Kasa: kasos vėžio prevencija ir gydymas
Yra keletas kitų kasos vėžio tipų, tačiau adenokarcinoma yra labiausiai paplitęs kasos navikas.
Tai liga, kilusi iš latakų, pernešančių kasos gaminamus virškinimo fermentus, kurių priežastys vis dar nežinomos.
Jis susidaro susikaupus kasos ląstelėms, kurioms buvo atliktas genetinis pakitimas, dėl kurio jos nekontroliuojamai dauginasi, niekada nemiršta, greitai auga ir plinta.
Štai kodėl ankstyvoje stadijoje sunku diagnozuoti neoplazmą.
Kasos egzokrininių navikų tipai
Apie 80% kasos egzokrininių navikų yra latakų epitelio adenokarcinomos ir tik 2% yra gerybiniai.
Yra keletas labai retų egzokrininių navikų, pvz., milžiniškų ląstelių karcinoma, adenosquamous karcinoma, mikroliaukų adenokarcinoma, gleivinės karcinoma, cistadenokarcinoma, papiliarinė cistinė karcinoma, cistadenokarcinoma ir acinarinių ląstelių cistadenokarcinoma ir galiausiai pradinis limfomos limfominis audinys (pirminis kasos vėžys).
Cistiniai navikai sudaro mažiau nei 5% visų kasos navikų (ankstyva gleivinė cistadenoma ir cistadenokarcinoma), o intraduktiniai ir gleiviniai navikai (tiek gerybiniai, tiek piktybiniai) dažniausiai atsiranda kaip cistinis kasos latakų sistemos išsiplėtimas.
Endokrininiai navikai, kuriuos sukelia kasos latakų ląstelės, gali būti funkciniu požiūriu neaktyvūs, gerybiniai arba piktybiniai, įskaitant insulinomas, gliukagonomas ir gastrinomas.
Maždaug 40 % kasos endokrininių navikų yra nefunkciniai, iš jų iki 90 % yra piktybiniai.
Yra keletas sindromų, kurie apima neoplazmas, susijusias su kasos navikais.
Iš jų geriausiai žinoma yra 1 tipo dauginė endokrininė neoplazija (MEN) (prieskydinės liaukos hiperplazija, endokrininiai kasos navikai ir hipofizės navikai), o čia dažniausiai yra gastrinomos ir insulinomos.
Šie naviko funkcijos skirtumai turi įtakos diagnozei ir gydymo strategijoms.
Kasos vėžio klinikinė strategija ir gydymas
Nustačius kasos vėžio diagnozę, būtina įvertinti, ar jis tinkamas radikaliai chirurginei rezekcijai.
Kasos auglys apibrėžiamas kaip rezekuojamas, kai jį galima pašalinti nepaliekant neoplastinių likučių (R0), nerezekuojamas, kai jo negalima visiškai rezekuoti (R1-2) arba ribinis, kai radikalumas abejotinas prieš operaciją ir reikia pasikliauti neoadjuvantiniu gydymu. arba tiesiogiai atlikus chirurginį įvertinimą operacijos metu.
Deja, tik apie 20% pacientų, sergančių kasos vėžiu diagnozės metu, yra radikaliai rezekuojami.
Todėl labai svarbu kuo tiksliau apibrėžti naviko stadiją pagal TNM sistemą (AJCC), kad būtų išvengta nereikalingų intervencijų.
