A mellkasi trauma patofiziológiája: a szív, a nagy erek és a rekeszizom sérülései
Szívsérülések mellkasi trauma következményeként: a trauma jelenleg az egyik legsúlyosabb közegészségügyi probléma világszerte
Az iparosodott országokban a 40 év alatti korosztályban a vezető halálokok, a szívbetegségek és a rák után pedig a harmadik vezető halálok.
Az esetek mintegy negyedében a sérülések olyan fogyatékossághoz vezetnek, amely miatt a beteg ágyhoz kötött, komplex kezelésen és rehabilitáción kell átesni.
Tekintettel a legtöbb ilyen beteg fiatal korára, a trauma – gazdasági értelemben – súlyosabb rokkantságért és összességében a produktivitás veszteségéért felelős, mint akár a szívbetegség és a rák együttvéve.
A mellkasi trauma patofiziológiája: a szív és a nagy erek sérülései
A mellkasi sérülések különféle szívsérüléseket okozhatnak, mint például idegen test behatolása, szakadás, tamponád, koszorúerek szakadása és elzáródása, szívizom zúzódás, szívburok effúzió, sövényhibák, billentyűsérülések, nagyerek repedése.
Ezek a sérülések gyakran gyorsan végzetesek.
A behatoló szívsérüléseket leggyakrabban tompa fegyverek vagy sörétes puskák okozzák, és 50% és 85% közötti halálozási arányt eredményeznek.
A zárt traumák gyakrabban társulnak szívrepedéssel (a jobb kamra gyakrabban érintett, mint a bal), és körülbelül 50 százalékos halálozási rátát eredményeznek azoknál a betegeknél, akik a kórházba érkeznek. intenzív osztály élő.
A szívkamra megrepedése vagy a koszorúerek vagy nagy erek szakadása után a vér gyorsan megtölti a szívburok tasakját, és szívtamponádot eredményez.
Már 60-100 ml vér is okozhat szívtamponádot és kardiogén sokkot, ami a diasztolés telődés csökkenése miatt következik be.
A szívburokba és a szív belsejébe behatoló szúrt sebek gyors vérzést eredményeznek, ami uralja a klinikai képet.
Érdekes módon a szív lőtt sebét követő szívtamponád a szisztémás hipotenzió és a szívburok térben uralkodó megnövekedett nyomás következtében megnövekedett túléléshez kapcsolódik, ami segít korlátozni a vérzést.
A szívtamponád gyakran társul a Beck-triád klinikai tüneteivel (jugularis vénás tágulás, hipotenzió és a szívhangok gyengülése).
Ez a triád azonban előfordulhat, hogy nincs jelen azoknál a betegeknél, akik vérzés miatt hipovolémiássá váltak. A mediastinum árnyékának kiszélesedésére utaló radiográfiai bizonyítékok a mediastinumban és/vagy tamponádban effúzióra utalhatnak.
A szívburok folyadékgyülem igazolása echokardiográfiával könnyebben és pontosabban igazolható.
A választandó terápiás intézkedések a sürgősségi feltáró thoracotomiából állnak, kardiopulmonális bypass-szal és műtéti korrekcióval, valamint a klinikai állapotnak megfelelő transzfúzióból.
Zárt mellkasi trauma után nem könnyű azonosítani a szívizom zúzódást, de gondosan megfigyelt betegeknél az előfordulási gyakoriság közel 25%.
A zúzódott szív anatómiai elváltozásai intramyocardialis vérzésekből, szívizom ödémából, koszorúér-elzáródásból, myofibrilláris degenerációból és szívizomsejtek nekrózisából állnak.
Ezek az elváltozások aritmiákhoz és hemodinamikai instabilitáshoz vezetnek, hasonlóan a szívinfarktus után megfigyeltekhez.
Az elektrokardiogramon (EKG) gyakran fordul elő tachycardia, ST-szakasz eleváció, T-hullám változás és esetenként korai kamrai összehúzódások (3,25,29).
A plazma enzimek (glutamin-oxalacet-transzamináz [GOT], laktát-dehidrogenáz [LDH] és kreatin-foszfokináz [CPK]) szinte mindig megemelkednek zárt mellkasi trauma után, ezért diagnosztikus értékük csekély.
Úgy tűnik, hogy a CPK-MB izoenzim növekedése nagyobb megkülönböztető erővel rendelkezik, és hozzájárul a szívizom zúzódásának diagnosztizálásához.
A pulmonalis artéria katéterezés gyakran hasznos a hemodinamikai állapotok monitorozására és az esetleges dekompenzáció kezelésére.
A szívizom zúzódások azonosítására szolgáló vizsgálatok sorozata a következőket tartalmazza:
- echokardiogram,
- radionuklid angiográfia,
- sorozatos elektrokardiográfiás vizsgálatok,
- hemodinamikai paraméterek meghatározása,
- a CPK-MB szintek monitorozása.
A kezelés ugyanaz, mint a szívinfarktus esetében.
Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az aorta ellenpulzátor alkalmazása hasznosnak bizonyult a perctérfogat javításában.
Gyakran teljes gyógyulás következik be, ami csak minimális hegesedést hagy a szívizom szintjén.
A szívizom zúzódásban szenvedő betegek halálozási aránya körülbelül 10%.
