Mellkasi trauma: klinikai szempontok, terápia, légúti és lélegeztetési segítség
A trauma jelenleg az egyik legsúlyosabb közegészségügyi probléma világszerte: az iparosodott országokban ez a vezető halálok a 40 év alatti korosztályban, és a harmadik vezető halálok a szívbetegségek és a rák után.
Az esetek mintegy negyedében a sérülések olyan fogyatékossághoz vezetnek, amely a beteg ágyhoz kötöttségét, komplex kezelést és rehabilitációs időszakot igényel.
Tekintettel a legtöbb ilyen beteg fiatal korára, a trauma – gazdasági értelemben – súlyosabb rokkantságért és összességében a produktivitás veszteségéért felelős, mint akár a szívbetegség és a rák együttvéve.
A mellkasi trauma klinikai vonatkozásai
A sérülés módjának és körülményeinek pontos története létfontosságú az elszenvedett sérülés mértékének felméréséhez.
Fontos például, hogy információkat gyűjtsünk a gépjármű-baleset módjáról (becsatolták-e a biztonsági öveket?, kidobták-e a sértett az utastérből?, milyenek voltak a jármű méretei? stb.), a használt fegyver kalibere és típusa, a segítség megérkezéséig eltelt idő, volt-e sokk abban a szakaszban.
A már meglévő szív-, tüdő-, érrendszeri vagy vesebetegségek, illetve a kábítószerrel vagy alkohollal való visszaélés szintén befolyásolhatja a szervezet traumára adott reakcióját.
Gyors, de gondos objektív vizsgálatot kell végezni a légutak átjárhatóságának, a légzési mintáknak, a vérnyomásnak, a mellkasi rándulás vagy a subcutan emphysema jeleinek meglétének, a szimmetriának és a pulmonalis auscultatory lelet egyéb jellemzőinek felmérésére.
Az idegrendszer, a keringési és a légzőrendszer kezdeti felmérésének gyors és szisztematikus megközelítése egy egyszerű pontrendszer a traumás beteg klinikai állapotának súlyosságára.
Ez a traumapontszám figyelembe veszi a Glasgow kóma skála, maximális artériás nyomás és légzésszám: a három paraméter nullától négyig kap pontot, ahol a négy a legjobb állapotot, a nulla pedig a legrosszabb állapotot jelzi.
Végül a három értéket összeadjuk.
Vegyünk egy példát egy páciensről, akinek:
Glasgow-i kóma skála: 14;
vérnyomás: 80 Hgmm;
légzésszám = 35 légzés percenként.
Trauma pontszám = 10
Emlékeztetjük az olvasót, hogy a Glasgow-i kóma skála egy neurológiai értékelő rendszer, amely a különböző ingerekre adott legjobb okuláris, verbális és motoros válaszok alapján értékeli a pontszámokat.
Egy 2166 beteg bevonásával végzett vizsgálatban kimutatták, hogy a módosított „traumapontszám” megkülönbözteti azokat a betegeket, akik életben maradnak a halálosan megsérültektől (pl. a 12 és 6 pontszámok 99.5%-os, illetve 63%-os túlélési arányt jelentettek), ami több eredményt tesz lehetővé. racionális egészségügyi osztályozás a különböző traumatológiai központokba.
Ezen kezdeti értékelések alapján döntenek a további diagnosztikai és terápiás protokollról.
Számos műszeres és laboratóriumi vizsgálatot gyakran alkalmaznak a jelentett mellkasi sérülések természetének és mértékének pontosabb meghatározására. Az anteroposterior (AP) röntgenfelvétel gyakorlatilag mindig szükséges a beteg további értékeléséhez és a sürgősségi kezelés útmutatójaként.
Felvételkor teljes vérképet (CBC), elektrolit vizsgálatot, artériás vérgáz elemzést (ABG) és elektrokardiogramot (EKG) végeznek, majd sorozatosan.
A kifinomultabb vizsgálatok, mint a CT, mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és angiográfia segít a sérülések mértékének és súlyosságának pontosabb meghatározásában.
Mellkasi trauma kezelése
A traumával összefüggő halálesetek körülbelül 80%-a az eseményt követő első néhány órában következik be.
A túlélés az életfenntartó eljárások gyors aktiválásától és a traumaközpontba történő szállítástól függ.