AJCC kasos vėžio stadija yra tokia:
navikas (T)
TX – negalima įvertinti pirminio naviko
T0 – nėra pirminio naviko požymių
Tis – karcinoma in situ
T1 – auglys apribotas kasoje, maksimalus 2 cm ar mažesnis
T2 – auglys apribotas kasoje, didesnis nei 2 cm
T3 – navikas tęsiasi už kasos ribų (pvz., dvylikapirštės žarnos, tulžies latako, vartų ar viršutinės mezenterinės venos), bet neapima celiakijos ašies ar viršutinės mezenterinės arterijos
T4 – navikas apima celiakijos ašį arba viršutines mezenterines arterijas
Regioniniai limfmazgiai (N)
NX – negalima įvertinti regioninių limfmazgių
N0 – nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose
N1 – metastazės regioniniuose limfmazgiuose
Tolimos metastazės (M)
MX – tolimųjų metastazių įvertinti negalima
M0 – nėra tolimų metastazių
M1 – tolimosios metastazės
Kasos vėžio stadijų grupavimas yra toks:
0 etapas – Tis, N0, M0
IA etapas – T1, N0, M0
IB etapas – T2, N0, M0
IIA etapas – T3, N0, M0
IIB etapas – T1-3, N1, M0
III etapas – T4, bet koks N, M0
IV etapas – bet kuri T, bet kuri N, M1
Iš pradžių tik 20 % pacientų serga I stadijos liga, 40 % – lokaliai pažengusia liga, o 40 % – metastazavusia limfmazgių ar tolimų vietų liga.
Paprastai kalbant, T1 ir T2 stadijos apsiriboja kasos parenchima, o T3 pažeidimai įsiskverbia į vietines struktūras, tokias kaip dvylikapirštės žarnos, tulžies latakai ir (arba) didžiosios peripankreatinės venos, o T4 pažeidimai – į aplinkinius organus (pvz., skrandį, gaubtinę žarną, kepenis) arba pagrindines arterijas. pavyzdžiui, viršutinės mezenterinės ar celiakijos arterijos.
Priešoperacinė laparoskopija
Kai kurie centrai pasisako už sustojimo laparoskopijos atlikimą prieš pradedant laparatomiją.
Laparoskopinės stadijos nustatymo tikslas – išvengti nereikalingų operacijų pacientams, kuriems yra metastazių kepenyse ar pilvaplėvėje, kurių įprastais radiologiniais metodais nematoma.
Tačiau toks tyrimas yra tinkamas, kai yra šios situacijos:
- CA 19-9 lygis > 150 U / ml
- Mažos apimties ascitas
- Navikai kasos kūne
- Pasienio rezekuojami navikai
- Naviko dydis> 3 cm
- Dažna tulžies latakų limfadenopatija
- Kasos vėžio terapija ir gydymas operacinėmis formomis
Literatūroje yra pagrįstas sutarimas, kad chirurgija, kai radikaliai įmanoma, yra pagrindinis kasos vėžio gydymo būdas.
Tačiau chemoterapija ir (arba) radioterapija atlieka svarbų vaidmenį adjuvantinėje arba neoadjuvantinėje aplinkoje ir gydant pacientus, sergančius neoperuojama liga.
Paprastai ekstrapankreatinė liga neleidžia atlikti gydomosios rezekcijos, o chirurginis gydymas geriausiu atveju gali būti paliatyvus.
Paprastai kraujagyslių infiltracija laikoma kontraindikacija kasos rezekcijai, nors šiais laikais invazija į mezenterinę ar viršutinę vartų veną nebėra absoliuti kontraindikacija, iš tikrųjų pastarąją galima pašalinti ir rekonstruoti (be to, daugeliu atvejų vena tik suspaudžiama ir neinfiltruota), naudojant vidinę jungo veną, didžiąją juosmens veną arba blužnies veną.
Kita vertus, viršutinių mezenterinių, celiakijos ir kepenų arterijų infiltracijos vertinimas skiriasi, nes jos neabejotinai yra absoliuti radikalios rezekcijos kontraindikacija.
Atsižvelgiant į tai, chirurginis metodas turi būti pritaikytas prie naviko vietos, todėl bus svarstoma duodenocefalopankreasektomija (DCP) su pylorus tausojimu arba be jos, visa pankreasektomija (PT) ir distalinė pankreasektomija (PD).
Šios procedūros, kurioms atlikti reikia tokio tipo operacijas patyrusių chirurgų, gali turėti komplikacijų ir priešoperacinę riziką, kurią reikia žinoti ir aptarti su pacientu prieš pradedant operaciją.
