Ventilasi yang dikontrol tekanan: menggunakan PCV di awal perjalanan klinis pasien dapat meningkatkan hasil

By Cristiano Antonino On Desember 8, 2022

Ventilasi tekanan positif (berlawanan dengan ventilasi tekanan negatif) telah menjadi pendekatan dasar ventilasi mekanis sejak akhir 1950-an

Ventilator tekanan positif paling awal mengharuskan operator untuk mengatur tekanan tertentu; mesin mengirimkan aliran sampai tekanan itu tercapai.

Pada saat itu, siklus ventilator menjadi ekspirasi, membuat volume tidal yang dikirim tergantung pada seberapa cepat tekanan yang telah ditetapkan tercapai.

Apa pun yang menyebabkan perubahan kepatuhan regional (seperti posisi pasien) atau resistensi (seperti bronkospasme) mengakibatkan penurunan volume tidal yang dikirim (dan, selanjutnya, hipoventilasi) yang tidak diinginkan-dan sering tidak dikenali-karena siklus prematur mesin ke ekspirasi. fase.

STRETCHERS, LUNG VENTILATOR, KURSI EVAKUASI: PRODUK SPENCER DI DOUBLE BOOTH DI EMERGENCY EXPO

Volume-cycled (VC) ventilasi diperkenalkan pada akhir 1960-an

Jenis ventilasi ini menjamin volume tidal yang konsisten dan ditentukan, dan telah menjadi metode pilihan sejak tahun 1970-an.

Meskipun volume tidal seragam dengan ventilasi bersiklus volume, perubahan kepatuhan atau resistensi menyebabkan peningkatan tekanan yang dihasilkan di dalam paru-paru.

Hal ini dapat menyebabkan barotrauma dan volutrauma. Dalam arti tertentu, solusi untuk masalah hipoventilasi menciptakan masalah tekanan/volume yang berlebihan.

VENTILASI DAN PENGENDALIAN TEKANAN

Sebagian besar ventilator generasi terbaru tersedia dengan mode ventilasi yang dikontrol tekanan (PCV).

Dalam PCV, tekanan adalah parameter yang dikontrol dan waktu adalah sinyal yang mengakhiri inspirasi, dengan volume tidal yang dikirim ditentukan oleh parameter ini.

Aliran tertinggi disediakan pada awal inspirasi, mengisi saluran udara bagian atas di awal siklus inspirasi dan memberikan lebih banyak waktu untuk tekanan seimbang.

Aliran melambat secara eksponensial sebagai fungsi dari tekanan yang meningkat, dan tekanan inspirasi yang telah ditetapkan dipertahankan selama durasi waktu inspirasi yang diatur oleh operator.

CARDIOPROTECTION DAN RESUSITASI KARDIOPULMONER? KUNJUNGI BOOTH EMD112 DI EMERGENCY EXPO SEKARANG UNTUK PELAJARI LEBIH LANJUT

KEUNTUNGAN KLINIS

Ketidakcocokan ventilasi/perfusi sering terjadi pada paru-paru yang memiliki compliance rendah, seperti yang ditemukan pada orang dewasa gangguan pernapasan sindrom (ARDS).

Ketika beberapa unit paru-paru memiliki kepatuhan yang lebih rendah daripada yang lain, gas yang dikirim dengan laju aliran konstan (seperti yang biasa diberikan menggunakan ventilasi volume konvensional) mengikuti jalur dengan resistensi paling kecil.

PERUSAHAAN TERKEMUKA DI DUNIA UNTUK DEFIBRILLATOR DAN PERANGKAT MEDIS DARURAT'? KUNJUNGI BOOTH ZOLL DI EMERGENCY EXPO

Hal ini mengakibatkan distribusi ventilasi yang tidak merata

Ketika kepatuhan menurun di unit paru lainnya, maldistribusi lebih lanjut dari nafas terjadi.

Unit paru-paru yang paling patuh menjadi terlalu berventilasi dan unit paru-paru yang paling tidak patuh tetap kekurangan ventilasi, menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi.

Hal ini sering menghasilkan tekanan ventilasi lokal yang tinggi dan meningkatkan potensi barotrauma.

Telah dipostulasikan1 bahwa aliran puncak awal yang tinggi dan pola aliran inspirasi yang melambat yang digunakan dalam PCV dapat menghasilkan rekrutmen unit paru tambahan dan peningkatan ventilasi alveoli (dengan konstanta waktu yang lama).

Bentuk gelombang aliran yang melambat ini menghasilkan lebih banyak aliran udara laminar pada akhir inspirasi, dengan distribusi ventilasi yang lebih merata di paru-paru dengan nilai resistansi yang sangat berbeda dari satu bagian paru ke bagian lainnya.2

Analisis bentuk gelombang memungkinkan dokter untuk mengoptimalkan waktu inspirasi, selanjutnya mengurangi ketidaksesuaian ventilasi/perfusi.

