Medicinski izraz "akutni abdomen" odnosi se na kliničku sliku vrlo intenzivne i iznenadne boli u trbuhu

U medicinskom području neki osporavaju termin akutni abdomen, preferirajući izraz 'akutna bol u trbuhu' kako bi se naglasila uloga glavnog simptoma, boli.

Akutni abdomen je zvono za uzbunu koje se ne smije podcjenjivati, jer se često javlja u slučaju ozbiljnih komplikacija u tijeku određenih bolesti, ne isključivo trbušnih, kao što su crijevne perforacije, endokavitarna krvarenja i akutni nekrotični pankreatitis.

U drugim slučajevima, akutni abdomen umjesto toga može predstavljati jedan od trenutaka u tijeku patološkog događaja, koji se javlja u slučaju akutnog kolecistitisa, bubrežne kolike i akutnog upala slijepog crijeva.

Klasifikacija uzroka akutnog abdomena

Iako se javlja u abdomenu, akutni abdomen nije nužno povezan s bolestima organa koji se nalaze u ovoj šupljini i stoga je moguće razlikovati uzroke

• endo-abdominalni: kada su zahvaćeni organi koji se tamo nalaze: crijeva, jetra, gušterača;
• ekstra-abdominalno: iz udaljenih organa: bubrega, torakalne aorte, srca, pluća;
• sustavno ili općenito: u slučaju patologija koje nisu posebno povezane s jednim organom, ali zahvaćaju organizam kao cjelinu.

Ovakva raznolika etiologija objašnjava učestalost, izračunatu na više od 10%, s kojom se opaža u soba za hitne slučajeve usluge.

Može se povući spontano ili, u slučajevima internističke važnosti, nakon farmakološke terapije, ali najčešće zahtijeva hitno kirurško liječenje i stoga predstavlja jedan od najčešćih uzroka prijema u hitne kirurške odjele.

Simptomi povezani s akutnim abdomenom

Akutni abdomen manifestira se simptomima u kojima prevladava bol.

Drugi znakovi su različito povezani s njim, kao na pr povraćanje, poremećaj rada crijeva, motorički nemir, vrućica, tahikardija, hipotenzija pa čak i šok.

Bol

To je najvažniji simptom i predstavlja odgovor na podražaje a

• kemijska: tvari koje se oslobađaju tijekom upalnih ili nekrotičnih procesa ili dolaze u dodir s peritoneumom nakon perforacija ili krvarenja (klorovodična kiselina, krv, žuč, sok gušterače)
• mehanički: zbog rastezanja kapsule parenhimnih organa, akutne dilatacije šupljih organa ili grča njihovih glatkih mišića, kompresije i infiltracije osjetnih živčanih završetaka.

Bol je važan simptom, ali složenost njegove geneze i raznolikost njezinih manifestacija čine je nepouzdanom za potrebe sigurne dijagnoze.

Međutim, uvijek se mora pažljivo istražiti s anamnestičkog i kliničkog stajališta jer za neke bolesti njegove karakteristike mogu biti patognomonične:

A) vrijeme i način nastanka: bol se može pojaviti iznenada, brutalnog karaktera, brzo dostići vrhunac, kao u slučaju crijevne perforacije (bolesnik to često naziva 'udarcem bodežom') ili infarkta crijeva , u drugim slučajevima može imati manje intenzivan karakter i postupniju evoluciju kao u slučaju upale slijepog crijeva.

B) lokacija:

• Bol, u početnim fazama, može biti lokalizirana u kvadrantu koji predstavlja kožnu projekciju zahvaćenog organa. Akutni kolecistitis može započeti bolom ograničenom na desni hipohondrij; perforacija duodenalnog ulkusa s bolom u desnom hipohondriju ili epigastriju. U patologiji jajnika bol će biti lokalizirana na odgovarajuću ilijačnu fosu; na desnu ilijačnu fosu, ili ileo-cekalnu jamu, također će biti upućena bolna simptomatologija upala slijepog crijeva ili kamenca desnog uretera.
• U drugim slučajevima bol, u početku nejasna, duboka i upućena na srednju liniju, kasnije će se lokalizirati na određenom području. Primjer za to je akutni upalu slijepog crijeva, koji se može manifestirati difuznom, loše definiranom, periumbilikalnom boli (protopatska visceralna bol), a kasnije se okruživati ​​u desnoj ilijačnoj jami, njenom anatomskom mjestu (epikritična parijetalna somatska bol koja je sekundarna u odnosu na parijetalnu peritonealnu zahvaćenost).
• U drugim slučajevima prostorna referenca boli može biti pogrešna, što može dovesti do ozbiljnih dijagnostičkih pogrešaka. Perforacija želuca obično počinje silovitim 'bodežom' boli u epigastričnoj regiji koja se, kako vrijeme prolazi, može lokalizirati u ileo-cekalnu fosu (gdje je peritoneum stimuliran želučanim sokom koji se tamo nakupio zbog gravitaciji nakon bijega iz perforacije), simulirajući patologije koje se više odnose na to područje kao što su apendikul ili jajnik. U tijeku pankreatitisa ili kolecistitisa bol se može uputiti na spinalni odnosno desna subskapularna regija. Česte abnormalnosti položaja i morfologije vermiformnog slijepog crijeva odgovorne su za atipične apendikularne slike s bolovima u desnom hipohondriju koji simuliraju bilijarnu koliku, ili bolom lokaliziranom u retro- ili suprapubičnoj regiji što ukazuje na mokraćni mjehur ili ginekološku patologiju, povezanu s prekomjernom duljinom organ koji strši svoj vrh u subhepatičnu ili zdjeličnu regiju.

C) priroda i vrsta: bol može biti kontinuirana, tipična za upalne patologije ili intermitentna s obilježjima kolika, ako je povezana s bolestima šupljih nutrina kao što su crijeva, ureter, bilijarni trakt. Pojavljuje se grčevito u početnim oblicima crijevne opstrukcije, remenasto ili štapićasto kod pankreatitisa ili piercing 'bodeža' u perforativnim patologijama.

D) intenzitet i evolucija: bol, kao subjektivni simptom, bolesnici doživljavaju drugačije u odnosu na njihovu sposobnost tolerancije ili prag percepcije. Međutim, za neke patologije, nekrotični pankreatitis, disekciju aneurizme aorte, infarkt crijeva, slika boli je dramatična.

E) Izzivljivost. Bol kao simptom je subjektivan, ali se može ocijeniti i kao objektivan znak izazivanjem određenim manevrima ili pritiskom na određena područja:

• Murphyjev manevar. Sastoji se od duboke palpacije desnog hipohondrija savijanjem vrhova prstiju tako da se zakači obalni luk. Duboki udisaj na koji se pacijent poziva spuštanjem dijafragme omogućuje kontakt prstiju s jetrenim rubom i žučnim mjehurom. U prisutnosti patologije žučnog mjehura i žučnog trakta, manevar uzrokuje bol i prisiljava pacijenta da prestane udisati. Manevar se u ovom slučaju naziva pozitivnim.
• Giordanov manevar. Ispitivač udara ulnarnim rubom ruke u bubrežnu lođu pacijenta dok sjedi i sa savijenim trupom. Pozitivan je kada udarac uzrokuje jaku bol, a to se događa u prisutnosti patologija bubrega ili uretera.
• Blumbergov manevar. Ovaj se manevar sastoji od nježnog oslanjanja prstiju šake na pacijentov trbušni zid, postupnog utapanja (prva faza) i zatim od naglog podizanja (druga faza). Pozitivnom se kaže ako bol koju pacijent osjeća tijekom prve faze manevra i koja je skromna, u drugoj fazi pojačava se i postaje nasilna. To je izravan znak peritonitisa.
• Rovsing manevar. Pritisak se vrši prstima i dlanom na razini lijeve ilijačne jame. Zatim se ruka progresivno pomiče prema gore kako bi se stisnula silazno debelo crijevo. Ako manevar izaziva bol u desnoj ilijačnoj jami, kaže se da je pozitivan i da je nepostojan znak akutnog upala slijepog crijeva.
• psoas manevar. U slučajevima kada bolesnik drži bedro savijeno preko zdjelice u antalgičnom položaju, prisilno proširenje uda izaziva bol u ilijačnoj jami na istoj strani. Drugi manevar, koji je pozitivan kod upala slijepog crijeva, sastoji se od kompresije desne ilijačne jame uz istovremeno podizanje pacijentovog uda s krutim koljenom. Nastala kontrakcija psoas mišića vrši pritisak na cekum i upaljeno slijepo crijevo, uzrokujući bol.
• pritisak na određene točke: na McBurneyevu točku u slučaju akutnog upala slijepog crijeva, u Douglasovom ekskavaciji do koje se može doći kod žena vaginalnom eksploracijom i kod muškaraca rektalnim istraživanjem, u slučaju peritonitisa.

