Bél ischaemia: túlélés, vizsgálatok, kezelés, utókezelés

By Cristiano Antonino On 22. szeptember 2022.

Az orvostudományban az „intestinalis ischaemia” a vérkeringés megváltozására utal a bél szöveteiben, amelyet különböző okok okoznak, mint például egy artéria elzáródása, amely oxigéndús vért juttat a bélbe, de a bél vénás áramlásának megváltozása is.

A bél ischaemia típusai:

Ezért különbséget kell tenni a vénás vagy artériás intestinalis ischaemia, valamint az akut vagy krónikus intestinalis ischaemia, valamint az okkluzív és nem elzáródó bél ischaemia között.

A megváltozott keringés következtében a bélnyálkahártya tápanyag- és oxigénellátása csökken, aminek következtében – ha a véráramlás nem áll helyre gyorsan – a bélnyálkahártya „elhalásba” kerül (azaz elhal), ami a egy „bélinfarktus” képe, amely szövődmény halálos is lehet.

Nem szabad elfelejteni, hogy a bélnyálkahártya nagy véráramlásigényű (a teljes perctérfogat csaknem negyedét kapja), ami nagyon érzékenysé teszi a csökkent perfúzió hatásaira: ezért a bél ischaemia meglehetősen gyorsan jelentkezik és vezethet egymást követő események sorozatához, akár halálos kimenetelhez is:

a nyálkahártya nekrózisa
a nyálkahártya perforációja;
baktériumok, toxinok és vazoaktív mediátorok felszabadulása;
szívizom depresszió;
szisztémás gyulladásos válasz szindróma (szepszis és szeptikus sokk);
több szervi elégtelenség;
türelmes halál.

A nekrózis a tünetek megjelenése után akár 10 órával is előfordulhat.

A mesenterialis ischaemia különbözik az ischaemiás vastagbélgyulladástól:

mesenterialis ischaemia: a vékonybélben megváltozik a véráramlás. Kevésbé gyakori;
ischaemiás vastagbélgyulladás: a vastagbélben (vastagbélben) megváltozik a véráramlás. Gyakrabban.

Bél ischaemia fordulhat elő a hasi szerveket vaszkularizáló három fő ér szintjén kialakuló elzáródás vagy érszakadás miatt:

cöliákia törzs: öntözi a nyelőcsövet, a gyomrot, a proximális nyombélt, a májat, az epehólyagot, a hasnyálmirigyet és a lépet;
arteria mesenterialis superior: a distalis duodenumot, a jejunuumot, az ileumot és a vastagbélt a léphajlatig irrigálja;
alsó mesenterialis artéria: öntözi a leszálló vastagbelet, a szigmát és a végbélt.

A mesenterialis véráramlás károsodhat ezen artériák szintjén, de a vénás erek szintjén is, amelyek a már nem oxigénezett vért gyűjtik össze a bélből.

Akut és krónikus intestinalis ischaemia okai, okkluzív és nem elzáródás

A mesenterialis ischaemia lehet akut vagy krónikus:

akut mesenterialis ischaemia: a vérellátás megszakadása hirtelen és súlyos (nagyon kevés vér jut a szövetbe). Általában súlyosabb;
krónikus mesenterialis ischaemia: a bélbe irányuló véráramlás fokozatosan és fokozatosan csökken. Általában kevésbé súlyos, mint az akut ischaemia, bár ez abszolút értelemben nem súlyos állapot.

Az akut mesenterialis ischaemiának három fő oka van, amelyek a felső mesenterialis artériában fordulnak elő

az artéria elzáródása a szívből származó vérrög (embólia) által, pl. elhúzódó pitvarfibrilláció esetén (gyakori);
az artéria elzáródása atheroma léziója által okozott trombus (koleszterin lerakódás, amely szűkíti az atherosclerosisban szenvedő artériás ereket), pl. a vérnyomás kiugrása esetén
az artériás áramlás csökkenése hirtelen artériás hipotenzió következtében, amelyet sokk, szívelégtelenség, belső vérzés, veseelégtelenség, bizonyos gyógyszerekkel vagy gyógyszerekkel való visszaélés idézhet elő.