Waktu inspirasi yang ideal memungkinkan aliran inspirasi dan ekspirasi mencapai 0 L/menit selama pernapasan mekanis.

Jika waktu inspirasi untuk nafas mekanik terlalu singkat, siklus ventilator ke fase ekspirasi sebelum tekanan inspirasi memiliki waktu yang cukup untuk seimbang.

Hal ini menyebabkan berkurangnya volume tidal inspirasi.

Dengan memperpanjang waktu inspirasi sedikit demi sedikit, dimungkinkan untuk meningkatkan volume tidal yang diberikan dan meningkatkan ventilasi alveolar.

Perhatian harus dilakukan, bagaimanapun, untuk menghindari peningkatan waktu inspirasi terlalu banyak; jika terlalu lama, aliran ekspirasi tidak mencapai 0 L/menit (baseline) sebelum siklus ventilator memasuki fase inspirasi.

Ini menunjukkan (tetapi tidak menghitung) adanya tekanan ekspirasi akhir positif intrinsik (PEEP), atau autoPEEP.

Jika waktu inspirasi diperpanjang ke titik di mana autoPEEP dibuat, volume tidal yang berkurang dapat terjadi.

Salah satu metode yang digunakan untuk mencapai waktu inspirasi yang optimal adalah dengan meningkatkan waktu inspirasi dalam interval 0.1 detik hingga volume tidal ekshalasi menurun.

Pada titik ini, waktu inspirasi harus dikurangi 0.1 detik dan dipertahankan.3

Kemungkinan bahaya lain dari pengaturan waktu inspirasi yang terlalu lama adalah kompromi hemodinamik akibat peningkatan tekanan intratoraks.

PCV biasanya menghasilkan tekanan jalan napas rata-rata yang lebih tinggi.

Beberapa peneliti mengaitkan peningkatan tekanan intrathoraks ini dengan kompromi hemodinamik, yang ditandai dengan penurunan curah jantung4 dan penurunan indeks jantung yang signifikan.5

Kadang-kadang (khususnya dengan laju pernapasan yang telah ditetapkan sebelumnya), aliran nol tidak dapat dicapai saat inspirasi atau ekspirasi, menciptakan paradoks.

Klinisi harus memutuskan apakah akan menambah waktu inspirasi atau ekspirasi untuk mencapai volume tidal dan hasil hemodinamik yang paling diinginkan untuk pasien tertentu.

Bentuk gelombang ventilator dapat menunjukkan perubahan yang signifikan seiring dengan perubahan kondisi paru-paru yang sakit, terkadang dalam waktu yang sangat singkat.

Untuk alasan ini, pemantauan yang hati-hati dan konsisten terhadap kurva aliran-waktu adalah penting.

Pemantauan volume tidal juga penting.

Tidak ada jaminan volume tidal di PCV dibandingkan dengan ventilasi volume.

Pasien mungkin mengalami hipo atau hiperventilasi saat terjadi perubahan kepatuhan dan resistensi.

KEUNTUNGAN PCV (ventilasi yang dikontrol tekanan)

Pertandingan V/Q yang ditingkatkan

PCV telah paling umum digunakan pada pasien, seperti mereka dengan ARDS, yang telah secara signifikan mengurangi kepatuhan paru-paru yang ditandai dengan tekanan ventilasi yang tinggi dan hipoksemia yang memburuk meskipun fraksi oksigen inspirasi (FiO2) dan tingkat PEEP yang tinggi.1,3,4,6, 9-XNUMX

Dengan memberikan napas mekanis dengan pola aliran yang melambat secara eksponensial, PCV memungkinkan tekanan seimbang di seluruh unit paru-paru selama waktu yang ditentukan, menghasilkan tekanan yang berkurang secara signifikan dan distribusi ventilasi yang lebih baik.

Ini menurunkan risiko barotrauma yang disebabkan oleh tekanan tinggi yang sering dibutuhkan untuk ventilasi pasien ini.

Studi1,6-9 menyarankan PCV meningkatkan oksigenasi arteri dan pengiriman oksigen ke jaringan.

Satu penjelasan yang mungkin untuk peningkatan oksigenasi ini adalah bahwa PCV menyebabkan peningkatan rekrutmen alveolar, dengan pengurangan shunting dan ventilasi ruang mati.3

Karena peningkatan oksigenasi dikaitkan dengan peningkatan tekanan jalan napas rata-rata,2,6,9 tingkat tekanan rata-rata ini harus dicatat sebelum konversi ke PCV; penyesuaian harus dilakukan pada tingkat PEEP dan waktu inspirasi (jika memungkinkan) untuk mempertahankan tekanan jalan napas rata-rata yang konsisten.

