Magas vérnyomás kezelése

By Cristiano Antonino On 6. november 2022.

A szív- és érrendszeri betegségek elleni küzdelemben a magas vérnyomás szabályozása az, amely a legjobb eredményt hozza a költséghatékonyság szempontjából

Valójában nagy farmakológiai beavatkozási tanulmányok kimutatták, hogy a vérnyomás mindössze 10%-os csökkenése 40%-kal csökkentette a cerebrovascularis balesetek okozta halálozást, és 16-20%-kal csökkentette a koszorúér-balesetek okozta halálozást.

Ez a sokak által szerénynek tartott eredmény azonban jó, ha összehasonlítjuk a sztatinokkal elért 40%-os koszorúér-halandóság-csökkenést, de a koleszterinszint több mint kétszeres csökkenésével.

A farmakológiai kutatások nagyszámú olyan gyógyszert tettek az orvosok rendelkezésére, amelyek a magas vérnyomás kezelésében történő kielégítő alkalmazás alapvető követelményeivel rendelkeznek.

Különféle tulajdonságok jellemzik őket: hatásmechanizmus, mellékhatások, járulékos tulajdonságok….

Ez utóbbiak különösen azok a farmakodinámiás jellemzők, amelyek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek bizonyos kategóriáira jellemzőek, másokra nem, és amelyek a vérnyomásra gyakorolt hatásuktól elkülönülve különösen hasznossá teszik őket más betegségekkel vagy más betegségekkel összefüggő magas vérnyomás kezelésében. magas vérnyomás miatti másodlagos szervi károsodás.

antiaritmiás aktivitás
antianginás aktivitás
a bal kamrai hipertrófia regressziója
az atherosclerosis természetes történetének visszafejlődése vagy lassulása
hipolipidémiás aktivitás
antihemorrhagiás aktivitás
nephropathia megelőzése
hatékonyság prosztatagyulladásban

Az orvos fő feladata a hipertóniás beteggel kapcsolatban a magas vérnyomás fennállásának dokumentálása és súlyosságának meghatározása, a kapcsolódó szervi károsodások felkutatása, valamint a kapcsolódó kórképek azonosítása, amelyek olyan terápiás intézkedéseket igényelnek, amelyek befolyásolhatják a vérnyomáscsökkentő gyógyszereket vagy befolyásolhatják a választást. a vérnyomáscsökkentőkről.

A kemoterápiás szerek kivételével a vérnyomáscsökkentők manapság talán az orvosok rendelkezésére álló leggazdagabb gyógyszerkategóriát.

Ez kétségtelen előny a múltban, még a közelmúltban is korlátozott elérhetőséghez képest, de a választás során a teljes dezorientáció kockázatához vezethet.

Éppen ezért célszerű néhány javaslattal kiegészíteni a követendő kritériumokat annak érdekében, hogy egy racionális és megfelelő kezelést lehessen felállítani, hogy a vérnyomásértékek visszaálljanak a normális szintre vagy a normálishoz a lehető legközelebb.

Az első kritériumnak a magas vérnyomás fokán kell alapulnia, legyen az enyhe, közepes vagy súlyos, ami bár pusztán indikatív értékű, klinikai-terápiás szempontból nagyon hasznos.

Enyhe magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a terápia megkezdése előtt célszerű egy kellően elhúzódó, akár 4-5 hónapos, kontrollált klinikai megfigyelés, mivel a vérnyomás spontán vagy egyszerű higiénés-diétás intézkedésekkel visszatérhet a normál értékre.

Továbbá, enyhe magas vérnyomás esetén célszerű monoterápiaként „könnyű” gyógyszeres terápiával kezdeni, mivel a vérnyomás szabályozása sokszor könnyű, a szövődmények kockázata pedig messze a jövőbe vetül, és mindenképpen alacsony.

Közepes vagy súlyos magas vérnyomás esetén viszont már nem fér kétség az azonnali gyógyszeres kezelés célszerűségéhez.

Ebben az esetben a beteg terápiát kezd, amelyet fokozatosan és folyamatosan kell végezni.

Ezt leggyakrabban lépésekben hajtják végre („step up”): egy gyógyszerrel kezdve, amelyet nem kielégítő terápiás válasz esetén társítanak, egy második gyógyszerrel, majd egy harmadikkal, és így tovább, amíg a magas vérnyomást kontrollálják.

Néha nem lehet előre látni a leghatékonyabb és legjobban tolerálható gyógyszert, máris két vérnyomáscsökkentő kombinációjával lehet kezdeni, hogy a feszültségértékek normalizálása után megpróbáljuk az egyiket abbahagyni, hogy azonosítsuk a jó válaszért felelőst (' lelép'). Végül kipróbálható az egyik típusú vérnyomáscsökkentő, amelyet nem kielégítő válasz esetén egy másik, eltérő farmakodinámiás jellemzőkkel kell módosítani ("side stepping").