Az első két helyzetet „akut okklúziós mesenterialis ischaemiának”, míg a harmadik helyzetet „akut, nem elzáródó mesenterialis ischaemiának” nevezik.

A krónikus mesenterialis ischaemiát viszont szinte mindig az arteria mesenterialis elzáródása okozza, amelyet fokozatosan kitáguló atheroma okoz.

Ebben az esetben tehát az atherosclerosis a krónikus ischaemia oka: a krónikus mesenterialis ischaemia ezért mindig „nem elzáródó” típusú.

Vénás okokból eredő bél ischaemia

A bél ischaemiát nem csak artériás, hanem vénás okok is okozhatják: amikor egy elzáródás megakadályozza a vénás vér megfelelő távozását a bélből, felhalmozódást, majd refluxot vált ki, azaz a vér „visszaáramlik”.

A vénás elzáródás alapja szinte mindig egy vérrög (embólia), amely elzárja a mesenterialis vénát vagy annak ágait.

Az ilyen embóliát általában a következők okozzák vagy elősegítik:

akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás;
hasi fertőzés;
hasi daganat;
colitis ulcerosa;
Crohn-betegség;
divertikulitisz;
hasi trauma;
hiperkoaguláció;
helytelen antikoaguláns terápia (nem megfelelő INR);
szívritmuszavarok;
közelmúltban végzett műtét, pl. combcsonttörés után.

A vénás eredetű bél ischaemiát „mezenteriális vénás trombózisnak” is nevezik.

A vénás eredetű ischaemia azonban ritkább, mint az artériás ischaemia, és elméletileg kevésbé súlyos.

A mesenterialis ischaemia leginkább veszélyeztetett betegek az alábbi jellemzőkkel és patológiákkal rendelkeznek:

férfi;
életkor > 50 év;
túlsúly és elhízás;
bélelzáródás különböző okokból;
krónikus bél székrekedés;
fecaloma;
vastagbéldaganatok;
nagy hasi daganatok;
megacolon;
dolichocolon;
hirtelen fellépő súlyos artériás hipotenzió ("nagyon alacsony vérnyomás");
artériás embólia;
a koszorúér-betegség;
szív elégtelenség;
szívbillentyű betegség;
artériás hipertónia;
pitvarfibrilláció;
intestinalis volvulus;
bélszűkület;
korábbi műtét;
korábbi artériás embólia pozitív anamnézisében;
artériás trombózis (30%);
generalizált atherosclerosis;
vénás trombózis (15%);
hiperkoagulálhatóság;
hasnyálmirigy-gyulladás;
divertikulitisz;
krónikus gyulladás;
dohányzás;
magas zsírtartalmú étrend;
trauma, különösen hasi trauma (pl. közúti balesetekből);
szív elégtelenség;
veseelégtelenség;
portális hipertónia;
Dekompressziós betegség;
szív elégtelenség;
sokk;
kardiopulmonális bypass;
splanchnicus érszűkület;
béltapadások;
kokain, amfetamin és metamfetamin használata;
intestinalis artériás vasculitis;
szisztémás lupus erythematosus (SLE);
sarlósejtes vérszegénység;
a következők alkalmazása: érszűkítő hatású gyógyszerek, szívbetegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek, migrén kezelésére szolgáló gyógyszerek, hormonális gyógyszerek (például ösztrogén);
túlzott fizikai terhelés, különösen hosszan tartó fizikai terhelés.

Tünetek és jelek

A mesenterialis ischaemia első jellegzetes tünete az erős fájdalom, amelyet minimális fizikai lelet kísér.

A has puha marad, alig vagy egyáltalán nem fáj.

Enyhe tachycardia fordulhat elő.

Később, amikor a nekrózis kialakul, megjelennek a hashártyagyulladás jelei, kifejezett hasi érzékenységgel, védekező reakcióval, merevséggel és bélhangok hiányával.

