麻酔とアレルギー反応:考慮すべき要因
麻酔中のアレルギー反応はまれですが、重大な死亡率があります。 アレルギー反応は通常、単一のイベントとして発生しますが、一部のケースでは、最初のイベントから数時間後に臨床症状が再発するか、24 時間以上の長期経過をたどります。
一般に、アレルギー反応には、IgE 免疫グロブリンによって媒介されるアナフィラキシー反応と、補体系の活性化によって引き起こされるアナフィラキシー様反応の XNUMX 種類があります。
前者は、IgE 免疫グロブリンの産生をもたらすさまざまな種類の外因性物質 (抗原) への被験体の曝露を伴います。
IgE は、肥満細胞および好塩基球の膜に存在する特定の受容体と反応します。
その後、患者が抗原にさらされると、少なくとも XNUMX つの IgE 分子と相互作用し、一連の酵素的および構造的修飾が行われ、メディエーターが放出されます。
XNUMX番目のメカニズムは、外因性物質(薬物、造影剤)による、または非常に重度のアナフィラキシーショックの臨床像を伴うエフェクター細胞の脱顆粒を直接誘導できるアナフィロトキシンの製剤による内因性物質(トリプターゼ)による補体系の活性化を伴います。 : 実際、アナフィロトキシンは大量のヒスタミンを放出します。
最後に、IgE と補体の両方に依存しない第 XNUMX のメカニズムがあり、それによって、造影剤、高浸透圧溶液 (マンニトール、高張グルコセート) および全身麻酔薬などの物質自体が、問題のメディエーターの放出を直接引き起こすことができます。
病原性の観点からの中心的な要素は、マスト細胞の活性化です。
これらは、ヒスタミンなどの多数の分子を含む非常に異種の細胞ファミリーです。
アレルギー反応、麻酔での発生率は?
全身麻酔中のアレルギー反応の頻度は、国や症例シリーズによって 1/10,000 から 1/13,000 の間で異なります。 3 ~ 9% の場合、それらは致命的です。
主に影響を受けるのは 30 ~ 50 歳の成人で、ほとんどが女性です (女性/男性比 = 3 ~ 4:1)。
全身麻酔で使用されるさまざまな薬剤がアレルギー反応を引き起こす頻度は、症例によって異なります。
筋弛緩薬はアナフィラキシー様反応の半分以上 (最大 70%) の原因であり、続いて催眠薬、コロイド状血漿代替物、ベンゾジアゼピン、アヘン剤が続きます。
10% 以上の症例に関与しているラテックスは、これらの反応を決定する上で重要な役割を果たしています。
クラーレに対するアレルギー反応はほとんどが重度で、主に女性に影響を及ぼし、メディエーターの非特異的放出と、このクラスの薬物のすべてのメンバーに共通する抗原決定基である第 XNUMX 級アンモニウム イオンによって誘発される過敏症メカニズムの両方の結果です。
クラーレに対するアナフィラキシーの頻度と重症度は、分子の構造特性と、環境中の第 XNUMX 級アンモニウム イオンとの接触のしやすさ (潜在的な後天性感作) によって説明できます。
第 XNUMX 級アンモニウム イオンを含む物質は、実際に点眼薬、防腐剤、洗濯用洗剤、食品防腐剤、化粧品に含まれています。
したがって、最初の麻酔にも反応する可能性があります。
特定の職業グループ(美容師、医療および救急医療従事者、化学者、写真家)は、特に感作のリスクがあります。
筋弛緩薬に感作された人の 80% は、ショックから 14 年経っても、これらの薬に特異的な IgE を持っていることが記録されています。
全身麻酔下でのアナフィラキシー反応を助長する因子には以下のものがある:
- 30歳から50歳までの年齢
- 女性の有病率;
- 薬物および食品に対するその他の不耐症またはアレルギー:キュラリックショックでは、皮内試験またはヒト好塩基球脱顆粒試験によって確認および確認されたペニシリンに対するアレルギーが一般的です。
- NSAIDs に不耐性の人は、ヒスタミンの放出を誘発できる薬を服用した後、アナフィラキシー反応のリスクが高くなる可能性があります。
- 食物アレルギー(バナナ、キウイ、アボカド、栗)はラテックスアレルギーに関連している可能性があります
- 麻酔前の不安は危険因子として報告されています。
- アトピー:これは、まだ全会一致の合意が得られていない要因です。 アトピーはヒスタミンの非特異的放出を助長する地形であると多くの人が判断していますが、一部の著者は、アトピー地形は真のアナフィラキシーの良い予測因子ではなく、この要因に与えられた医療法的重みは不当であると結論付けています. 局所麻酔薬に対する有害反応の発生率は 6% ですが、過敏症メカニズムによって持続されるのはそのうちの 1% のみです。
麻酔に対するアレルギー反応は臨床的にどのように現れるのですか?