Ostali simptomi akutnog abdomena

A) Povraćanje.

• Može se pojaviti kao neurovegetativni fenomen povezan s mučninom i znojenjem.

Često je popraćeno boli koja jenjava nakon epizode povraćanja. To je tipična pojava žučnih kolika.

U nekim slučajevima označava simptomatski početak bolesti. Mučnina i povraćanje često su prvi i jedini simptomi upale slijepog crijeva u ranoj fazi. To može dovesti do ishitrene dijagnoze 'probavne smetnje'. Ovoj pogrešci, koja može imati ozbiljne posljedice, pridonosi i kasnija pojava boli tipa koji smo nazvali visceralnim protopatskim i za koji se stoga navodi da je duboka i lokalizirana u peri-umbilikalnom području, a ne u desna ilijačna jama, anatomsko mjesto slijepog crijeva!

• Može biti opstruktivne prirode. U tim slučajevima, vrsta, količina i kvaliteta povraćanja poslužit će za utvrđivanje razine okluzije.

Kod visokih okluzija bit će rana i sastojat će se uglavnom od želučanih sokova. Prisutnost ili odsutnost žuči (koja se luči na razini drugog duodenalnog dijela) pomoći će u daljnjem razlikovanju razine opstrukcije.

Kod srednje-niskih, crijevnih opstrukcija i opstrukcija kolika, povraćanje će se pojaviti kasnije, često poprimajući fekaloidne konotacije i postaje rjeđe ili odsutno u rektalnim opstrukcijama.

Povraćanje je odgovorno, u najtežim slučajevima, za hidro-elektrolitsku i acidobaznu neravnotežu

A) Promjene u alvusu. Može se pronaći:

• proljev: kod nekih upala slijepog crijeva i peritonitisa
• opstrukcija stolice i plinova: kod crijevnih okluzija i nekih peritonitisa
• melena: kod krvarenja iz gornjeg crijeva (želudac, dvanaesnik, tanko crijevo)
• rektoragija: kod krvarenja donjeg crijeva (debelo crijevo i rektum)

B) Šok. Može se pojaviti tijekom akutne abdominalne slike potaknute posebno teškim ili neliječenim patologijama:

C) kardiovaskularni kao što je infarkt miokarda ili infarkt crijeva,

D) intraabdominalne hemoragije kao što je ruptura slezene ili izvanmaternična trudnoća

E) endoluminalno hemoragijsko zbog gastro-duodenalnog, crijevnog, debelog crijeva krvarenja

F) septička i toksična zbog peritonealne reapsorpcije određenih tvari: gnoj (infekcije), nekrotični materijal (infekcije i tumori), crijevna kanalizacija (perforacije).

Dijagnoza akutnog abdomena

Dijagnoza akutnog abdomena, koja je očita u prisutnosti kliničke slike lokalizirane na abdomenu i karakterizirane bolnim simptomima, samo je polazište u ponekad vrlo složenom putu koji ima za cilj utvrđivanje

• je li abdominalna slika medicinske ili kirurške prirode i posljedično odredište bolesnika, koji se iz hitne mora uputiti na odgovarajuće odjele: opću medicinu, hitnu kirurgiju, koronarnu intenzivnu njegu, vaskularnu kirurgiju
• da li situacija, u slučajevima kirurške važnosti, omogućuje čekanje na formuliranje etiološke dijagnoze i na taj način postavljanje 'ciljane' kirurške indikacije, odnosno zahtijeva hitnu i neobranjivu intervenciju koja zanemaruje utvrđivanje uzroka okidanja. Ova 'generička' kirurška indikacija obično se koristi u slučaju:

1. endokavitarno krvarenje u tijeku: ozljeda parenhimatoznih organa slezene i jetre, ektopična trudnoća
2. perforacija šupljih nutrina: želudac, dvanaesnik, crijeva, žučni kanali
3. krvožilni nevolja organa: zadavljenje unutarnjih kila, volvulus, stvaranje cicatricijalnih uzda, infarkt crijeva.