Beberapa penulis juga menyarankan bahwa autoPEEP terkait erat dengan oksigenasi5 dan merekomendasikan penggunaan autoPEEP sebagai variabel kontrol utama untuk oksigenasi.10

Resistensi jalan napas yang sangat tinggi, seperti yang ditemukan pada bronkospasme berat, menyebabkan ketidakcocokan ventilasi/perfusi yang serius.

Resistensi jalan napas yang tinggi menyebabkan aliran gas yang sangat turbulen, menghasilkan tekanan puncak yang tinggi dan distribusi ventilasi yang sangat buruk.

Bentuk gelombang PCV yang melambat secara eksponensial menciptakan lebih banyak aliran udara laminar pada akhir inspirasi.

Pemberian napas selama jangka waktu tertentu akan “membidai” saluran udara terbuka sehingga distribusi ventilasi yang lebih merata ke unit paru-paru yang berpartisipasi dalam pertukaran gas dapat terjadi.

Sinkronisasi yang Ditingkatkan

Kadang-kadang permintaan aliran inspirasi pasien melebihi kemampuan penghantaran aliran ventilator pada ventilasi VC. Ketika ventilator diatur untuk memberikan pola aliran yang tetap, seperti pada ventilasi volume konvensional, tidak menyesuaikan aliran inspirasi untuk mengakomodasi kebutuhan aliran pasien. Di PCV, ventilator menyesuaikan pengiriman aliran dan permintaan pasien, membuat pernapasan mekanis jauh lebih nyaman dan seringkali mengurangi kebutuhan akan obat penenang dan paralitik.

Tekanan Saluran Udara Puncak Bawah

Pengaturan volume tidal yang sama, disampaikan oleh PCV versus VC, akan menghasilkan tekanan jalan napas puncak yang lebih rendah.

Ini adalah fungsi dari bentuk gelombang aliran dan dapat menjelaskan insiden barotrauma dan volutrauma yang lebih rendah dengan PCV.

PENGATURAN AWAL

Untuk PCV, tekanan inspirasi awal dapat diatur sebagai tekanan tinggi ventilasi volume dikurangi PEEP.

Pos terkait

Belanja kesehatan di Italia: beban rumah tangga yang semakin besar

April 11, 2024

Aviary Alert: Antara Evolusi Virus dan Risiko Manusia

April 4, 2024

Sehari dengan warna kuning melawan endometriosis

Mar 28, 2024

Harapan dan Inovasi dalam Melawan Kanker Pankreas

Mar 27, 2024

Laju pernapasan, FiO2, dan pengaturan PEEP harus sama dengan ventilasi volume. Waktu inspirasi dan rasio inspirasi terhadap ekspirasi (I:E) ditentukan berdasarkan kurva aliran-waktu.

Ketika PCV digunakan untuk aliran inspirasi tinggi dan resistensi saluran napas tinggi, bagaimanapun, tekanan inspirasi harus dimulai pada tingkat yang relatif rendah (biasanya <20 cm H2O) dan waktu inspirasi harus relatif singkat (biasanya <1.25 detik pada orang dewasa) untuk menghindari volume tidal yang terlalu tinggi.

Dalam mengubah salah satu pengaturan ventilator, pertimbangan hati-hati harus diberikan pada efek perubahan yang akan terjadi pada variabel lain.

Mengubah tekanan inspirasi atau waktu inspirasi akan mengubah volume tidal yang disampaikan.

Mengubah rasio I:E mengubah waktu inspirasi, dan sebaliknya.

Saat mengubah laju pernapasan, pertahankan waktu inspirasi agar tidak mengubah volume tidal, meskipun hal ini akan mengubah rasio I:E.

Selalu amati kurva aliran-waktu saat melakukan perubahan (untuk segera menentukan efek perubahan pada dinamika pengiriman napas).

Perhatikan perubahan oksigenasi saat memanipulasi variabel apa pun yang mungkin mengubah tekanan jalan napas rata-rata.

Meningkatkan PEEP sambil mempertahankan tekanan puncak jalan nafas yang konstan yaitu, menurunkan tekanan inspirasi dengan jumlah yang sama dengan peningkatan PEEP akan menyebabkan penurunan volume tidal yang disampaikan.

Sebaliknya, penurunan PEEP dengan tekanan puncak jalan nafas yang konstan akan menghasilkan peningkatan volume tidal yang disampaikan.