麻酔中の重度のアレルギー反応は、いくつかのかなり特徴的な臨床徴候で臨床的に現れることがあります。
- エビのように赤い紅斑で、最初に胸部上部と顔面に影響を及ぼし、次に全身に広がります。 時々、紅斑は注射部位または注射に使用された静脈の経路に沿ってのみ目立ちます。
- 喉頭に影響を与える浮腫は、覚醒している患者に発声障害および呼吸困難を引き起こし、咽頭は嚥下障害を引き起こします。 古典的な顔の局在化に加えて、舌、気道、手に影響を与えたり、全身化する可能性があります。 まぶたや唇のレベルで、目覚めたときにのみ評価されることもあります。
- ショックまでの頻脈を伴う低血圧。 リズム障害が現れ、心停止は例外的な出来事ではありません。 頻脈はアナフィラキシーショックの特徴と考えられます。
- 激しい頭痛、意識喪失、けいれん発作;
- 肺水腫に至る重度の気管支痙攣。 麻酔がすでに導入されている場合は、マスクで、または挿管後でも患者を換気することができません。
- 唾液分泌過多、吐き気、 嘔吐、大量の下痢と腹痛。 これらの徴候はすべて、麻酔科では実際にはほとんど見えません。時には、覚醒時にのみ下痢が現れることがあります。
検査室での診断はどのように行うことができますか?
臨床検査は、診断上の疑いを確認するのに役立ちます。
ヒスタミンの血中半減期はわずか数分なので、探すべき他の物質は次のとおりです。
- マスト細胞に含まれるプロテアーゼであるトリプターゼ。 その血中濃度は、アナフィラキシー反応の 30 分から 4 時間後に上昇しますが、アレルギー事象の 12 時間後まで存在することもあります。
- C3およびC4のアッセイ;
- 尿中メチルヒスタミン(ヒスタミンの分解産物)アッセイ。
麻酔に対するアレルギー反応はどのように治療されますか?
- 被疑薬の投与中止
- 100%酸素投与
- 最大 2 ~ 3 リットルのクリスタロイド溶液を注入します
- アドレナリンを投与する
- 抗ヒスタミン薬を投与する
- ヒドロコルチゾン
- ベータ 2 覚醒剤
- 難治性気管支痙攣が現れた場合のテオフィリン
- ショック時の強心薬
アレルギー反応を起こしたことのある患者に何をすべきか?
危険にさらされている人の特定、関与する薬物の特定、比較的安心して使用できる薬物の特定、提案される麻酔の種類など、まだ解決されていない問題があります。
偽陽性と偽陰性を与えるだけでなく、患者を高いリスクにさらす、いわゆるテスト軟膏手順は常に回避する必要があります。
イタリアアレルギー学会および臨床免疫学会は、従うべき運用上および科学上の優れた参考文献であるプロトコルを開発しました。
既往情報を収集することが不可欠です。
- 以前のアレルギー反応
- 麻酔プロトコルを採用。
- 他の物質の同時使用;
- 症状の発症時間;
- 症状の詳細な説明;
- 治療を実践。
本当に必要なときに実行される診断テストは、in vitro および in vivo で実行できます。
インビトロ試験
現在、信頼性の高い診断にはいくつかの問題があります。
局所麻酔薬については、血清特異的 IgE を検出するための検査キットがありません。
これらの物質。
対照的に、筋弛緩薬の XNUMX 級アンモニウム イオンに対する特定の IgE の検出は現在可能です。
血清トリプターゼおよび尿中メチルヒスタミンのアッセイは、マスト細胞の脱顆粒反応と他の病原性メカニズムとを区別する上で有用ですが、有害事象の原因となる分子を特定する可能性は明らかにありません.
ライブテスト
それらは、漸増量の薬物を投与することを特徴とする耐性試験が続く場合があるスカラー希釈での皮膚試験を含む。
特に筋弛緩剤とラテックスに関して、アナフィラキシー反応のリスクがある個人を特定するための皮膚テストを使用した術前スクリーニングの予測値については、長い間議論されてきました.
最新のデータは、筋弛緩薬とラテックスの体系的なスクリーニングはお勧めできないことを示唆しているようですが、リスクのある被験者の選択されたグループ(二分脊椎キャリア、特に暴露された医療従事者)のラテックスには意味があることを示唆しているようです.
しかし、信頼できる予測方法がないことは、「リスク」の場合には、適切な麻酔プロトコルの選択や前投薬などの予防措置の実施を示唆しています。
麻酔に対するアレルギー反応、予防措置を講じることはできますか?
麻酔中にアレルギー反応を発症する「リスクのある」患者の場合に取るべき予防法については、コンセンサスがありません。
以下のスキームを含む多くのスキームが提案されています。
全身麻酔
メチルプレドニゾロン 40mg IM。 48時間前と24時間前
40mg EV 2時間前
ケトチフェン 2mg x2/OS 4日前
手術の1.5時間前にヒドロキシジン2mgを筋注
交流。 手術前のトラネクサニック 1 g EV
局所麻酔
OS 40および48時間前にメチルプレドニゾロン24mg
ケトチフェン 2mg×2/OS 4日前
OSの10時間前にセチリジン2mg(プソイドエフェドリン含有)
造影剤の投与
浸透圧の低い造影剤を使用する
ヒドロコルチゾン 200 mg EV; 注意: 少なくとも 2 時間の治療ウィンドウを残してください
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