Iako danas u većini slučajeva upravo instrumentalna i laboratorijska istraživanja daju odlučujuće elemente za dijagnozu, klasična semeiotika zadržava svoju važnost.

Od promatranja bolesnika i usporedbe podataka koje nudi s onima dobivenim instrumentalnim pretragama ovisi postavljanje ispravnog dijagnostičkog puta, odabir hitnog kirurškog liječenja ili postavljanje određenih farmakoloških terapija koje, kada se primjenjuju na vrijeme, može promijeniti prognozu ozbiljnih bolesti kao što su srčani udar ili dijabetička ketoacidoza.

Povijest bolesti

Anamnestički podaci mogu se prikupiti izravno od pacijenta ili, u slučaju njegove nemogućnosti da ih pruži, od članova obitelji ili mogućih njegovatelja.

Daje važne naznake: povijest peptičke bolesti će upućivati ​​na moguću perforativnu komplikaciju, jedna od srčane aritmije prema crijevnom infarktu, traumatski događaj će sugerirati ozljedu unutarnjih organa što rezultira hemoperitoneumom.

Sistematski pregled

• Pregled bolesnika: omogućuje procjenu pacijentovog tena, izgleda, dekubitusa, stupnja poremećenosti.

Tijekom bilijarne ili bubrežne kolike bolesnik će izgledati nemirno i uznemireno, ako će kod peritonitisa pokazati jako uznemireno lice, “peritonitis facies” i karakterističan položaj u bočnom dekubitusu sa bedra savijenim na zdjelici.

• Semeiotika abdomena.

1. inspekcija: koristi se za procjenu stupnja distenzije stijenke, prisutnosti bilo kakvih hernija, laparocela ili crijevnih priraslica s ožiljcima od prijašnjeg kirurškog zahvata koji iz različitih razloga uzrokuju crijevnu opstrukciju.
2. udaraljke: pomoću kojih se mogu istaknuti područja 'tuposti' zbog prolijevanja tekućine ili 'timpanizma' zbog prisutnosti zraka, slobodnog u šupljini ili sekvestriranog u velikim količinama u proširenim crijevnim petljama zbog okluzivnih pojava.
3. auskultacija: korisna u određivanju prisutnosti i opsega crijevne peristaltike i svih hidro-zračnih šuma.
4. palpacija: odlučujuća u utvrđivanju

• pozitivnost određenih manevara: Murphyjev znak, Blumbergov znak, Rovsingov znak,
• bolnost određenih točaka: cistične, McBurneyeve
• početak kontrakture stijenke koja postaje kruta, 'drenaste' konzistencije i koja predstavlja važan znak peritonitisa.

5. Rektalna eksploracija i ginekološki pregled. S kojom izrazita nježnost prema pritisku kod udubljenja Douglasa.

6. Detekcija: učestalosti i karakteristika arterijskog pulsa i disanja, krvnog tlaka, tjelesne temperature.

Diferencijalna dijagnoza

U prisutnosti akutnog abdomena potrebno je donijeti niz važnih odluka, koje se općenito događaju ovim redoslijedom:

A) Utvrđivanje radi li se o istinitoj ili lažnoj kirurškoj slici abdomena, kako se često naziva ona koja je posljedica bolesti interne medicine:

• Porfirija, kolagenske bolesti, hemolitičke krize, dijabetička ketoacidoza, urološke patologije, infarkt pluća, akutna glisonova distenzija

B) U kontekstu patologija od kirurškog značaja, prepoznati situacije koje zahtijevaju hitnu intervenciju:

• Peritonitis u tijeku

od flogističkog procesa koji zahvaća neki organ: slijepo crijevo, žučni mjehur, crijevo, salpingi itd.

od perforacije šupljeg organa: želudac, dvanaestopalačno crijevo, tanko crijevo, debelo crijevo, žučni mjehur, slijepo crijevo…

• Endokavitarno krvarenje: ruptura slezene ili jetre, ektopična trudnoća…
• Vaskularni distres: infarkt crijeva, hernijalna striktura, adhezijske uzde

Za ostale odlučuju 'ako' i 'kada' će intervenirati.