Az aorta szakadása, amelyet zárt mellkasi trauma (pl. autóbaleset) okozott, majd az ezt követő kivérzés drámai helyzethez vezet, és gyorsan a beteg halálához vezet, gyakran anélkül, hogy az orvos időben beavatkozhatott volna.
Az Egyesült Államokban évente hozzávetőleg 8-10 ezer ember szenved aortarepedést, és ezeknek körülbelül 80-90%-a perceken belül meghal.
Azoknál a betegeknél, akik még élve érkeznek a kórházba, a sérülés a leszálló mellkasi aorta proximális részén történik.
A betegek általában súlyos hipotenziót mutatnak, és gyakran a mediastinalis megnagyobbodás radiográfiai jeleivel.
A választandó diagnosztikai módszer az aortarepedés vagy -szakadás gyanúja esetén az aortográfia.
Sokk vagy nyilvánvaló mediastinalis tágulás esetén sürgősségi thoracotomia szükséges, az elváltozás műtéti korrekciójával, a beteg klinikai állapotának megfelelő transzfúziókkal.
A mellkasi trauma kórélettana: rekeszizom sérülések
A rekeszizom sérüléseinek leggyakoribb oka a behatoló trauma.
A zárt hasi trauma csak az esetek 5%-ában eredményez rekeszizom szakadást.
A rekeszizom megrepedése léprepedéssel, haemothoraxszal, magának a rekeszizomnak a csökkent mozgékonyságával, sokkkal, légzési elégtelenséggel, CO2-retencióval, kómával, bélsérvvel jár együtt, ami bélszűkületet és csökkent tüdőtérfogatot eredményez.
Ebben a klinikai környezetben a mortalitást 29%-ra becsülték, de minden bizonnyal az ilyen magas arány más kapcsolódó sérülésekkel van összefüggésben, nem pedig önmagában a rekeszizom érintettségével.
A diagnózis általában a mellkas- és hasüregi röntgen, CT vagy feltáró laparotomia során történik. A rekeszizom szakadása műtéti értékelést és korrekciót igényel.
A rekeszizom zúzódását és gyengülését sokkal ritkábban diagnosztizálják, és valószínűleg nehéz lélegeztetéssel és a beteg köhögési képességének csökkenésével jár.
Szívsérülések: a mellkasfali trauma késői szövődményei
A mellkasi trauma leggyakoribb késői és elhúzódó szövődményei a krónikus fájdalom, a visszatérő atelectasia és a tüdőgyulladás.
A legtöbb esetben az okuk tisztázatlan, és a kezelés a betegek megnyugtatásából és fájdalomcsillapítók beadásából áll.
Alkalmanként műtétre van szükség a tartós fájdalomtünetekért felelős borda- vagy szegycsonttörések korrigálása érdekében.
A pleurális fertőzés oka lehet a ki nem ürített haemothorax vagy egy idegen test visszatartása, és kialakulhat mellhártyagyulladás, empyema vagy fibrothorax.
A thoracotomia, a mellhártya-elvezetés, az antibiotikumok beadása és a mellhártya decorticálása mind olyan kezelések, amelyeket gyakran alkalmaznak olyan pleurális fertőzések esetén, amelyek más terápiákra nem reagálnak, hogy megakadályozzák a fibrothorax kialakulását.
Mind a zárt, mind a behatoló trauma arteriovenosus fistula, aorta aneurizma, szívbillentyű-elégtelenség, vagy constrictív pericarditis, rekeszizom sérv, szűkület vagy nyelőcsősipoly megjelenéséhez vezethet.
A visszamaradt idegen test akár sok év múlva is elvándorolhat vagy behatolhat különböző régiókba.
Az idegen test vándorlása embóliás eseményekhez is vezethet. Az éles idegen test által okozott szöveterózió felelős lehet a vérzésért, tüdőgyulladásért vagy tüdőtályogokért.
Ezeknek a hosszú távú szövődményeknek a kezelése gyakran sebészi korrekciót igényel, valamint az akut fázisban és a rehabilitációs időszakban történő ellátást.
Olvassa el még:
Emergency Live Még több…Élő: Töltse le újságja új ingyenes alkalmazását IOS és Android rendszerre
Bordatörés helyreállítása: mit kell tenni, mennyi ideig tart
Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára
Mi az újszülöttkori átmeneti tachypnoe vagy az újszülöttkori nedves tüdő szindróma?
Traumás pneumothorax: tünetek, diagnózis és kezelés
A tenziós pneumothorax diagnózisa a terepen: szívás vagy fújás?
Pneumothorax és Pneumomediastinum: a tüdőbarotraumában szenvedő beteg megmentése
ABC, ABCD és ABCDE szabály a sürgősségi orvoslásban: mit kell tennie a megmentőnek
Többszörös bordatörés, repedéses mellkas (bordavolet) és pneumothorax: áttekintés
Belső vérzés: meghatározás, okok, tünetek, diagnózis, súlyosság, kezelés
Nyaki nyakörv traumás betegeknél a sürgősségi orvoslásban: mikor kell használni, miért fontos
KED extrakciós eszköz a trauma eltávolításához: mi ez és hogyan kell használni
Hogyan történik az osztályozás a sürgősségi osztályon? A START és CESIRA módszerek
Mellkasi trauma: Klinikai szempontok, terápia, légúti és lélegeztetési segítség
Fájdalomkezelés tompa mellkasi traumában