutnost bilo koje pridružene patologije i, u slučaju teške hipertenzije, komplikacije same hipertenzije.

Potrebno je samo zapamtiti oprez s kojim se beta-blokatori moraju koristiti u dijabetičara, te kontraindikacije koje čine prisutnost kronične opstruktivne plućne bolesti ili astme, av blok, dekompenzacija lijeve klijetke.

Beta-blokatori su također kontraindicirani kod hipertoničara koji imaju intermitentnu klaudikaciju zbog ateroskleroze arterija udova: u takvim će slučajevima lijekovi s vazodilatacijskim djelovanjem (ACE inhibitori, antagonisti kalcija, a1-blokatori) očito postati lijekovi prvog izbora .

U hipertenzivnih bolesnika s anginom tipa koronarne arterijske bolesti, beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala bit će lijekovi izbora, barem u prvom slučaju. U slučaju preležanog srčanog udara, primjena beta-blokatora i ACE inhibitora je imperativ, osim ako nema drugih kontraindikacija, jer su različita istraživanja pokazala njihovu učinkovitost u prevenciji ponovnog infarkta i iznenadne smrti.

U hipertoničara s izraženom bubrežnom insuficijencijom primjena diuretika je racionalna, budući da su to uglavnom hipervolemični bolesnici; međutim, izbor diuretika mora biti oprezan, s obzirom na to da su u bolesnika s posebno niskim klirensom kreatinina jedini učinkoviti i dobro podnošljivi diuretici diuretici petlje, koji se koriste u višim dozama od uobičajenih.

Niz slučajeva mogao bi se produžiti, ali ovdje je dovoljno navesti neke primjere da se prisjetimo da kod svakog hipertenzivnog bolesnika klinička procjena mora biti temeljita i potpuna ako se želi da terapijski pristup bude racionalan ili čak ne bude štetan.