A terápia lefolytatásának első módja („step up”) az, amelyet sok évvel ezelőtt az Amerikai Nemzeti Bizottság javasolt, és még mindig széles körben követik.

A második ("lelépés") akkor használatos, ha gyorsan jó nyomásszabályozásra van szükség, de ezután könnyíteni kívánja a kezelési ütemtervet.

A harmadik ("oldalra lépés") hosszú megfigyelési időt igényel, és csak akkor kell követni, ha nem kell sietni a vérnyomásértékek normalizálásával, mivel sok vérnyomáscsökkentő esetében a maximális terápiás válasz csak néhány hét múlva jelentkezik.

A terápiás megközelítés másik hasznos kritériuma az, amely a szervkárosodás meglétén vagy hiányán, azaz a magas vérnyomás következményein alapul.

Nyilvánvaló, hogy a már szívelégtelenséghez, cerebrovaszkuláris balesetekhez vagy veseelégtelenséghez vezető magas vérnyomás kezelése sokkal nehezebb problémákat vet fel, mint a nyilvánvaló szövődmények nélküli magas vérnyomás, és jelentős erőfeszítést igényel az orvos részéről.

A harmadik kritérium az olyan kísérő patológiák lehetséges jelenléte, amelyeknél egyes vérnyomáscsökkentő gyógyszerek negatívan befolyásolhatják, vagy amelyek kezelése negatívan kölcsönhatásba léphet a magas vérnyomás kezelésével.

Ez a migrénes hipertónia esete, amelyben a nem kardioszelektív béta-blokkolók segítségével a magas vérnyomás és a fejfájás kontrollálható, a prosztata hipertrófiával járó magas vérnyomás, amelyben a1-blokkoló használata javasolt a nyomás és a pollakiuria szabályozására.

Szerencsére a magas vérnyomás eseteinek túlnyomó többségét, mint már említettük, az enyhe és nem szövődményes forma jelenti, így a terápia felállításának kérdése nem annyira döntő, és alapvetően a gyógyszer vagy gyógyszerek kiválasztásának problémájával azonosítható. alkalmas.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszer kiválasztása valójában még ma is alapvetően empirikus.

Valójában nincsenek olyan kritériumaink, amelyek lehetővé tennék a racionális terápiás döntéseket, vagyis a hipertóniás állapot patofiziológiai jellemzői alapján.

Legfeljebb olyan klinikai adatokra támaszkodhatunk, amelyek kórélettani vonatkozásúak, de nem szigorúan patofiziológiaiak.

A vérnyomáscsökkentő terápia kezdeti megválasztása a magas vérnyomás szövődményeinek megfelelően

Bal kamrai hipertrófia: ACE-gátlók, Ang II AT1 receptor blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, központi antiadrenerg szerek
Akut szívinfarktus: béta-blokkolók, ACE-gátlók
Angina pectoris: béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók
Hipertóniás nephropathia és enyhe veseelégtelenség: ACE-gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók, centrális antiadrenerg szerek, alfa1-blokkolók, kacsdiuretikumok
Előrehaladott veseelégtelenség: kalciumcsatorna-blokkolók, központi antiadrenerg szerek, alfa-blokkolók, kacsdiuretikumok
Szívelégtelenség: ACE-gátlók, Ang II AT1 receptor blokkolók, diuretikumok
Claudikáció: kalciumcsatorna-blokkolók, alfa1-blokkolók, ACE-gátlók, Ang II AT1-receptor-blokkolók
Az első kritériumok közül, amelyeknek az orvost az alkalmazandó gyógyszerek kiválasztásában kell irányítaniuk, a jó tolerálhatóság jelenti.

Ez utóbbi még az egyes kategóriáknál fentebb jelzett mellékhatások kivételével is jó

Gyakori azonban, hogy a kezelés kezdetén a páciens azt az enyhe testi, pszichológiai és szexuális aszténiát érzi, ami oly gyakran a magas feszültséghez szokott betegek vérnyomásesését is kíséri: ez valójában átmeneti jelenség. , amely nem mentesítheti az orvost elsődleges célja, hogy a vérnyomást visszaállítsa a normál értékre vagy a lehető legközelebb a normához, teljesítése alól.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszer kiválasztásánál további szempont a fiziopatológiai-klinikai szempont:

A vérnyomáscsökkentő terápia kezdeti megválasztása a beteg klinikai-demográfiai jellemzőinek megfelelően
Dislipidémia, multimetabolikus szindróma: alfa1-blokkolók, ACE-gátlók
Hyperuricaemia: lozartán
Hiperkinetikus szindróma: béta-blokkolók
Terhesség: alfametildopa, atenolol
Cukorbetegek: ACE-gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók
Fekete faj: vízhajtók, kalciumcsatorna-blokkolók

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

A választás a vizsgált beteg néhány klinikai jellemzője alapján történik, amelyek a fiziopatológiai állapotát tükrözik.

