hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Utero-vaginalni prolaps: koji je indicirani tretman?

By Cristiano Antonino On Studenog 21, 2022

Utero-vaginalni prolaps izuzetno je aktualna patologija jer se, kako raste prosječna dob žena, sve više žena suočava s ovom ginekološkom patologijom.

Otkaz potpornih struktura ženskog spolnog aparata dovodi do niza problema koji utječu na kvalitetu života žene

Zapravo, prolaps uzrokuje nelagodu kada žena hoda, sjedi ili tijekom spolnog odnosa; također ometa funkciju mokraćnog mjehura i rektuma, što u prvom slučaju dovodi do urinarne inkontinencije, otežanog mokrenja i ponovljenih urinarnih infekcija, au drugom slučaju do promijenjenog pražnjenja crijeva, kao što su poteškoće s defekacijom.

To zahtijeva novu svijest žene o problemu i novi pristup ginekologa u procjeni karakteristika žene kako bi se identificirao najprikladniji terapijski tretman, koji može biti farmakološki, rehabilitacijski i/ili kirurški.

Međutim, terapijski program ne može biti stereotipan, već se mora prilagoditi, kvantificirajući objektivni entitet prolapsa i procjenjujući prije svega subjektivnu važnost poremećaja.

Jasno je da se blagi asimptomatski uterino-vaginalni prolaps ne smije liječiti kirurški, jer bi operacija mogla dovesti do pogoršanja kvalitete života, uzrokujući simptome koji u početku nisu postojali.

Zatim će se intervenirati s odgovarajućim lijekovima ili vježbama kako bi se obnovila mišićna funkcija dna zdjelice, što je temeljno za potporu zdjeličnih utroba.

Danas ne postoji dobna granica za kirurgiju: zahvaljujući napretku perioperativnih postupaka i anestezioloških tehnika, čak i starije žene, često starije od 80 godina, podvrgavaju se operaciji kada su onesposobljene prolapsom.

Četiri stupnja utero-vaginalnog prolapsa

Utero-vaginalni prolaps je spuštanje maternice i vaginalnih stijenki prema dolje, povezano s mjehurom i rektumom.

Ovisno o opsegu spuštanja utrobe, razlikuju se četiri stupnja prolapsa:

1. stupanj: kada je organ još uvijek sadržan u vaginalnom kanalu;

2. stupanj: kada strši u introitus rodnice;

3. stupanj: kada strši izvan introitusa;

4. razred: kada je potpuno vani.

Prolaps predstavlja jednu od najčešćih patologija koje pogađaju žene, budući da više od 50% njih pokazuje nedostatak potpore zdjelice, au 10-20% ovih slučajeva prisutni su značajni klinički simptomi.

Normalno, ove zdjelične utrobe drže u svom anatomskom položaju dvije vrste potpora; potporni sustav, predstavljen mišićima dna zdjelice, posebno mišićom elevatorom anusa; i sustav ovjesa, sastavljen od vezivnog tkiva endopelvične fascije, posebno kardinalnih i uterosakralnih ligamenata.

Ti oslonci tijekom života mogu biti izmijenjeni traumatskim inzultima ili staničnim starenjem.

Utero-vaginalni prolaps: koji su uzroci

Najčešći uzroci utero-vaginalnog prolapsa su porod i menopauza.

Naime, prolaps je češći kod višerotkinja, dok je rijedak kod prvorotkinja; štoviše, javlja se uglavnom nakon menopauze.

U slučaju poroda, tijekom ekspulzivnog razdoblja, glava fetusa u svom napredovanju duž vaginalnog kanala može uzrokovati lezije mišićnih i vezivnih struktura.

Tijekom menopauze, prestankom funkcionalne aktivnosti jajnika, dolazi do progresivnog gubitka kolagenih i elastičnih vlakana, što rezultira slabljenjem fascijalne potpore.

Osim toga, postoje i drugi čimbenici koji dovode do kroničnog povećanja trbušnog tlaka kao što su kašalj, kronični zatvor, teške radne aktivnosti.