A mellkasi sérülések áldozatainak azonnali kezelése magában foglalja a légutak átjárhatóságának fenntartását, oxigénterápiát 1.0-es FiO-val (pl. „nem újralélegző” maszkkal, „ballonos” lélegeztetőgéppel vagy nagy áramlású oxigénellátással felszerelés) gépi lélegeztetés, perifériás és centrális intravénás (EV) vezetékek elhelyezése folyadék és vér beadásához, mellkasi dren alkalmazása, esetleg azonnali áthelyezés a műtőbe (OR) sürgősségi mellkasi műtéthez.
A pulmonalis artéria katéter bevezetése hasznos olyan betegek kezelésére, akik hemodinamikailag instabilok és/vagy nagy mennyiségű folyadék infúziót igényelnek az elektrolit egyensúly fenntartása érdekében.
A fájdalom kezelése is fontos.
A páciens által kontrollált fájdalomcsillapító (PCA) adagolók (pl. szisztémás infúzió vagy mellkasi epidurális) használata javítja a fájdalomtűrést, a mélylégzés együttműködését, a tüdőfunkciót, és ritkítja a lélegeztetési segítség szükségességét.
Légúti segítségnyújtás
A légúti elzáródást általában a traumás betegek legfontosabb korrigálható halálokának tekintik.
Ezt az állapotot leggyakrabban az okozza, hogy a nyelv visszacsúszik az oropharynxbe.
Törekvése hány, a vér, a nyál, a fogsor és az oropharyngealis sérülést követő ödéma a légúti elzáródás alternatív okai.
A páciens fejének megfelelő helyzetbe helyezése és oropharyngealis kanül behelyezése segít fenntartani a légutak átjárhatóságát és lehetővé teszi a 100%-os oxigén szállítását ballonos maszkkal.
A legtöbb sürgősségi esetben a mesterséges légút a megfelelő kaliberű, hüvelyes endotracheális kanül, amely lehetővé teszi a pozitív nyomású lélegeztetést, megkönnyíti az endotracheális leszívást és segít megvédeni a tüdőt a gyomortartalom aspirációjától.
Méhnyaktörés gyanúja esetén bronchoszkópos kontroll mellett nasotrachealis kanül behelyezése javasolt, mert ez az eljárás kevésbé igényli a fej kiterjesztését.
Az endotracheális kanül elhelyezésére irányuló manőverek szívmegállást válthatnak ki, amelyet a nem megfelelő előoxigenizáció, a főhörgő vagy a nyelőcső intubációja, a túl intenzív lélegeztetés miatt kialakuló légzési alkalózis és/vagy vasovagális reflex közvetít.
A kanül helyes elhelyezésének gondos monitorozása szükséges mindkét tüdő szellőztetése érdekében.
Valójában az újraélesztési manővereken átesett betegek körülbelül 30%-ánál a jobb főhörgő intubációja következik be.
A mellkasröntgen és a fibrobronchoszkópia lehetővé teszi a vér felhalmozódásának kimutatását, amelyet le kell szívni.
A fibreopticus bronchoszkópia, akár diagnosztikai, akár terápiás, gyakran nagyon hasznosnak bizonyul tartós vagy visszatérő atelectasisban szenvedő betegeknél.
Súlyos aszimmetrikus tüdőzúzódásban vagy tracheobronchiális ruptúrában szenvedő betegeknél, akik független tüdőlélegeztetést igényelnek, dupla lumenű tracheális kanül alkalmazása válhat szükségessé.
Ha az endotrachealis intubálás vagy a tracheostomiás kanül elhelyezése nehézkes vagy nem praktikus, cricothyrotomia végezhető mindaddig, amíg a tracheostomia el nem végezhető.
Egyéb lehetséges hozzáférések hiányában a 12-es tű behelyezése a cricothyroid útján rövid távon lehetővé teheti a perkután transztracheális lélegeztetést és oxigénellátást, a tracheostomiás kanül elhelyezéséig.
Szellőztetési ellátás
Azok a betegek, akik apnoéban, közelgő légzési elégtelenségben (35/perc feletti légzésszám) vagy teljes légzési elégtelenségben (PaO2 60 Hgmm alatt, PaCO2 50 Hgmm alatt, pH 7.20 alatti pH alatt) fordulnak megfigyelésre, légzési segítségre szorulnak.
Az ismeretlen súlyosságú mellkassérülésben szenvedő betegek lélegeztetési támogatásának paramétereit úgy kell beállítani, hogy teljes támogatást nyújtsanak térfogatfüggő asszisztens-kontroll lélegeztetéssel, 10 ml/kg légzési térfogattal, 15 ciklus/perc sebességgel, légáramlási sebesség az 1:3 belégzés/kilégzés (I:E) arány és az 2 FiO1.0 arány biztosítása érdekében.
