子宮膣脱: 指示された治療法は何ですか?
子宮膣脱は、女性の平均年齢が上がるにつれて、ますます多くの女性がこの婦人科の病理に直面しているため、非常に局所的な病理です。
女性生殖器の支持構造の障害は、女性の生活の質に影響を与える一連の問題につながります
実際、脱出は、女性が歩いたり、座ったり、性交中に不快感を引き起こします。 また、膀胱と直腸の機能を妨害し、最初のケースでは尿失禁、排尿困難、再発性尿路感染症を引き起こし、XNUMX 番目のケースでは排便困難などの腸の動きの変化を引き起こします。
これには、女性側の問題に対する新たな認識と、薬理学的、リハビリテーションおよび/または外科的治療などの最も適切な治療法を特定するために、女性の特徴を評価する婦人科医側の新しいアプローチが必要です。
しかし、治療プログラムはステレオタイプ化することはできず、カスタマイズして、脱出の客観的な実体を定量化し、何よりも障害の主観的な重要性を評価する必要があります。
軽度の無症候性の子宮膣脱は、手術によって治療されるべきではないことは明らかです。手術は生活の質の悪化につながり、最初は存在しなかった症状を引き起こす可能性があるからです.
その後、骨盤内臓を支える上で基本的な骨盤底の筋肉機能を回復させるために、適切な投薬や運動が介入されます。
今日、手術に年齢制限はありません。周術期手順と麻酔技術の進歩のおかげで、多くの場合 80 歳を超える年配の女性でさえ、臓器脱によって障害が生じた場合に手術を受けます。
XNUMX度の子宮膣脱
子宮膣脱は、膀胱と直腸に関連する子宮と膣壁の下方への下降です。
内臓の下降の程度に応じて、XNUMXつの程度の脱出が区別されます。
1度：臓器がまだ膣管に含まれている場合。
2度：膣口に突き出ている場合。
３級：口の外側に突出している場合。
4年生：完全に外に出た時。
女性の 50% 以上が骨盤支持の欠損を示し、これらの症例の 10 ～ 20% で重大な臨床症状が見られるため、脱出は女性に影響を与える最も頻繁な病状の XNUMX つです。
通常、これらの骨盤内臓は、XNUMX 種類のサポートによって解剖学的位置に保持されます。 骨盤底筋、特に肛門の挙上筋に代表されるサポートシステム。 骨盤内筋膜の結合組織、特に枢軸靭帯と子宮仙骨靭帯によって構成されるサスペンションシステム。
人生の過程におけるこれらのサポートは、外傷性傷害または細胞の老化によって変化する可能性があります.
子宮膣脱：原因は何ですか
子宮膣脱の最も一般的な原因は、出産と閉経です。
実際、脱出は経産婦でより頻繁に起こりますが、未産婦ではまれです。 また、主に閉経後に発生する傾向があります。
出産の場合、排泄期に、胎児の頭部が膣管に沿って進行し、筋肉構造と結合構造の両方に損傷が生じる可能性があります。
更年期になると、卵巣の機能活動が停止し、コラーゲンと弾性繊維が徐々に失われ、筋膜のサポートが弱まります。
さらに、咳、慢性的な便秘、激しい仕事など、腹圧の慢性的な上昇につながる他の要因があります.