A széklet vérnyomokat mutathat (az ischaemia előrehaladtával egyre valószínűbb), az érintett bélrendszertől függően eltérő színű: sötétebb barna, ha a vékonybél érintett, fokozatosan élénkpirosabb, ha az elváltozás a végbélnyíláshoz közelebb eső területeket érinti ( pl. leszálló vastagbél és szigma).

A sokk tipikus jelei alakulnak ki, amelyeket gyakran halál követ.

A hirtelen fellépő fájdalom artériás embóliára utal, de nem teszi lehetővé annak diagnosztizálását, míg a vénás trombózisra jellemző a fokozatosabb fellépés.

Azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében étkezés utáni hasi panaszok szerepelnek (intestinalis anginára utalva), artériás trombózisuk lehet.

A tünetek és jelek három fő tényező alapján különböztethetők meg

artériás vagy vénás bél ischaemia;
ischaemiás vastagbélgyulladás vagy mesenterialis ischaemia;
akut vagy krónikus ischaemia.

Ischaemiás vastagbélgyulladás tünetei

Ha az iszkémia a leszálló vastagbélt (bal oldali vastagbélt) érinti, a következők vannak:

hirtelen fellépő hasi fájdalom a bal alsó kvadránsban;
élénkvörös (ha az alsó rész érintett) vagy barna (ha a felső rész érintett) vér jelenléte a székletben.

Amikor az iszkémia a felszálló vastagbelet (jobb oldali vastagbelet) érinti:

hirtelen fellépő jobb alsó negyedben fellépő hasi fájdalom;
vér hiánya a székletben vagy minimális barna vagy fekete vér jelenléte a székletben.

Az akut mesenterialis ischaemia tünetei artériás okokból

Amikor az ischaemia akutan érinti a vékonybelet, a következők vannak:

hirtelen fellépő és nagyon erős hasi fájdalom, különösen, ha az ok elzáródás (pl. embolus);
általános rossz közérzet
hasi feszülés;
hasi fájdalom;
hányinger;
hányás;
rendellenes székletürítés;
sürgős székletürítés szükséges.

A krónikus mesenterialis ischaemia tünetei artériás okokból

Ha az ischaemia krónikusan érinti a vékonybelet, a következők vannak:

étkezés utáni hasi fájdalom (étkezés után 10-30 perccel, kb. 2 óra múlva csúcsosodik ki, majd fokozatosan csökken). Ez a fájdalom az idő múlásával egyre intenzívebbé válik;
hasi görcsök;
testtömeg-csökkenés (a beteg kevesebbet eszik, mert attól tart, hogy fájdalmat érez).

A mesenterialis ischaemia tünetei vénás okokból

Amikor az iszkémia vénás okok miatt érinti a vékonybelet, a következők vannak:

hasi fájdalom (kevésbé erős, mint az artériás eredetű ischaemia esetén)
általános rossz közérzet;
hányinger;
hányás;
hasmenés;
vér a székletben (nem mindig).

A bél ischaemia diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája

A korai diagnózis különösen fontos, mivel a mortalitás jelentősen megnő a bélinfarktus bekövetkezte után: a korai diagnózis általában megmenti a beteg életét.

A mesenterialis ischaemiát minden 50 év feletti, ismert rizikófaktorral vagy hajlamosító állapotú betegnél mérlegelni kell, aki hirtelen és súlyos hasi fájdalommal jelentkezik.

Az egyértelmű peritoneális tünetekkel rendelkező betegeket közvetlenül a műtőbe kell küldeni mind diagnózis, mind kezelés céljából.

Más esetekben a szelektív mesenterialis angiográfia vagy a CT angiográfia a választott diagnosztikai eljárás.

Más képalkotó vizsgálatok és szérummarkerek módosulhatnak, de nem érzékenyek és specifikusak a betegség korai szakaszában, amikor a legfontosabb a diagnózis felállítása.

A hasüreg közvetlen röntgenfelvétele hasznos a differenciáldiagnózisban a fájdalom egyéb okainak (perforált bél) kizárására, bár a betegség előrehaladott stádiumában megfigyelhető gázbuborékok jelenléte a portális vénában vagy intestinalis pneumatosis.