Simptomi utero-vaginalnog prolapsa

Simptomi prolapsa povezani su sa stupnjem samog prolapsa i razlikuju se od žene do žene.

Najčešći prijavljeni simptom je osjećaj da maternica i vagina padaju prema dolje, poput stranog tijela.

Ako je prisutna cistokela ili rektokela, pridružene su i druge tegobe.

Cistocela uzrokuje poteškoće s mokrenjem i često prisiljava ženu na mokrenje u polusjedećem položaju sve dok ne mora ručno namjestiti prolaps za mokrenje; u drugim slučajevima dolazi do nehotičnog gubitka urina pri naporu; u drugim slučajevima može postojati nagon za mokrenjem, sa ili bez inkontinencije, često mokrenje danju i noću.

Rektokela je gotovo uvijek asimptomatska iako visoki stupnjevi mogu izazvati određene poteškoće u defekaciji, prisiljavajući ženu da premjesti rektokelu kako bi obavila nuždu.

Često problem u spolnom odnosu, sa ili bez boli, prijavi i žena.

Urinarna inkontinencija, kada je prisutna, najteži je poremećaj s higijensko-socijalnog gledišta.

Za adekvatan terapijski pristup od temeljne je važnosti razlikovati urgentnu inkontinenciju (IUS), tj. gubitak urina nakon napora kao što su kašalj, kihanje i sl., i urgentnu urinarnu inkontinenciju, tj. gubitak mokraće. nakon intenzivnog nagona za mokrenjem.

Zapravo, stres inkontinencija se, općenito, liječi, u prvom stupnju, rehabilitacijom dna zdjelice, a tek nakon neuspjeha potonje, kirurškom korekcijom (mini-slinging); urgentna inkontinencija, pak, nema kiruršku indikaciju, već samo medicinsko-rehabilitacijsku.

U posebno složenim slučajevima ili kod žena koje će biti podvrgnute kirurškom zahvatu potrebna je daljnja instrumentalna procjena putem urodinamske pretrage, koja nam omogućuje bolju karakterizaciju urinarne funkcije pacijentice.

Konačno, važno je razmotriti mogućnost stresne urinarne inkontinencije, maskirane prolapsom, koja se mora otkriti manevrima repozicije samog prolapsa, tijekom uro-ginekološke evaluacije.

Zapravo, prisutnost voluminozne cistokele određuje klečanje uretre koje sprječava istjecanje urina pri naporu, prikrivajući inkontinenciju, koja se može pojaviti nakon kirurškog popravka prolapsa.

Liječenje utero-vaginalnog prolapsa i rehabilitacija dna zdjelice

Cilj liječenja utero-vaginalnog prolapsa je ponovno uspostavljanje zadovoljavajuće kvalitete života žene.

Ciljevi terapije su u biti četiri

ukloniti simptome
vratiti anatomiju
ponovno uspostaviti normalnu funkciju
osigurati trajni rezultat.

Izazov je postići ove rezultate bez pribjegavanja operaciji.

3 temeljna koraka za postizanje toga su

rehabilitacija dna zdjelice u kombinaciji s posturalnom rehabilitacijom;

lokalna estrogenska terapija ili, vrlo nedavno, prasteron vaginalno, u žena u menopauzi;

korištenje novih silikonskih pesara, kockastih i prstenastih, za žene s utero-vaginalnim prolapsom ili korištenje zdjeličastih pesara s potporom za uretru za žene s prolapsom i povezanim ili maskiranim IUS-om.

Rehabilitacija dna zdjelice uključuje biofeedback, funkcionalnu elektrostimulaciju i kineziterapiju

Biofeedback omogućuje ženi da postane svjesna dijela tijela koji je inače nepoznat (1 od 2 žene ne može koordinirano pomicati dno zdjelice na naredbu).