子宮膣脱の症状
脱出症の症状は、脱出症自体の程度に関連しており、女性によって異なります。
最も多く報告されている症状は、子宮と膣が異物のように下に落ちる感覚です。
膀胱瘤または直腸瘤が存在する場合は、他の愁訴が関連しています。
膀胱瘤は排尿困難を引き起こし、排尿のために脱出を手動で再配置しなければならないまで、女性に半座位で排尿を強いることがよくあります。 また、労作時に不随意に尿が漏れる場合もあります。 他の場合では、失禁の有無にかかわらず尿意切迫感があり、頻繁な日中および夜間の排尿があります。
直腸ヘルニアはほとんど常に無症候性ですが、度数が高いと排便が困難になり、女性は排便のために直腸ヘルニアの位置を変える必要があります。
多くの場合、性交の問題は、痛みの有無にかかわらず、女性からも報告されます。
尿失禁は、存在する場合、衛生社会的観点から最も深刻な障害です。
切迫性尿失禁（IUS）、つまり咳やくしゃみなどの努力による尿の喪失と切迫性尿失禁、つまり尿の喪失を区別することは、適切な治療アプローチにとって基本的に重要です。激しい尿意に続いて。
実際、腹圧性尿失禁は一般に、最初は骨盤底リハビリテーションで治療され、後者の失敗後にのみ外科的矯正（ミニスリング）で治療されます。 一方、切迫性尿失禁には外科的適応はなく、医学的リハビリテーションのみが適応となります。
特に複雑な症例や手術を受ける予定の女性では、尿力学検査によるさらなる機器評価が必要です。これにより、患者の排尿機能をよりよく特徴付けることができます。
最後に、泌尿器婦人科的評価中に、脱出自体の再配置操作で検出する必要がある、脱出によって隠された腹圧性尿失禁の可能性を考慮することが重要です。
実際、大量の膀胱瘤が存在すると、尿道がひざまずき、労作時に尿が漏れるのを防ぎ、尿失禁を隠します。これは、脱出の外科的修復後に発生する可能性があります。
子宮膣脱治療と骨盤底リハビリテーション
子宮膣脱治療の目的は、女性の満足のいく生活の質を回復することです。
治療の目的は基本的にXNUMXつ
- 症状をなくす
- 解剖学を復元する
- 正常な機能を再確立する
- 永続的な結果を保証します。
課題は、手術に頼らずにこれらの結果を達成することです。
これを達成するための 3 つの基本的な手順は次のとおりです。
姿勢リハビリテーションと組み合わせた骨盤底リハビリテーション;
局所エストロゲン療法、またはごく最近では、閉経期の女性におけるプラステロンの経膣投与。
子宮膣脱の女性にはキューブとリングの両方の新しいシリコンペッサリーを使用するか、子宮脱と関連またはマスクされたIUSの女性には尿道サポート付きのボウルペッサリーを使用します。
骨盤底リハビリテーションには、バイオフィードバック、機能的電気刺激、運動療法が含まれます
バイオフィードバックにより、女性は通常はなじみのない体の部分に気付くことができます (女性の 1 人に 2 人は、指示に従って協調的に骨盤底を動かすことができません)。
多くの場合、収縮の試み中に、彼女は腹部、臀部、および内転筋を同時に動かします。バイオフィードバックの目的は、拮抗的 (腹部) および拮抗的 (内転筋および臀部) の相乗効果を排除することです。
これは、プローブを膣に挿入し、腹部に XNUMX つの粘着性電極を挿入することによって行われます。トランスデューサーに接続されたデバイスは、患者に筋肉収縮の結果を示します。これにより、女性は会陰収縮を腹部収縮から分離することを学びます。
筋肉の制御がほとんどない場合、患者が徐々に制御することを学ぶ骨盤底筋の受動的収縮を決定する目的で、機能的電気刺激を使用できます。
骨盤底筋の意識が達成されたら、リハビリテーション療法の基礎である会陰キネシオセラピーに進みます。
患者は、自宅で実行できる一連の筋肉収縮および弛緩運動を教えられます。
重要なことに、女性は、骨盤内臓を支え、脱出に関連するかどうかに関係なく IUS を修正するために、自分自身を働かせる必要があるたびに骨盤底を使用します。
姿勢のリハビリテーションは、常にこの会陰ケアと関連付ける必要があります。立っている女性では、正しい骨盤の傾きにより、仙骨の凹面への腹腔内の力の放出が可能になります。
この傾斜が変更されると、生理的な腰椎前弯の増加または減少の現象により、結果として生じる腹腔内力のベクトルが前方化し、骨盤底の弱点である泌尿生殖器裂孔に放出されます。不顕性筋膜病変、子宮膣脱および/またはIUSの出現または悪化を伴う骨盤内臓の進行性下降をすでに有する被験者。
閉経後の女性では、局所エストロゲンの使用が基本となります。これにより、最適な膣の栄養状態の回復が可能になり、膣の乾燥とそれに伴う性交中の不快感がなくなり、尿路の刺激性障害が著しく改善され、初期の重量感と体積感が解消されます。脱出。
新しい治療戦略
しかし、子宮膣脱の治療戦略に革命をもたらしたイノベーションは、リング型またはキューブ型の新しいシリコン ペッサリーです。
私たちの泌尿器科センターでは、これらのデバイスの使用のおかげで、外科的介入を半分以上減らすことができました。現在、ペッサリーを拒否する女性、またはさまざまなペッサリーで何度か試みたにもかかわらず拒否した女性のみを手術しています。彼らの生活の質の満足のいく回復を持っています。
キューブペッサリーは、さまざまなサイズのシリコンキューブで構成されており、朝に患者が挿入し、夕方に取り外します。
脱出は立っていることに関連する問題です。女性がベッドにいるときは、脱出が元の位置に戻るため、ペッサリーは必要ありません。
夜間に除去する利点は、リングペッサリーで発生する膣内のペッサリーの持続に関連する小さな侵食が排除されることです。
キューブペッサリーの着脱が困難な女性には、医師が6か月ごとに取り外し、20～30日の休憩後に再び挿入するシリコンリングを提案することができます.