Ezek a paraméterek alaposabb klinikai vizsgálat után és az ABG eredmények rendelkezésre állása után módosíthatók.
Gyakran 5-15 cm Hp PEEP szükséges a tüdő térfogatának és oxigénellátásának javításához.
Mindazonáltal a pozitív nyomású lélegeztetés és a PEEP alkalmazása mellkasi traumában szenvedő betegeknél rendkívüli óvatosságot igényel, tekintettel a hipotenzió és a barotrauma kialakulásának kockázatára.
Miután a beteg visszanyerte a spontán, hatékonyabb légzés képességét, az időszakos, szinkronizált kényszerlélegeztetés (IMSV) nyomástámogatással (PS) kombinálva megkönnyíti a lélegeztetőgépről való leszoktatást.
Az extubálás előtti utolsó lépés a páciens spontán légzési kapacitásának ellenőrzése folyamatos pozitív nyomással (CPAP) 5 cm H2O-n a megfelelő oxigénellátás fenntartása és a tüdőmechanika javítása érdekében.
Bonyolult esetekben számos, bonyolultabb alternatív szellőztető és gázcserét támogató rendszer alkalmazható.
Az ARDS súlyos formáiban a nyomásfüggő, fordított arányú lélegeztetés javíthatja a szellőzést és az oxigénellátást, és csökkentheti a légúti csúcsnyomást.
Súlyos aszimmetrikus tüdősérülésben szenvedő betegek, akiknél a hagyományos gépi lélegeztetés során hipooxigenációt tapasztalnak a PEEP és a 100%-os oxigénszállítás ellenére, előnyös lehet a dupla lumenű légcsőkanül segítségével történő független tüdőlélegeztetés.
A független tüdőszellőztetés vagy a nagyfrekvenciás „jet” lélegeztetés kielégítheti a bronchopleurális fistulában szenvedő betegek igényeit.
Felnőtteknél az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) láthatóan nem hatékonyabb, mint a hagyományos gépi lélegeztetés.
Másrészt úgy tűnik, hogy az ECMO előnyösebb a gyermekpopulációban.
A traumából eredő többszörös szervi elégtelenség korrigálása után az ECMO felnőtteknél is hatékonyabb lehet.
Egyéb légzéssegítő technikák
A mellkasi traumás beteg gyakran további kezelési formákat igényel.
A váladék szabályozására gyakran alkalmazzák a légutak párásítását felmelegített vagy fel nem melegített gőzökkel.
A légúti higiénia elengedhetetlen az intubált vagy a nyálkahártya-retencióban szenvedő betegeknél is.
A légúti fizioterápia gyakran hasznos a légutakban visszatartott váladék mozgósítására, és segíthet az atelektázis területek újbóli kiterjesztésében.
Gyakran aeroszolok formájában hörgőtágítókat alkalmaznak a légúti ellenállás csökkentésére, a tüdő tágulásának elősegítésére és a légzési munka csökkentésére.
A „low-tech” légzésgondozás ezen formái mind nagyon fontosak a mellkasi traumás betegek kezelésében.
Olvassa el még:
Emergency Live Még több…Élő: Töltse le újságja új ingyenes alkalmazását IOS és Android rendszerre
Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára
Mi az újszülöttkori átmeneti tachypnoe vagy az újszülöttkori nedves tüdő szindróma?
Traumás pneumothorax: tünetek, diagnózis és kezelés
A tenziós pneumothorax diagnózisa a terepen: szívás vagy fújás?
Pneumothorax és Pneumomediastinum: a tüdőbarotraumában szenvedő beteg megmentése
ABC, ABCD és ABCDE szabály a sürgősségi orvoslásban: mit kell tennie a megmentőnek
Többszörös bordatörés, repedéses mellkas (bordavolet) és pneumothorax: áttekintés
Belső vérzés: meghatározás, okok, tünetek, diagnózis, súlyosság, kezelés
Nyaki nyakörv traumás betegeknél a sürgősségi orvoslásban: mikor kell használni, miért fontos
KED extrakciós eszköz a trauma eltávolításához: mi ez és hogyan kell használni
Hogyan történik az osztályozás a sürgősségi osztályon? A START és CESIRA módszerek