Europos medicinos onkologijos draugijos (ESMO) kasos vėžio gairėse nurodoma, kad visiška chirurginė rezekcija yra vienintelis galimas gydomasis gydymas; tačiau bendras 5 metų išgyvenamumas yra tik 10-20%, o ilgalaikis pacientų, sergančių limfmazgių išplitimo liga, išgyvenamumas yra labai prastas.
ESMO rekomendacijose yra šios
Optimalus simptominis gydymas vaidina pagrindinį vaidmenį gydant metastazavusią ligą; pacientams gali prireikti drenažo ar šuntavimo operacijos dėl obstrukcinės geltos ar skrandžio obstrukcijos.
Chemoterapijos vaidmuo yra ribotas. Gemcitabinas buvo susijęs su nedideliu išgyvenamumo pranašumu, palyginti su boliuso 5-fluorouracilu.
Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu neoperuojamu kasos vėžiu, vietinė abliacija buvo ištirta kaip gydymo galimybė. Sistemingoje apžvalgoje padaryta išvada, kad šios strategijos yra įmanomos ir saugios:
- Radijo dažnio abliacija (RFA)
- Negrįžtama elektroporacija
- Stereotaksinė kūno radioterapija (SBRT)
- Didelio intensyvumo fokusuotas ultragarsas (HIFU)
- Jodas-125
- Jodo-125 kriochirurgija
- Fotodinaminė terapija
- Mikrobangų abliacija
- Įrodyta, kad daugelis šių abliacinių metodų palengvina skausmą ir pagerina išgyvenamumą.
Pavyzdžiui, buvo pranešta, kad vidutinis išgyvenamumas iki 25.6 mėnesio su RFA ir 24.0 mėnesio su SBRT. Buvo pranešta apie daug žadančius SBRT gyvenimo kokybės rezultatus.
Kitos procedūros davė daug žadančių rezultatų kai kuriose patalpose, tačiau vis dar mažai panaudojamos.
Chemoterapija kasos vėžiui gydyti
Šiuo metu nėra gydymo protokolų, kurie garantuotų sėkmę šioje srityje.
Manoma, kad pacientams, sergantiems metastazavusia liga, gemcitabino ir erlotinibo derinys gali žymiai padidinti vidutinį išgyvenamumą ir 1 metus, nei vartojant vieną gemcitabiną.
Kai kurie tyrimai rodo, kad gemcitabino ir kapecitabino derinys yra vienas iš standartinių pirmos eilės pasirinkimų sergant lokaliai išplitusiu ir metastazavusiu kasos vėžiu, o kiti tyrimai parodė, kad FOLFIRINOX derinys (leukovorinas ir 5-lfuoururacilas [LV5-FU], oksaliplatina ir irinotekanas ) gali padidinti vidutinį 11.1 mėnesio išgyvenamumą, palyginti su 6.8 mėnesio vien gemcitabino grupėje.
Šiuo metu nėra vienodai priimtų ir sutartų protokolų.
Adjuvantinė terapija
Keletas tyrimų parodė, kad chemoterapija su radioterapija arba be jos gali žymiai pagerinti vidutinį išgyvenamumą po chirurginės operuojamos ligos rezekcijos.
Šie tyrimai nėra galutiniai ir nėra plačiai pripažinti, kad pateisintų chemoterapinį gydymą adjuvantiniam gydymui.
Neoadjuvantinė terapija
Chemoterapijos ir (arba) radioterapijos taikymas neoadjuvantinėje aplinkoje taip pat vis dar yra ginčų šaltinis.
Neoadjuvantinės terapijos naudojimo pagrindimas apima teiginius, kad:
- kasos vėžys yra sisteminė liga ir ją reikia sistemingai gydyti nuo pat pradžių;
- pacientai gali lengviau toleruoti toksinį chemoterapijos poveikį prieš po to jiems atliekant didelę kasos rezekciją;
- auglys gali sumažėti gydant neoadjuvantiniu būdu, o rezekcija gali būti ne tokia sudėtinga, o tai lemia geresnį bendrą išgyvenamumą.
Problema ta, kad vis dar nėra galutinio susitarimo, kokius gydymo protokolus naudoti šioje klinikinėje aplinkoje.
Duodenocefalopankreasektomija (Whipple DCP procedūra)
Ši operacija atliekama pacientams, turintiems kasos galvos, Vaterio papilės ar galinės choledocho ar dvylikapirštės žarnos navikų.
Operacija tradiciškai apima kasos galvos, dvylikapirštės žarnos, tulžies pūslės ir skrandžio antrumo pašalinimą, chirurginiu būdu nusausinant distalinį kasos lataką ir tulžies sistemą, dažniausiai atliekama anastomoze su skaitmenine kilpa (tulžies-virškinimo anastomozė).
Įrodyta, kad DCP bendras mirtingumas yra 6.6%, o sergamumas - 25%.
Sunkiausios komplikacijos yra anastominės fistulės, uždelstas skrandžio ištekėjimas ir virškinimo trakto kraujavimas.
Pacientams, sergantiems gelta, daugelis autorių siūlo naudoti tulžies drenažą (endoskopinį arba transhepatinį), atliekamą prieš operaciją.
Tačiau norint, kad tulžies nutekėjimas būtų veiksmingas, jis turi būti palaikomas pakankamai ilgai, kad bilirubino lygis normalizuotųsi arba beveik normalizuotųsi (maždaug 20 dienų).
Tačiau šis sprendimas, be operacijos vilkinimo, padidina tulžies takų infekcijos riziką, kuri savo ruožtu yra susijusi su padidėjusia pooperacinių infekcinių komplikacijų ir žaizdos infekcijos rizika, ir dėl šių priežasčių nerandama įtikinamų šalininkų. dauguma autorių.
Standartinę Whipple operaciją galima pakeisti išvengiant skrandžio antrumo rezekcijos išsaugant pylorus.
Ši modifikacija buvo pasiūlyta siekiant pagerinti paciento mitybos būklę (skrandžio rezervuaro funkciją), tačiau ją gali apsunkinti padidėjusi skrandžio ištuštinimo lėtėjimo rizika (dvylikapirštės žarnos ir skrandžio inervacijos pašalinimas).
Onkologiniu požiūriu šių dviejų procedūrų skirtumų nėra.
Kasos vėžys, Europos medicinos onkologijos draugijos rekomendacijose pateikiamos šios rekomendacijos
- chirurginė rezekcija radikaliais tikslais yra vienintelis galimas gydomasis gydymas. Tačiau 5 metų bendras išgyvenamumas yra tik 10-20%; ilgalaikis išgyvenamumas auglių, kurių limfmazgiai yra teigiami, yra itin prastas.
- Optimalus simptominis gydymas vaidina pagrindinį vaidmenį gydant metastazavusią ligą; šiems pacientams gali prireikti drenažo ar šuntavimo operacijos dėl obstrukcinės geltos ar skrandžio išleidimo angos obstrukcijos.
- Chemoterapijos vaidmuo yra ribotas; Gemcitabinas vienas arba kartu su kitais vaistais buvo susijęs su nedideliu išgyvenamumo pranašumu.
Distalinė pankreatektomija (PD)
Šios procedūros mirtingumas yra mažesnis nei standartinė Whipple procedūra – 3.5%, tačiau jos naudojimas gydomojoje rezekcijoje išlieka ribotas.
PD yra veiksmingas ir techniškai mažiau sudėtingas nei DCP distaliniuose navikuose.
Deja, šioje srityje išsidėsčiusios masės diagnozuojamos daug vėliau, todėl dažniausiai būna lengvai neoperuojamos dėl kraujagyslių trombozės ar skrandžio ar žarnyno infiltracijos.
Procedūros metu izoliuojama distalinė kasos dalis, kurioje yra navikas, po to atliekama to segmento rezekcija su blužniu arba be jos, susiuvant distalinį kasos lataką.
Pagrindinės PD komplikacijos yra kasos fistulė, kraujavimas ir abscesas.
Labai svarbu įrengti tinkamą vietą, kurioje atliekama operacija, kanalizaciją.
Visa pankreasektomija (PT)
Nors ši procedūra atliekama rečiausiai, ji vis tiek gali būti vertinga chirurginio kasos vėžio gydymo priemonė, ypač tais atvejais, kai navikas apima kaklas kasos arba yra įtarimas, kad auglys metastazavo išilgai Wirsung latako.
Mirtingumas yra apie 8%, o sergamumas mažesnis (tiesą sakant, nėra kasos fistulių ar anastomozinio atsiskyrimo pavojaus), tačiau tai lemia galutinę pooperacinę diabeto būklę, kurią ne visada lengva gydyti.
Kasos vėžio paliatyvi terapija
Skausmas
Pacientams, kuriems negalima atlikti chirurginės rezekcijos, būtina pasiūlyti gydymą, kad būtų išvengta ir gydomi svarbiausi ir negalią sukeliantys ligos simptomai.
Skausmo malšinimas šiuo atveju yra labai svarbus.
Narkotinius analgetikus reikia pasiūlyti vartoti anksti ir tinkamomis dozėmis kartu su tricikliais antidepresantais ar vėmimą mažinančiais vaistais, siekiant sustiprinti jų analgetinį poveikį.
Pacientams, kuriems narkotinių medžiagų nepakanka, reikia apsvarstyti kitus metodus, pvz., celiakijos gangliono neurolizę, kuri gali žymiai sumažinti ilgalaikį skausmą.
Tai gali būti atliekama transtorakališkai arba transabdominališkai, naudojant intervencinę radiologiją arba anesteziologiją, trans-gastriniu būdu, naudojant smulkios adatos injekciją, vadovaujant ultragarsu arba KT.
Arba operacijos metu, kai vertinamas paciento rezekcijos potencialas.
Kasos vėžio radioterapija gali sumažinti skausmą, tačiau tai neturi įtakos paciento išgyvenamumui.
Kai kurie pacientai gali jausti skausmą dėl kasos ar tulžies latakų užsikimšimo, ypač jei pavalgius skausmas labai sustiprėja.
Šiems pacientams gali būti naudinga endoskopinė dekompresija, kai kasos drenažas yra endoskopiškai atgal.
Gelta
Obstrukcinė gelta yra rimta galvos kasos vėžiu sergančio paciento komplikacija, nes pasireiškia nenumaldomas niežulys, dėl kurio atsiranda didelių įbrėžimų.
Šis simptomas gali būti pašalintas įvedant vidinį (transtumorinį) tulžies nutekėjimą, įvestą endoskopiniu būdu retrogradiniu, vidiniu išoriniu (su išorine ir vidine transtumorine šaka) arba išoriniu (kai auglys nėra pernešamas) transkutaniniu būdu. radiologinė procedūra.
Metaliniai besiplečiantys protezai yra brangesni ir patvaresni, turi ilgesnį tinkamumo laiką ir yra tinkami pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė viršija 3 mėnesius.
Plastikinės yra daug pigesnės ir dažniausiai turi būti keičiamos kas 3-4 mėnesius, todėl pageidautina, kad jos būtų naudojamos pacientams, kurių gyvenimo trukmė trumpesnė.
Geros bendros būklės pacientams šios procedūros gali būti atliekamos ir chirurginiu būdu, taikant tulžies ir virškinimo anastomozę (siekiant apeiti kasos galvos neoplazmą), virškinimo trakto anastomozę, siekiant išvengti dvylikapirštės žarnos obstrukcijos ir užtikrinti mitybos tęstinumą, bei celiakijos neurolizę. užkirsti kelią kasos skausmui.
Dieta pacientams, sergantiems kasos vėžiu
Kaip ir dauguma pacientų, sergančių pažengusiu vėžiu, kasos vėžiu sergantys pacientai dažnai serga anoreksija.
Farmakologinis apetito sužadinimas dažniausiai būna nesėkmingas, bet galima pabandyti.
Pacientams gali pasireikšti tam tikras malabsorbcijos laipsnis, atsirandantis dėl egzokrininio kasos nepakankamumo, kurį sukelia vėžys, užkimšęs kasos lataką.
Pacientams, sergantiems malabsorbcijos viduriavimu ir svorio netekimu, gali būti naudinga papildomai skirti kasos fermentų.
Jų viduriavimą taip pat galima pagerinti vengiant riebios ar daug baltymų turinčios dietos.
Kasos vėžio profilaktika
Epidemiologiniai duomenys rodo, kad rūkymas yra apie 30% kasos navikų priežastis.
Specifiniai tabako kancerogenai yra metilnitrozaminai, nitrozonornikotinai, policikliniai aromatiniai angliavandeniliai ir aromatiniai aminai.
Įvairūs tyrimai parodė, kad rūkaliai kasos vėžiu suserga 3.3–9.5 metų anksčiau nei nerūkantieji.
Rūkantiems cigaretėms kasos neoplazmų rizika yra 70% didesnė nei nerūkantiems.
Cigaretės su dūmų filtru nesumažina vėžio rizikos.
Nerūkyti arba mesti rūkyti visam laikui turėtų būti laikomas svarbiu vėžio prevencijos veiksniu.
Pacientams, sergantiems lėtiniu su alkoholiu susijusiu pankreatitu, jeigu jie kartu ilgai rūko, taip pat padidėja kasos ir stemplės vėžio rizika.
Chirurginis kasos vėžio pašalinimas taip pat gali turėti prevencinį aspektą pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholiniu pankreatitu.
Kadangi maždaug 10% visų kasos navikų išsivysto dėl lėtinio paveldimo pankreatito ir šeiminio genetinio polinkio, šioms rizikos grupėms nuo 40 metų yra diskutuojama apie reguliarius patikros tyrimus (EUS, KT, MRT) kas dvejus ar ketverius metus. .
Atrankinių tyrimų veiksmingumo įrodymų kol kas nepateikta.
Tačiau patirties, susijusios su profilaktinės rezekcijos taikymu sergant didelės rizikos kasos vėžiu, kol kas turi tik nedaugelis pacientų.
Pacientams, sergantiems cistine kasos neoplazma, ilgainiui dažnai išsivysto kasos vėžys.
Sergant IPMN navikais (intraduktiniais papiliariniais gleivinės kasos navikais), maždaug 60–70 % pacientų stebimas piktybinis transformavimas į latakų kasos vėžį.
IPMN neoplazijos atveju karcinoma daugiausia yra kasos galvoje.
Gleivinės cistinės neoplazmos rodo piktybinę transformaciją maždaug 20% atvejų.
Nors pagausėjusios žinios apie nuoseklias genetines mutacijas sergant cistine kasos neoplazija dar neleidžia patikimai prognozuoti rizikos, patirtis rodo, kad esant didesniems nei 2 ar 3 cm cistiniams navikams šalinti chirurginiu būdu, ypač kai diagnozė žinoma (IPMN, MCN ir serozinė cistinė adenoma).
Daugeliui šių ligų visiškas cistinių navikų pašalinimas yra vėžio prevencijos strategija ir dabar atliekama be chirurginio mirtingumo specializuotuose centruose.
Visiškas cistinio naviko (IPMN, MCN) pašalinimas suteikia pacientams galimybę išgydyti cistinę neoplazmą ir atleidžia nuo baimės susirgti kasos vėžiu.
Skaityti taip pat:
Nėštumo diabetas, kas tai yra ir kaip su juo kovoti
Kasos vėžys - naujas farmakologinis metodas, siekiant sumažinti jo progresavimą
Kas yra pankreatitas ir kokie yra jo simptomai?
Inkstų akmenys: kas tai yra, kaip juos gydyti
Ūminis pankreatitas: priežastys, simptomai, diagnozė ir gydymas