Često tijekom pokušaja kontrakcije ona istovremeno pomiče trbušne mišiće, stražnjicu i aduktore: cilj Biofeedbacka je eliminirati antagonističke (trbušne) i agonističke (aduktori i stražnjica) sinergije.

To se radi umetanjem sonde u vaginu i dviju ljepljivih elektroda na trbuhu: uređaj povezan sa sondama pokazuje pacijentici rezultat mišićne kontrakcije, tako da žena uči razdvojiti perinealnu kontrakciju od trbušne kontrakcije.

U slučajevima kada je slaba kontrola mišića, može se koristiti Funkcionalna elektrostimulacija, s ciljem utvrđivanja pasivne kontrakcije mišića dna zdjelice koju pacijent postupno uči kontrolirati.

Kada se postigne svijest o mišićima dna zdjelice, nastavljamo s perinealnom kinezioterapijom, koja je kamen temeljac rehabilitacijske terapije.

Pacijentica se podučava nizu vježbi kontrakcije mišića i opuštanja koje može izvoditi kod kuće.

Ono što je ključno, žena tada koristi dno zdjelice svaki put kada se mora naprezati, kako bi poduprla utrobu zdjelice i ispravila IUS povezan ili ne s prolapsom.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Posturalna rehabilitacija uvijek bi trebala biti povezana s ovom perinealnom njegom: kod žene koja stoji, pravilan nagib zdjelice omogućuje otpuštanje endo-abdominalnih sila u sakralnu udubinu.

Kada se ovaj nagib promijeni, zbog fenomena povećanja ili smanjenja fiziološke lumbalne lordoze, rezultantni vektor endo-abdominalnih sila se anteriorizira i ispušta na uro-genitalni hijatus, slabu točku dna zdjelice, određujući, u subjekti koji već imaju subkliničke fascijalne lezije, progresivni descenzus endopelvičnih viscera s pojavom ili pogoršanjem utero-vaginalnog prolapsa i/ili IUS-a.

U žena u postmenopauzi temeljna je primjena lokalnih estrogena koji omogućuju uspostavljanje optimalnog vaginalnog trofizma, uz nestanak suhoće vagine i posljedičnu nelagodu tijekom spolnog odnosa, izrazito poboljšanje kod iritativnih poremećaja mokrenja i rješavanje osjećaja težine i volumena u početnom razdoblju. prolapsi.

Nove terapijske strategije

Ali inovacija koja je revolucionirala terapijsku strategiju kod utero-vaginalnog prolapsa su novi silikonski pesari, u obliku prstena ili kocke.

U našem Uroginekološkom centru, zahvaljujući primjeni ovih uređaja, uspjeli smo više od pola smanjiti kirurške intervencije, a trenutno operiramo samo žene koje odbijaju pesar ili one koje, unatoč nekoliko pokušaja s različitim pesarima, ne operiraju. imaju zadovoljavajuću obnovu kvalitete života.

Kockasti pesar sastoji se od silikonske kocke, različitih veličina, koju pacijent unosi ujutro, a vadi navečer.

Prolaps je problem vezan uz stajanje: kada je žena u krevetu, pesar joj nije potreban jer se prolaps vraća na svoje mjesto.

Prednost vađenja noću je u tome što se eliminiraju male erozije povezane s višemjesečnim zadržavanjem pesara u rodnici, a koje se javljaju kod prstenastog pesara.

Za žene koje imaju poteškoća s stavljanjem i skidanjem kockastog pesara može se predložiti silikonski prsten koji liječnik skida svakih 6 mjeseci i ponovno stavlja nakon 20-30 dana pauze.

Žene koje prijavljuju IUS s ovim pesarima mogu se liječiti pesarima s uretralnom zdjelicom, koji uklanjaju prijavljenu nelagodu.

Liječenje pesarima može trajati cijeli život bez većih nuspojava i može se koristiti u bilo kojoj dobi: omogućuje obavljanje bilo koje aktivnosti bez ikakvih tegoba povezanih s prolapsom.