Fiatal, tachycardiás hipertóniás személlyel szemben, akinek ezért minden bizonnyal hiperkinetikus a keringése és valószínűleg magas a perctérfogata, a választás könnyen a béta-blokkolók alkalmazására irányul.

Másrészt, ha bradycardiás beteggel szembesül, és akinél gyakori a diasztolés nyomásnövekedés, az orvos felteheti, hogy a perctérfogat normális, és a perifériás ellenállás megnövekedett, ezért választja a gyógyszert. értágító aktivitással. .

Végül, ha a szisztolés nyomás emelkedése érvényesül és a nyomáskülönbség nagy, akkor nagyon valószínű, hogy az arterioláris rezisztencia növekedése mellett a nagy elasztikus erek alacsonyabb együttműködése is jelentkezik, ezért lehetőség van az aktív alkalmazásra. drogok mind a kicsiknél. az artériás ereken, mint a nagy rugalmas ereken, azaz a kalcium antagonistákon vagy az ACE-gátlókon.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásában eligazodó egyéb kritériumok a laboratóriumi vizsgálatokból származhatnak.

A hypokalaemia bármely korábbi vizelethajtó kezelésen kívüli megállapítása a plazma reninaktivitás szabályozásához vezet.

Ha ez magas (a korrigálható másodlagos renovascularis hipertónia kizárása után), logikus, hogy kezdeti preferenciáját az ANG II konverziós enzimének inhibitorai és az AT1 receptor blokkolói felé irányítsák; ha alacsony, logikusabb lesz a hypervolaemiás magas vérnyomásra gondolni, és a diuretikumok felé haladni, ami természetesen a spironolaktonokat tiazidokkal társítja a hypokalemia és az esetleges hiperaldoszteronizmus miatt, bár látens.

A hiperurikémia vagy hiperglikémia kimutatása a diuretikumok alkalmazását is óvatossá teszi, figyelembe véve e gyógyszercsoport biokémiai mellékhatásait.

További figyelembe veendő elemek a páciens átfogó klinikai értékeléséből származnak, különös tekintettel a kapcsolódó patológiák jelenlétére, és súlyos magas vérnyomás esetén magának a magas vérnyomásnak a szövődményeire.

Csak emlékezni kell arra, hogy a béta-blokkolókat milyen elővigyázatossággal kell alkalmazni cukorbetegeknél, valamint a krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy asztma, av-blokk, bal kamrai dekompenzáció miatt fennálló ellenjavallatokat.

A béta-blokkolók ellenjavallt hipertóniás betegeknek is, akiknek a végtag artériáinak érelmeszesedése miatt intermittáló claudicatiójuk van: ilyen esetekben nyilvánvalóan az értágító hatású gyógyszerek (ACE-gátlók, kalcium-antagonisták, a1-blokkolók) válnak az első számú gyógyszerré. .

Az angina típusú koszorúér-betegségben szenvedő hipertóniás betegeknél a béta-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók a választott gyógyszerek, legalábbis első körben. Korábbi szívinfarktus esetén a béta-blokkolók és ACE-gátlók alkalmazása feltétlenül szükséges, hacsak nincs más ellenjavallat, mivel különböző tanulmányok bizonyították hatékonyságukat az újbóli infarktus és a hirtelen halál megelőzésében.

Nyílt veseelégtelenségben szenvedő hipertóniás betegeknél a diuretikumok alkalmazása ésszerű, mivel ők többnyire hipervolémiás betegek; a diuretikum megválasztásának azonban körültekintőnek kell lennie, mivel a különösen alacsony kreatinin-clearance-ű betegeknél az egyetlen hatékony és jól tolerálható diuretikum a kacs-diuretikum, amelyet a szokásosnál nagyobb dózisban alkalmaznak.

Az esetek sora meghosszabbodhatna, de elég, ha néhány példát idézünk, hogy ne feledjük, minden hipertóniás betegnél a klinikai értékelésnek alaposnak és teljesnek kell lennie, ha azt akarjuk, hogy a terápiás megközelítés racionalitása legyen, vagy akár ne legyen káros.