Ezek a leletek a CT-vizsgálatokon is láthatók, amelyek közvetlenül is pontosabban vizualizálhatják az érelzáródást a vénás oldalon.

Az echodoppler néha képes azonosítani az artériás elzáródást, de az érzékenység alacsony. Az MRI nagyon pontos proximális érelzáródásban, de kevésbé pontos a disztális érelzáródásban.

Hematokémiai vizsgálatok

A szérum markerek (kreatin-foszfokináz és laktát) nőnek a nekrózissal, de nem specifikusak és késői leletek.

A neutrofil leukocitózis és az okkult vér a székletben a diagnózis további fontos paraméterei. A súlyos bélrendszeri zsírsavkötő fehérje talán hasznosnak bizonyulhat korai markerként a jövőben.

Bevezetés a kezelésbe

Ha a diagnózist exploratív laparotomia során állítják fel, akkor a műtéti embolectómia, revascularisatio vagy reszekció lehetősége van.

Laparotómiás „második pillantásra” lehet szükség a bél gyanús területeinek életképességének újraértékeléséhez.

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

Ha a diagnózis angiográfiával történik, az értágító papaverin infúziója az angiográfiás katéteren keresztül javíthatja a túlélést okkluzív és nem okkluzív ischaemia esetén is.

A papaverin akkor is hasznos, ha műtétet terveznek, és néha a műtét alatt és után is beadják.

Ezen túlmenően artériás elzáródás esetén trombolízis vagy műtéti embolektómia is elvégezhető.

A peritoneális jelek megjelenése az értékelés során bármikor azonnali sebészeti beavatkozás szükségességét sugallja.

A hashártyagyulladás jelei nélküli mesenterialis vénás trombózis papaverinnel, majd véralvadásgátlókkal, például heparinnal, majd warfarinnal kezelhető.

Az artériás embóliában vagy vénás trombózisban szenvedő betegeknél hosszú távú warfarinos véralvadásgátló kezelésre van szükség.

A nem okkluzív ischaemiában szenvedő betegek trombocita-ellenes terápiával kezelhetők.

Specifikus terápiák a bél ischaemia okától és típusától függően

Az intestinalis ischaemia specifikus terápiája az ischaemia okától, súlyosságától és típusától függően változik.

Minden terápia közös három célkitűzéssel

a bél normális véráramlásának helyreállítására
a beteg fájdalmas tüneteinek csökkentése;
műtéti úton távolítsa el azokat a bélrendszereket, amelyek már nem életképesek (elhalásosak).

Az ischaemiás vastagbélgyulladás specifikus terápiái

Ha az ok ateroszklerózis, a terápia gyógyszeres kezelést foglal magában:

antikoaguláns;
értágító.

Súlyosabb esetekben szükség lehet rá

stent angioplasztika (az elzáródást egyfajta ballonnal távolítják el)
bypass műtét egy „alternatív útvonal” létrehozására, amely lehetővé teszi, hogy a vér mégis elérje az ischaemiás traktust.

Más esetekben (nem embólia esetén) lehetőség szerint a konkrét okot kell beavatkozni: bélvolvulus, vastagbélrák, szívelégtelenség, vasculitis, kábítószerrel való visszaélés… ezek mind olyan helyzetek, amelyekre az ischaemia megszakítására avatkoznak be.

Ha a bélkárosodás visszafordíthatatlan, műtétet végeznek a nekrotikus bélrendszer eltávolítására.

Az artériás okokból eredő akut mesenterialis ischaemia specifikus terápiái

Ha az ok embólia, a terápia magában foglalja:

antikoaguláns terápia;
értágító terápia;
embolectomia (ha az embólust nem távolítják el gyógyszeres szerekkel).

Ha az ok trombus, a terápia angioplasztikát foglal magában stenttel.

Más esetekben (nem vérrög vagy trombus esetén) lehetőség szerint a konkrét okot kezelik: szívelégtelenség, veseelégtelenség, elzáródásos daganat, kábítószerrel való visszaélés… ezek mind olyan helyzetek, amikor beavatkozunk az ischaemia megszakítása érdekében.