Kirurški abdomen ne podrazumijeva nužno kirurško liječenje, ili barem hitno liječenje.

U načelu, korištenje elektivnog kirurškog liječenja je poželjnije od hitnog liječenja jer omogućuje planiranje operacije, a time i izvođenje ciljanih laparatomija, ali prije svega omogućuje adekvatnu pripremu bolesnika.

Štoviše, mnoge patologije, čak i ozbiljne, mogu se riješiti spontano ili nakon medicinske terapije.

Simboličan slučaj je apendikularna patologija.

Upala slijepog crijeva jedan je od vodećih uzroka kirurškog morbiditeta, ima nepredvidiv tijek, u mnogim slučajevima teško ga je dijagnosticirati i zahtijeva pažljivu dijagnostičku evaluaciju u diferencijalnom smislu; u konačnici, zahtijeva budno čekanje.

Diferencijalna dijagnoza stoga ima najteži zadatak.

Srećom, tome mogu pomoći brojna instrumentalna istraživanja, posebice CT, te laboratorijska istraživanja, ali svakako temelj svake odluke ostaje kliničko promatranje bolesnika jer omogućuje da se shvati trenutak kada je, kako je spomenuto, akutni abdominalni slika postaje hitna kirurška abdomena: kada je prisutna kontraktura trbušne stijenke, nema više vremena za razgovor o temperaturi, koja može biti normalna, deset puta izmjeriti puls koji djeluje ohrabrujuće, radovati se jer se povraćanje nije pogoršalo . Vrijeme konzultacija i brbljanja je prošlo kada je, sasvim sigurno, došlo vrijeme za skalpel.

Opća terapija akutnog abdomena

Svaki akutni abdomen mora se od samog početka liječiti nizom mjera usmjerenih na sprječavanje ili ispravljanje neravnoteže hidro-elektrolita uzrokovane bolestima kao što su crijevna opstrukcija ili povraćanje i proljev također povezani s drugim bolestima, podržavanjem srčane aktivnosti i volemije, i pri osiguravanju odgovarajuće pokrivenosti antibioticima.

Terapija boli zaslužuje poseban govor jer, iako je primjerena i često neizbježna, mora se poduzeti sa svjesnošću da primjena ove vrste lijeka može promijeniti vrstu boli i prikriti ozbiljne situacije kao što je pojava peritonitisa.

Specifična terapija

Postoje mnoga medicinska stanja koja mogu dovesti do akutnog abdomena i svako zahtijeva svoju specifičnu terapiju.

Što se tiče kirurških, potrebno je razlikovati 'eksplorativne' i 'kurativne' intervencije.

Potonji, usmjereni na kontrolu i uklanjanje uzroka koji izaziva, ovise o patologiji: tumor, upalni, degenerativni.

Takozvane 'eksplorativne' operacije laparotomije, međutim, također imaju za cilj da budu kurativne.

Posljednjih godina laparoskopska kirurgija postaje sve važnija i mnogi kirurzi je preferiraju od tradicionalne otvorene kirurgije.

Zapravo, iako je kontraindiciran ili neprikladan u određenim situacijama kao što su hemoragijska ili perforativna stanja te u naprednim okluzivnim stanjima, ima mnoge prednosti:

• S dijagnostičke točke gledišta, idealno je rješenje jer omogućuje istraživanje cijele trbušne šupljine minimalnim pristupnim putem.
• Budući da je minimalno invazivan, ima manji utjecaj na opće stanje pacijenta i izbjegava ozbiljne posljedice povezane s tradicionalnim laparatomijama kao što je laparokela.
• S terapijskog stajališta, omogućuje brzo rješavanje određenih patoloških situacija kao što je liza adhezija između viscera ili uklanjanje stenotizirajućih mostova, te adekvatno rješavanje mnogih drugih.

Kada se pokaže da je nedostatna ili neprikladna, može se brzo 'pretvoriti' u tradicionalnu laparatomiju.

Čitajte također:

Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android

Što uzrokuje bol u trbuhu i kako ga liječiti

Crijevne infekcije: kako se zaraza Dientamoeba Fragilis?

Podrška ranoj parenteralnoj prehrani smanjuje infekcije nakon velike abdominalne operacije

Izvor:

Medicina Online