これらのペッサリーで IUS を報告した女性は、報告された不快感を取り除く尿道サポート ボウル ペッサリーで治療することができます。
ペッサリーによる治療は、大きな副作用がなく生涯続く可能性があり、年齢を問わず使用できます。脱出に伴う不快感を感じることなく、あらゆる活動を行うことができます。
子宮膣脱の外科的治療
前述の XNUMX つの方法 (リハビリテーション、エストロゲン、ペッサリー) と生活の質の完全な回復を統合することで、最良の結果が得られることを考慮することが重要です。
手術に関しては、保守的な管理の失敗または手術が必要な女性のためにのみ予約する必要があります.
子宮膣脱の治療には 120 以上の手術が記載されており、さまざまなアプローチ、膣、腹腔鏡、およびロボットが使用され、多くの場合、非常にさまざまな結果と合併症を伴います。
私たちの学校では、手術される脱出は、ケースの 98% を膣で治療され、ケースの 2% のみが腹腔鏡で管理されます (基本的に非常に若い女性、35 から 50 歳、および/または子宮温存を希望する)。デュビュイソンの手術 (腹部の斜筋の筋膜から「張力のない」状態で吊り下げられたチタン化ポリプロピレン メッシュを使用した子宮嚢胞形成術。
完全な脱出の修正のために、私たちが提案する手術は、低侵襲技術を用いた膣子宮摘出術、Prolene Mesh で修正された Lahodny による尿道嚢胞形成術、Nichols 型直腸固定術および膣会陰形成術です。
このタイプの手術は、20 年以上にわたって実施されており、必要な技術的進化が時間をかけて実装されているため、脱出の治癒率は約 90% であり、脱出に関連する、または隠れている IUS の治癒率は約 85% です。 .
この 20 年間に発表された、補綴物であろうとなかろうと、腹腔鏡手術であろうとロボット手術であろうと、すべての新しい外科的提案は、約 10 年間の平均追跡調査で、これらよりも良い結果をまだ示していません。
子宮膣脱を修正する手術のリスクは、外科手術に関連する一般的なリスクです。麻酔、出血、感染、血栓塞栓のリスク、医原性膀胱、尿管、腸、直腸の損傷です。
さらに、脱出手術の典型的なリスクを考慮する必要があります。
- 脱出の再発。通常、発症の原因となった要因が持続する場合、短時間の後に現れます。
- 排尿異常：尿失禁の永続性または出現。
- 過矯正の場合の閉塞現象または尿閉の出現（症例の10〜15％）;
- しばしば膀胱の除神経に関連する反射膀胱の出現;
- 膣機能の喪失による性交の障害で、性交痛を引き起こします。
どのアプローチを選択しますか?
子宮膣脱の治療は、私たちの有名な格言「Primum, non nocere」を尊重して、常に保守的であるべきです.
専門家の手による手術の結果は非常に良好ですが、残念ながら、合併症および/または脱出の再発の可能性のある避けられないかなりの割合が常に残っています.
したがって、合併症がまったくなく、保存療法の治癒率が高いことを考えると、必要に応じてペッサリーと局所エストロゲンの使用を伴う初期のリハビリテーションアプローチを常にお勧めします。患者の意志またはペッサリーの失敗は、外科的対応を必要とします。
子宮膣脱の場合に役立つヒント
脱出および/または尿失禁の場合は、一般の婦人科医または泌尿器科医ではなく、泌尿器婦人科医に紹介してください。
第一に、リハビリ治療、必要に応じてペッサリーおよび局所エストロゲンの使用による保守的なアプローチを常に優先してください。
外科的アプローチは、コースの最後にのみ検討し、開始時には考慮しないでください。
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