Kirurško liječenje utero-vaginalnog prolapsa

Važno je uzeti u obzir da se najbolji rezultati postižu integracijom tri navedene metode (rehabilitacija, estrogen i pesari) uz potpunu obnovu kvalitete života.

Što se tiče operacije, ona bi trebala biti rezervirana samo za neuspjehe konzervativnog liječenja ili za žene kojima je potrebna operacija.

Za liječenje utero-vaginalnog prolapsa opisano je više od 120 operacija s različitim pristupima, vaginalnim, laparoskopskim i robotskim, s često vrlo promjenjivim rezultatima i komplikacijama.

U našoj se školi prolaps koji treba operirati liječi u 98% slučajeva vaginalno, a samo 2% slučajeva liječi se laparoskopski (uglavnom vrlo mlade žene, od 35 do 50 godina, i/ili koje žele sačuvati maternicu) s Dubuissonova operacija (histerocistoplastika pomoću titanizirane polipropilenske mrežice obješene 'bez napetosti' na fasciju kosih mišića abdomena.

Za korekciju totalnog prolapsa predlažemo operaciju kolpohisterektomiju minimalno invazivnom tehnikom, uretrocistoplastiku po Lahodnyju modificiranu Prolene Meshom, rektopeksiju tipa Nichols i kolpoperineoplastiku.

Zahvaljujući ovoj vrsti kirurgije, koju izvodimo više od 20 godina, uz potrebne tehnološke evolucije implementirane tijekom vremena, imamo stopu izlječenja prolapsa od oko 90% i IUS-a povezanog ili maskiranog prolapsom od oko 85% .

Svi novi kirurški prijedlozi, protetski ili ne, laparoskopski ili robotski koji su se pojavili u ovih 20 godina, još nisu dali bolje rezultate od ovih na prosječnom praćenju od oko 10 godina.

Rizici operacija za ispravljanje utero-vaginalnog prolapsa opći su rizici povezani s kirurškim zahvatima: anesteziološki, hemoragijski, infekcijski, tromboembolijski rizici i jatrogene ozljede mokraćnog mjehura, uretera, crijeva i rektuma.

Osim toga, moraju se uzeti u obzir tipični rizici operacije prolapsa:

recidiv prolapsa, koji se obično pojavljuje nakon kratkog vremena, kada čimbenici koji su uzrokovali njegov početak traju;
abnormalnosti mokrenja: stalnost ili pojava urinarne inkontinencije;
pojava opstruktivnih fenomena ili zadržavanje urina u slučaju prekomjerne korekcije (10-15% slučajeva);
pojava arefleksnog mjehura, često povezana s denervacijom mjehura;
smetnje u spolnom odnosu, zbog gubitka vaginalne sposobnosti, što rezultira dispareunijom.

Koji pristup odabrati?

Liječenje utero-vaginalnog prolapsa uvijek treba biti konzervativno, također u skladu s našim poznatim aforizmom “Primum, non nocere”.

Rezultati kirurškog zahvata, u rukama stručnjaka, vrlo su dobri, ali nažalost uvijek ostaje određeni neizbježan značajan postotak mogućih komplikacija i/ili recidiva prolapsa.

Stoga, s obzirom na potpunu odsutnost komplikacija i visoku stopu izlječenja konzervativnog liječenja, uvijek preporučam početni rehabilitacijski pristup, s povezanom uporabom pesara i lokalnog estrogena, kada je indicirano, rezervirajući operacijsku dvoranu samo za odabrane slučajeve u kojima, pacijentova volja ili neuspjeh pesara, zahtijeva kirurški odgovor.

Korisni savjeti u slučaju utero-vaginalnog prolapsa

U slučaju prolapsa i/ili urinarne inkontinencije nemojte se obratiti općem ginekologu ili urologu već uroginekologu.

Uvijek dajte prednost, u prvom redu, konzervativnom pristupu kroz rehabilitacijsko liječenje, korištenje pesara i lokalnog estrogena kada je indicirano.

Razmotrite kirurški pristup samo na kraju tečaja, a nikada na početku.