TRANSISI KE PCV (ventilasi yang dikontrol tekanan )

Di institusi kami, transisi awal ke PCV untuk individu yang berisiko mengalami komplikasi paru (ARDS, pneumonia aspirasi, dan sejenisnya) tampaknya meningkatkan hasil dengan mencegah beberapa bahaya yang terkait dengan ventilasi mekanis, seperti barotrauma.

Penelitian selanjutnya harus memeriksa peran PCV di awal perjalanan klinis pasien, ketika gagal napas mungkin tidak terlalu parah dan keadaan fisiologis keseluruhan mungkin lebih baik.

Perbaikan setelah inisiasi PCV tidak selalu segera.

Meskipun penurunan tekanan jalan napas puncak sering diamati segera, perbaikan lain mungkin muncul hanya setelah beberapa menit atau jam.

Misalnya, sering terjadi penurunan saturasi oksigen awal karena unit yang sebelumnya kurang ventilasi mulai ikut serta dalam pertukaran gas, menyebabkan ketidakcocokan ventilasi/perfusi segera.

Dengan tidak adanya tanda-tanda kompromi hemodinamik, disarankan agar pasien dibiarkan dalam PCV sampai stabilisasi penuh dapat terjadi.

Rasio invers I:E tidak selalu diperlukan.

Laporan yang diterbitkan awal6,8,10 menunjukkan bahwa rasio I:E terbalik selalu digunakan dengan PCV.

Laporan yang diterbitkan lebih baru3,5 telah mempertanyakan kegunaan konsep ini.

Banyak yang telah ditulis tentang efek rasio I:E terbalik pada parameter hemodinamik seperti curah jantung dan tekanan baji kapiler paru.

Beberapa peneliti1,6,8 telah menemukan PCV memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada variabel hemodinamik, sementara yang lain4,5 menyarankan efek yang signifikan pada parameter ini.

Satu studi baru-baru ini3 menemukan penggunaan rasio I:E terbalik tidak diperlukan secara universal.

Setiap efek hemodinamik yang merugikan dari rasio I:E terbalik akan bervariasi dari pasien ke pasien.

Apakah rasio invers digunakan atau tidak, parameter hemodinamik individu harus dipantau sejauh mungkin, dan tindakan korektif harus diambil jika ada efek samping yang terjadi.

Sebagai contoh, autoPEEP yang tinggi akan memerlukan peningkatan waktu E baik dengan penurunan laju pernapasan atau peningkatan rasio I:E (dari 1:1 menjadi 1:1.5).

KESIMPULAN

Ventilator mikroprosesor saat ini telah memberi kami kemampuan untuk meninjau kembali bentuk ventilasi lama dengan keamanan dan efisiensi yang jauh lebih besar.

Studi tentang PCV menjadi semakin umum dalam literatur medis, dan hasil yang menguntungkan dilaporkan di seluruh spektrum pasien, dari anak-anak hingga populasi dewasa.

Untuk mengikuti ledakan informasi PCV, dan menerapkan mode ventilasi ini dengan aman dan efisien, RCP harus memiliki pemahaman menyeluruh tentang konsep dasar PCV.

REFERENSI:

Abraham E, Yoshihara G. Efek kardiorespirasi dari ventilasi yang dikontrol tekanan pada gagal napas parah. Dada. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Ventilasi yang dikontrol tekanan di ARDS: pendekatan praktis. Dada. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Ventilasi kontrol tekanan dengan ventilator Puritan-Bennett 7200a: penerapan algoritme dan hasil pada 14 pasien. Perawatan Pernafasan. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Efek ventilasi rasio terbalik pada parameter kardiorespirasi pada gagal napas berat. Dada. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Efek kardiorespirasi dari ventilasi yang dikontrol tekanan dengan dan tanpa rasio terbalik pada sindrom gangguan pernapasan dewasa. Dada. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Kontrol tekanan ventilasi rasio terbalik sebagai metode untuk mengurangi tekanan inspirasi puncak dan menyediakan ventilasi dan oksigenasi yang memadai. Dada. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Manajemen ventilasi pasien memar paru. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Ventilasi rasio terbalik yang dikontrol tekanan pada kegagalan pernapasan dewasa yang parah. Dada. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Ventilasi rasio terbalik yang dikontrol tekanan yang menghindari terperangkapnya udara pada sindrom gangguan pernapasan dewasa. Obat Perawatan Kritis. 1995;23:279-285.
TD Timur, Bohm SH, Wallace CJ, dkk. Protokol terkomputerisasi yang berhasil untuk manajemen klinis ventilasi rasio terbalik kontrol tekanan pada pasien ARDS. Dada. 1992;101:697-710.

SUMBER:

gagal jantung Kesehatan slider