Ha a bélkárosodás visszafordíthatatlan, műtétet végeznek a nekrotikus bélrendszer eltávolítására.

Artériás eredetű krónikus mesenterialis ischaemia specifikus terápiái

A terápia a következőket tartalmazza:

stent angioplasztika (az elzáródást egyfajta ballonnal távolítják el)
bypass műtét, hogy olyan „alternatív útvonalat” hozzanak létre, amely lehetővé teszi, hogy a vér mégis elérje az ischaemiás traktust.

Fontos az atherosclerosis kockázatának csökkentése (pl. diétával és sztatinokkal).

Vénás eredetű mesenterialis ischaemia specifikus terápiái

A terápia magában foglalja az antikoagulánsok 3-6 hónapig tartó szedését (egyes esetekben a kezelés élethosszig tartó). A bél visszafordíthatatlan károsodása esetén az antikoaguláns terápia mellett műtétet végeznek a nekrotikus bélrendszer eltávolítására.

Posztoperatív tanfolyam

A posztoperatív lefolyás alapvetően a beteg állapotától, az alkalmazott terápia típusától és a bélnekrózisba került részétől függ. A bél nagy részének eltávolítása esetén a kórházi tartózkodás meghosszabbodhat.

A betegek általában 3-4 héten belül térnek vissza a normál tevékenységükhöz, ezalatt kerülniük kell a megerőltetést és be kell tartaniuk az orvosuk által javasolt étrendet.

A bél ischaemia szövődményei

Az intestinalis ischaemia, függetlenül attól, hogy a vastagbelet vagy a beleket érinti, akár elzáródásos, akár nem elzáródásos okok miatt, potenciálisan végzetes esemény, különösen ha akut, és különösen akkor, ha a diagnózis és a kezelés nem gyors, és bélinfarktushoz vezet.

Azonnali kezelés hiányában, vagy ha nagyon súlyos, az ischaemia különféle szövődményekhez vezethet:

az érintett bélrendszer nekrózisa (bélinfarktus)
az érintett bélrendszer perforációja;
bélvérzés;
a béltartalom kiszivárgása (megemésztett élelmiszer vagy széklet a perforált traktustól függően);
hashártyagyulladás (a peritoneum fertőzése);
hegesedés az érintett bélrendszerben, a bélcsatorna lumenének beszűkülésével, ami kedvez a jövőbeni bélelzáródásnak;
szívizom depresszió;
szisztémás gyulladásos válasz szindróma (szepszis és szeptikus sokk);
több szervi elégtelenség;
a beteg halála vérzés és/vagy sokk és/vagy szepszis és/vagy egyéb kapcsolódó okok miatt.

Túlélés

Az akut mesenterialis ischaemia túlélése nagyon változó, és erősen befolyásolja a beavatkozás időszerűsége: ha a diagnózis és a kezelés még azelőtt megtörténik, hogy az ischaemia bélinfarktushoz vezetne, a prognózis sokkal kedvezőbb, a mortalitás alacsony.

Ha a diagnózis és a kezelés a bélinfarktus után történik, a mortalitás általában nagyon magas, eléri a 70-90%-ot, sok tényező miatt változékony, mint például a beteg életkora és bármilyen más kórkép, például cukorbetegség vagy koagulopátiák: az ilyen kórképekben szenvedő idős betegek magasabb az átlagos kockázatuk.

A korai diagnózis és a korai kezelés, csakúgy, mint más betegségek esetében, ebben az esetben valódi különbséget tesz élet és halál között.

tippek

Csökkentheti a bél ischaemia és a kiújulás kockázatát, ha néhány egyszerű változtatást eszközöl az életmódjában, ami segít megelőzni az érelmeszesedést és más kockázati tényezőket.

Alapvető fontosságú a gyümölcsben, zöldségben és teljes kiőrlésű gabonában gazdag étrend, valamint a hozzáadott cukor, szénhidrát, koleszterin és zsír mennyiségének csökkentése.

A rost ne legyen se túl sok, se túl kevés.

Ajánlott továbbá: