A hasnyálmirigyráknak számos más típusa is létezik, de az adenokarcinóma a leggyakoribb hasnyálmirigy-daganat

Ez egy olyan betegség, amely a hasnyálmirigy által termelt emésztőenzimeket szállító csatornákból indul ki, melynek okai máig ismeretlenek.

Olyan hasnyálmirigysejtek felhalmozódása eredményeként jön létre, amelyek olyan genetikai változáson mentek keresztül, amely miatt ellenőrizhetetlenül szaporodnak, anélkül, hogy meghalnának, és gyorsan növekednek és terjednek.

Ezért nehéz korai stádiumban diagnosztizálni a daganatot.

A hasnyálmirigy exokrin daganatainak típusai

A hasnyálmirigy exokrin daganatainak körülbelül 80%-a a ductalis epithelium adenokarcinómája, és csak 2%-a jóindulatú.

Vannak nagyon ritka exokrin daganatok, mint például az óriássejtes karcinóma, az adenosquamous carcinoma, a microglandularis adenocarcinoma, a mucinosus carcinoma, a cystadenocarcinoma, a papillaris cisztás karcinóma, a cisztadenokarcinóma és az acinusejtes cisztadenokarcinóma, és végül a kiinduló limfóma lymphoma (primer hasnyálmirigy-karcinóma).

A cisztás daganatok az összes hasnyálmirigy-daganat (korai mucinosus cystadenoma és cystadenocarcinoma) kevesebb mint 5%-át teszik ki, míg az intraduktális és mucinosus daganatok (jó- és rosszindulatúak egyaránt) általában a hasnyálmirigy ductalis rendszer cisztás tágulataként fordulnak elő.

Az endokrin daganatok, amelyeket a hasnyálmirigy-csatorna sejtjei indítanak el, funkcionálisan inaktívak, jóindulatúak vagy rosszindulatúak lehetnek, beleértve az inzulinómákat, a glukagonomákat és a gastrinomákat.

A hasnyálmirigy endokrin daganatainak körülbelül 40%-a nem működőképes, és ezeknek akár 90%-a rosszindulatú.

Számos olyan szindróma létezik, amelyek a hasnyálmirigy-daganatokhoz kapcsolódó daganatokat is magukban foglalják.

Ezek közül a legismertebb az 1-es típusú multiplex endokrin neoplázia (MEN) (mellékpajzsmirigy-hiperplázia, endokrin hasnyálmirigy daganatok és hipofízis daganatok), leggyakrabban a gasztrinómák és az insulinomák vannak itt.

A tumorfunkció ezen eltérései befolyásolják a diagnózist és a kezelési stratégiákat.

A hasnyálmirigyrák klinikai stratégiája és kezelése

A hasnyálmirigyrák diagnózisának felállításakor fel kell mérni, hogy alkalmas-e a radikális sebészi reszekcióra.

A hasnyálmirigy-daganat általánosságban úgy definiálható, hogy reszekálható, ha neoplasztikus maradványok elhagyása nélkül eltávolítható (R0), nem reszekálható, ha nem távolítható el teljesen (R1-2), vagy határvonal, ha a radikalitás a műtét előtt kétséges, és neoadjuváns terápiákra kell hagyatkozni. vagy közvetlenül a műtéti értékelés során a műtét során.

Sajnos a diagnózis idején hasnyálmirigyrákos betegeknek csak körülbelül 20%-a radikálisan reszekálható.

Ezért a szükségtelen beavatkozások elkerülése érdekében kulcsfontosságú a TNM rendszer (AJCC) szerinti tumor stádium meghatározása a lehető legpontosabban.

A hasnyálmirigyrák AJCC-stádiuma a következő:

Tumor (T)

TX – Az elsődleges daganat nem értékelhető

T0 – Nincs bizonyíték elsődleges daganatra

Tis – Carcinoma in situ

T1 – A daganat a hasnyálmirigyre korlátozódik, maximum 2 cm-es vagy kisebb

T2 – A hasnyálmirigyre korlátozódó daganat, a legnagyobb méretben 2 cm-nél nagyobb

T3 – A daganat túlnyúlik a hasnyálmirigyen (pl. duodenum, epevezeték, portális vagy felső mesenterialis véna), de nem érinti a coeliakia tengelyét vagy a felső mesenterialis artériát

T4 – A daganat a coeliakia tengelyét vagy a felső mesenterialis artériákat érinti

Regionális nyirokcsomók (N)

NX – A regionális nyirokcsomók nem értékelhetők

N0 – Nincsenek regionális nyirokcsomó-metasztázisok

N1 – Regionális nyirokcsomó-metasztázisok

Távoli áttétek (M)

MX – A távoli metasztázisok nem értékelhetők

M0 – Nincs távoli áttét

M1 – Távoli áttétek

A hasnyálmirigyrák szakasz szerinti csoportosítása a következő:

0. szakasz – Tis, N0, M0

IA szakasz – T1, N0, M0

IB szakasz – T2, N0, M0

IIA szakasz – T3, N0, M0

IIB szakasz – T1-3, N1, M0

III. szakasz – T4, Bármely N, M0

IV. szakasz – Bármely T, Bármely N, M1

A kezdeti megjelenéskor a betegek mindössze 20%-ának van I. stádiumú betegsége, 40%-ának lokálisan előrehaladott, 40%-ának pedig nyirokcsomókban vagy távoli helyeken metasztatikus betegsége van.

Általánosságban elmondható, hogy a T1 és T2 stádiumok a hasnyálmirigy parenchymájára korlátozódnak, míg a T3 elváltozások behatolnak a helyi struktúrákba, például a duodenumba, az epevezetékbe és/vagy a fő peripancreas vénákba, a T4 elváltozások pedig a környező szervekbe (pl. gyomor, vastagbél, máj) vagy a fő artériákba. mint például a felső mesenterialis vagy cöliákiás artériák.

Preoperatív staging laparoszkópia

Egyes központok azt javasolják, hogy a laparatómia megkezdése előtt szakaszos laparoszkópiát végezzenek.

A laparoszkópos stádiumozás célja, hogy elkerülhető legyen az általános radiológiai módszerekkel nem látható máj- vagy peritoneális metasztázisokkal rendelkező betegek szükségtelen műtéti beavatkozása.

Egy ilyen vizsgálat azonban helyénvaló, ha a következő helyzetek állnak fenn:

• CA 19-9 szint > 150 U / ml
• Alacsony térfogatú ascites
• Daganatok a hasnyálmirigy testében
• Borderline reszekálható daganatok
• A daganat mérete > 3 cm
• Gyakori epeúti lymphadenopathia
• A hasnyálmirigyrák terápiája és kezelése operálható formában

Az irodalomban ésszerű konszenzus van abban, hogy ha radikálisan lehetséges, a műtét a hasnyálmirigyrák fő kezelési módja.

Mindazonáltal fontos szerepe van a kemoterápiának és/vagy sugárterápiának adjuváns vagy neoadjuváns környezetben, valamint a nem reszekálható betegségben szenvedő betegek kezelésében.

Általában az extrapancreas betegség kizárja a gyógyító reszekciót, és a sebészeti kezelés a legjobb esetben is palliatív lehet.

Általában a vaszkuláris infiltrációt a hasnyálmirigy reszekció ellenjavallatának tekintik, bár manapság a mesenterialis vagy superior portális véna inváziója már nem abszolút ellenjavallat, sőt ez utóbbi eltávolítható és rekonstruálható (sőt, sok esetben a vénát csak összenyomják, ill. nem infiltrálódott) a belső jugularis véna, a nagy vena saphena vagy a lépvéna segítségével.

A felső mesenterialis, coeliakiás és hepatikus artériák infiltrációjának megítélése viszont eltérő, mivel ezek vitathatatlanul abszolút ellenjavallatot jelentenek a radikális reszekcióra.

Ebben az összefüggésben a sebészeti megközelítést a daganat helyéhez kell igazítani, ezért fontolóra kell venni a duodenocephalopancreasectomiát (DCP), pylorus megkímélésével vagy anélkül, teljes pancreasectomiát (PT) és disztális pancreasectomiát (PD).

Ezeknél az eljárásoknál, amelyek elvégzéséhez az ilyen típusú műtétekben jártas sebészek szükségesek, előfordulhatnak szövődmények és preoperatív kockázatok, amelyeket ismerni kell és meg kell beszélni a pácienssel a műtét megkezdése előtt.

Az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) hasnyálmirigyrák-irányelvei azt jelzik, hogy a teljes sebészi reszekció az egyetlen lehetséges gyógyító kezelés; az 5 éves teljes túlélés azonban csak 10-20%, és a nyirokcsomó terjedési betegségben szenvedő betegek hosszú távú túlélése rendkívül rossz.

Az ESMO ajánlásai a következőket tartalmazzák

Az optimális tüneti kezelés kulcsszerepet játszik az áttétes betegségek kezelésében; a betegeknek drenázs vagy bypass műtétre lehet szükségük obstruktív sárgaság vagy gyomorelzáródás miatt.

A kemoterápia szerepe korlátozott. A gemcitabint kismértékű túlélési előnnyel hozták összefüggésbe a bolus 5-fluorouracillal összehasonlítva.

Lokálisan előrehaladott, nem reszekálható hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél a lokális ablációt terápiás lehetőségként vizsgálták. Egy szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a következő stratégiák látszanak megvalósíthatónak és biztonságosnak:

• Rádiófrekvenciás abláció (RFA)
• Irreverzibilis elektroporáció
• Sztereotaktikus testsugárterápia (SBRT)
• Nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU)
• Jód-125
• Jód-125-kriosebészet
• Fotodinamikai terápia
• Mikrohullámú abláció
• Számos ilyen ablatív technikáról kimutatták, hogy fájdalomcsillapítást és jobb túlélést biztosít.

Például RFA esetén 25.6 hónapig, SBRT esetén pedig 24.0 hónapig terjedő mediális túlélésről számoltak be. Az SBRT esetében ígéretes eredményekről számoltak be az életminőség tekintetében.

A többi eljárás ígéretes eredményeket mutatott néhány létesítményben, de még mindig alacsony az igénybevételük.

Kemoterápia hasnyálmirigyrák kezelésére

Jelenleg nincsenek olyan kezelési protokollok, amelyek garantálják a sikert ezen a területen.

Úgy gondolják, hogy metasztatikus betegségben szenvedő betegeknél a gemcitabin és az erlotinib kombinációja jelentősen magasabb átlagos túlélést és 1 éves túlélést biztosít, mint a gemcitabin önmagában történő alkalmazása.

Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a gemcitabin-kapecitabin kombináció az egyik standard első vonalbeli lehetőség lokálisan előrehaladott és áttétes hasnyálmirigyrák esetén, míg más tanulmányok kimutatták, hogy a FOLFIRINOX kombináció (leukovorin plusz 5-lfuourouracil [LV5-FU], oxaliplatin és irinotekán) ) képes elősegíteni a 11.1 hónapos medián túlélést, szemben a gemcitabint önmagában kezelt csoport 6.8 hónapjával.

Jelenleg nincsenek egységesen elfogadott és elfogadott protokollok.

Adjuváns terápia

Számos tanulmány felvetette annak lehetőségét, hogy a kemoterápia, sugárkezeléssel vagy anélkül, jelentősen javíthatja a medián túlélést az operálható betegség műtéti eltávolítása után.

Ezek a vizsgálatok nem véglegesek, és nem széles körben elfogadottak az adjuváns terápia kemo-radioterápiás kezelésének igazolására.

Neoadjuváns terápia

A kemoterápia és/vagy sugárterápia neoadjuváns kezelésben történő alkalmazása szintén továbbra is vita forrása.

A neoadjuváns terápia alkalmazásának indoklása a következő állításokat tartalmazza:

• a hasnyálmirigyrák szisztémás betegség, és kezdettől fogva szisztematikusan kell kezelni;
• a betegek könnyebben tolerálják a kemoterápia toxikus hatásait, mielőtt később jelentős hasnyálmirigy-reszekción esnek át;
• a daganat mérete csökkenhet a neoadjuváns terápiával, és a reszekció kevésbé bonyolult lehet, ami jobb általános túléléshez vezet.

A probléma az, hogy még mindig nincs végleges megállapodás arról, hogy mely kezelési protokollokat alkalmazzák ebben a klinikai környezetben.

Duodenocephalopancreasectomia (Whipple-féle DCP-eljárás)

Ezt a műtétet olyan betegeknél végzik, akiknél a hasnyálmirigy fejének daganata, a Vater-papillája vagy a choledoch vagy a duodenum terminálisa van.

A műtét hagyományosan a hasnyálmirigy fejének, a duodenumnak, az epehólyagnak és a gyomor antrumának eltávolítását foglalja magában, a distalis hasnyálmirigycsatorna és az eperendszer sebészi eltávolításával, amelyet általában digitális hurokkal ellátott anasztomózissal végeznek (biliaris-emésztő anasztomózis).

A DCP általános mortalitási aránya 6.6%, a morbiditási aránya pedig 25%.

A legsúlyosabb szövődmények az anasztomózisos sipolyok, a késleltetett gyomorkiáramlás és az emésztőrendszeri vérzés.

A sárgaságban szenvedő betegeknél sok szerző javasolja a műtét előtt elhelyezett (endoszkópos vagy transzhepatikus) epeelvezetés alkalmazását.

A hatásosság érdekében azonban az epeelvezetést megfelelő ideig fenn kell tartani, hogy a bilirubinszint normalizálódjon vagy majdnem normalizálódjon (körülbelül 20 napig).

Ez a megoldás azonban amellett, hogy késlelteti a műtétet, hajlamosít az epeutak fertőzésének kockázatára, ami viszont a posztoperatív fertőzéses szövődmények és a sebfertőzés fokozott kockázatával jár, és ezen okok miatt nem talál meggyőző támogatókat a szerzők többsége.

A Whipple standard működése módosítható a gyomor antrum reszekciójának elkerülésével a pylorus megőrzésével.

Ezt a módosítást a páciens tápláltsági állapotának javítására (a gyomor rezervoár funkciója) javasolták, de terhelheti a gyomorürülés lassulása (a nyombél-gyomor beidegzés eltávolítása) fokozott kockázata.

Onkológiai szempontból nincs különbség a két eljárás között.

Hasnyálmirigyrák, az Európai Orvosi Onkológiai Társaság irányelvei a következő ajánlásokat adják

• a radikális szándékkal végzett sebészeti reszekció az egyetlen lehetséges gyógyító kezelés. Az 5 éves teljes túlélés azonban csak 10-20%; a pozitív nyirokcsomókkal rendelkező daganatok hosszú távú túlélése rendkívül rossz.
• Az optimális tüneti kezelés kulcsszerepet játszik az áttétes betegségek kezelésében; ezeknél a betegeknél drenázs- vagy bypass műtétre lehet szükség obstruktív sárgaság vagy gyomorkivezetési elzáródás miatt.
• A kemoterápia szerepe korlátozott; A gemcitabin önmagában vagy más gyógyszerekkel kombinációban kismértékű túlélési előnnyel járt.

Distális pancreatectomia (PD)

Ennek az eljárásnak a mortalitási aránya alacsonyabb, mint a Whipple-féle standard eljárásé, 3.5%, de a gyógyító reszekcióban való felhasználása továbbra is korlátozott.

A PD hatékony és technikailag kevésbé bonyolult, mint a DCP a disztálisan elhelyezkedő daganatokban.

Sajnos az ezen a területen elhelyezkedő tömegeket jóval később diagnosztizálják, ezért általában könnyen működésképtelenné válnak értrombózis vagy gyomor- vagy bélinfiltráció miatt.

Az eljárás magában foglalja a hasnyálmirigy daganatot tartalmazó disztális részének izolálását, majd ennek a szegmensnek a reszekcióját léptel vagy anélkül, a distalis hasnyálmirigy-csatorna varrásával.

A PD fő szövődményei a hasnyálmirigy-sipoly, a vérzés és a tályog.

Elengedhetetlen, hogy a sebészeti beavatkozással érintett területen megfelelő csatornákat helyezzenek el.

Teljes pancreasectomia (PT)

Bár ezt az eljárást végzik a legritkábban, mégis értékes eszköz lehet a hasnyálmirigyrák sebészeti kezelésében, különösen olyan esetekben, amikor a daganat a nyak a hasnyálmirigyben, vagy fennáll annak a gyanúja, hogy a daganat áttétet adott a Wirsung csatorna mentén.

A halálozási arány 8% körüli, a morbiditás pedig alacsonyabb (sőt, nem áll fenn a hasnyálmirigy-sipolyok vagy az anasztomózisos dehiscencia veszélye), de ez végleges posztoperatív teljes cukorbetegséget eredményez, amely nem mindig könnyen kezelhető.

A hasnyálmirigyrák palliatív terápiája

Fájdalom

Azon betegeknél, akik nem alkalmasak sebészi reszekcióra, terápiát kell ajánlani a betegség legjelentősebb és rokkantabb tüneteinek megelőzésére és kezelésére.

Ebben az összefüggésben a fájdalomcsillapítás kulcsfontosságú.

A kábító fájdalomcsillapítók alkalmazását korán és megfelelő adagokban kell javasolni triciklikus antidepresszánsokkal vagy hányáscsillapítókkal kombinálva, hogy fokozzák fájdalomcsillapító hatásukat.

Azoknál a betegeknél, akiknél a kábítószerek nem elegendőek, más megközelítéseket kell fontolóra venni, például a ganglion cöliákia neurolízisét, amely jelentős hosszú távú fájdalomcsillapítást biztosíthat.

Ez történhet transthoracalisan vagy transabdominalisan intervenciós radiológiával vagy aneszteziológiával, transzgasztrikusan finom tűs injekcióval ultrahang vagy CT irányítása mellett.

Vagy intraoperatívan a páciens reszekciós potenciáljának értékelése során.

A hasnyálmirigyrák sugárterápiája enyhítheti a fájdalmat, de nem befolyásolja a betegek túlélését.

Egyes betegek fájdalmat érezhetnek a hasnyálmirigy vagy az epeutak elzáródása miatt, különösen, ha a fájdalom étkezés után jelentősen romlik.

Ezeknek a betegeknek előnyös lehet az endoszkópos dekompressziós hasnyálmirigy-elvezetés, amelyet endoszkóposan retrográdan helyeznek el.

Sárgaság

Az obstruktív sárgaság súlyos szövődmény a fej hasnyálmirigyrákos betegénél, mivel kezelhetetlen viszketést okoz, ami súlyos karcolásos elváltozásokat okoz.

Ennek a tünetnek a megszüntetése endoszkóposan retrográd, belső külső (külső és belső transztumorális ággal) vagy külső (ha a daganat nem tranzitív) transzcutan segítségével bevezetett belső (transtumorális) epevezeték elhelyezésével érhető el. radiológiai eljárás.

A fémtágító protézisek drágábbak és tartósabbak, hosszabb átjárhatósági idejük van, és előnyösebbek olyan betegeknél, akiknek becsült élettartama több mint 3 hónap.

A műanyagok sokkal olcsóbbak, és általában 3-4 havonta kell cserélni, és előnyösen rövidebb élettartamú betegeknél használják.

Jó általános állapotú betegeknél ezek az eljárások műtéti úton is elvégezhetők, bilio-emésztési anasztomózis (a hasnyálmirigy fejdaganat megkerülésére), gyomor-digitális anasztomózis segítségével a nyombélelzáródás elkerülése és a táplálkozás folytonosságának biztosítása érdekében, valamint a cöliákia neurolízise. megelőzi a hasnyálmirigy fájdalmát.

Diéta hasnyálmirigyrákos betegek számára

A legtöbb előrehaladott rákban szenvedő beteghez hasonlóan a hasnyálmirigyrákos betegek is gyakran étvágytalanok.

A gyógyszeres étvágygerjesztés általában sikertelen, de kipróbálható.

A betegek bizonyos fokú felszívódási zavart tapasztalhatnak, amely a hasnyálmirigy-csatornát elzáró rák okozta exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség következtében alakul ki.

Felszívódási zavarban szenvedő hasmenésben és testsúlycsökkenésben szenvedő betegek számára előnyös lehet a hasnyálmirigy enzimek kiegészítése.

Hasmenésük is javítható, ha kerüljük a magas zsír- vagy fehérjetartalmú étrendet.

A hasnyálmirigyrák megelőzése

Epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a dohányzás a hasnyálmirigydaganatok mintegy 30%-ának az oka.

A dohányra jellemző rákkeltő anyagok a metilnitrozaminok, a nitrozonornikotinok, a policiklusos aromás szénhidrogének és az aromás aminok.

Különféle tanulmányok kimutatták, hogy a cigarettázóknál 3.3-9.5 évvel korábban alakul ki hasnyálmirigyrák, mint a nemdohányzóknál.

A cigarettázóknál 70%-kal nagyobb a hasnyálmirigy-daganat kockázata, mint a nemdohányzóknak.

A füstszűrővel ellátott cigaretta nem csökkenti a rák kockázatát.

A dohányzás mellőzése vagy a dohányzás végleges abbahagyása jelentős rákmegelőzési tényezőnek tekintendő.

Az alkohollal összefüggő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, ha egyidejűleg tartósan dohányoznak, fokozott a hasnyálmirigy- és a nyelőcsőrák kockázata.

A hasnyálmirigyrák sebészi eltávolításának megelőző vonatkozása is lehet krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél.

Mivel az összes hasnyálmirigy-daganat körülbelül 10%-a krónikus örökletes hasnyálmirigy-gyulladás és családi genetikai hajlam alapján alakul ki, ezért ezeknél a kockázati csoportoknál 40 éves kortól szó van a rendszeres szűrővizsgálatokról (EUS, CT, MRI) két-négy évente. .

A szűrővizsgálatok hatékonyságára még nem áll rendelkezésre bizonyíték.

Mindazonáltal a magas kockázatú hasnyálmirigyrák esetében a profilaktikus reszekció alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok egyelőre csak kevés beteg esetében állnak rendelkezésre.

A hasnyálmirigy cisztás neoplazmájában szenvedő betegeknél hosszú távon gyakran alakul ki hasnyálmirigyrák

Az IPMN daganatok (intraductalis papillary mucinous pancreatic neoplasms) esetén a betegek körülbelül 60-70%-ánál figyeltek meg rosszindulatú átalakulást ductalis hasnyálmirigyrákká.

Az IPMN neopláziában a karcinóma túlnyomórészt a hasnyálmirigy fejében található.

A mucinosus cisztás neoplazmák az esetek mintegy 20%-ában rosszindulatú átalakulást mutatnak.

Bár a hasnyálmirigy cisztás neopláziájának szekvenciális genetikai mutációinak megnövekedett ismerete még nem teszi lehetővé a kockázat megbízható előrejelzését, a tapasztalatok azt mutatják, hogy 2-3 cm-nél nagyobb cisztás daganatok esetén a műtéti eltávolítás indokolt, különösen, ha a diagnózis ismert (IPMN, MCN és savós cisztás adenoma).

E betegségek közül sok esetében a cisztás neoplazmák teljes eltávolítása rákmegelőzési stratégia, és ma már műtéti mortalitás nélkül végzik erre szakosodott központokban.

A cisztás daganat (IPMN, MCN) teljes eltávolítása gyógymódot kínál a betegeknek a cisztás neoplazmára, és mentesíti őket a hasnyálmirigyrák kialakulásától való félelemtől.

Olvassa el még:

Emergency Live Még több…Élő: Töltse le újságja új ingyenes alkalmazását IOS és Android rendszerre

Terhességi cukorbetegség, mi ez és hogyan kell kezelni

Hasnyálmirigyrák, új farmakológiai megközelítés a progresszió csökkentésére

Mi a hasnyálmirigy-gyulladás és mik a tünetei?

Vesekövek: mik ezek, hogyan kell kezelni

Akut hasnyálmirigy-gyulladás: okok, tünetek, diagnózis és kezelés

Forrás:

Pagine Mediche