Endotrachėjinė intubacija: įterpimo būdai, indikacijos ir kontraindikacijos
Intubacija – tai vamzdelio įkišimas į paciento kvėpavimo takus, siekiant apsaugoti jį nuo patinimo, traumų ir pašalinių medžiagų.
Endotrachėjinis kelias laikomas auksiniu intubacijos standartu tiek lauke, tiek ligoninėje.
Šiame skyriuje bus apžvelgtos intubacijos priežastys, šalutinis poveikis ir intubacijos procesas.
Endotrachėjinė intubacija visada baigiasi vamzdeliu trachėjoje, kaip jis ten patenka, priklauso nuo technikos
Yra daug būdų, kurie naudojami tiek ligoninėje, tiek už jos ribų ET vamzdeliams įdėti.
Kiekvienas iš jų turi beveik identiškas indikacijas, kontraindikacijas ir apribojimus.
Iššūkis taikant visus toliau nurodytus metodus yra išvengti atsitiktinės stemplės intubacijos.
Todėl likusioje šio skyriaus dalyje pagrindinis dėmesys bus skiriamas „tiesioginiam“ metodui.
Likę metodai čia pateikiami siekiant išsamumo, o kai kurie bus peržiūrėti kituose skyriuose.
Tiesioginė laringoskopija: Metalinio įrankio naudojimas liežuviui stumti žemyn kartu su galvos pakreipimu atgal, kad būtų galima tiesiogiai matyti balso stygas. Šis metodas bus išsamiai aptartas šiame skyriuje.
Šviesolaidžio: Naudojant metalinį įrankį su kamera ant galo, kad būtų lengviau tiesiogiai žiūrėti į virveles, puikiai tinka pacientams, turintiems C formos stuburo traumą arba sunkią ryklės anatomiją.
Nevizualizuotas (nosies): Nosies anestetikų naudojimas vamzdeliui per šnervį į gerklą, kuris patvirtinamas klausantis kvėpavimo garsų arba optinio pluošto kamera.
Skaitmeninis: Pirštų naudojimas antgerkliui apčiuopti, o po to tiesioginis ET vamzdelio patekimas į trachėją, jaučiant vieni. Naudojamas tais atvejais, kai pacientai yra įstrigę ir neįmanoma jų padėti.
Apšviestas stilius: Naudojama itin ryški šviesa, pritvirtinta prie vamzdelio, leidžianti matyti raudoną blizgesį kaklas jeigu esate trachėjoje, o ne stemplėje.
Intubacija: indikacijos, kontraindikacijos ir komplikacijos
INDIKACIJOS: Intubacijos indikacijos sutelktos aplink kvėpavimo takus: ar šiuo metu kvėpavimo takai yra pažeisti daugiau, nei gali palaikyti maišelis-vožtuvas-kaukė? O gal tikitės, kad kvėpavimo takai bus pažeisti?
Tikslios intubacijos prieš ligoninę indikacijos yra šios:
- Kvėpavimo nepakankamumas (apnėja) arba nepakankamas kvėpavimas.
- Pakitęs sąmonės lygis su nenormaliu kvėpavimu, kuris, kaip tikimasi, pablogės.
- Kvėpavimo takų apsauga labai pakitusiam pacientui.
- Neseniai patirta trauma, dėl kurios gali užsikimšti kvėpavimo takai (nudegimas, anafilaksija, galvos/kaklo trauma).
KONTRAINDIKACIJOS: Intubacijos kontraindikacijos yra susijusios su veiksniais, kurie padidina galimą ryklės struktūrų pažeidimą.
Svarbiausi dalykai, kuriuos reikia atsiminti, yra šie:
- Patologija arba trauma, susijusi su balso aparatu arba burnos rykle, dėl kurios būtų sunku / neįmanoma atlikti ET.
- Gerklų lūžis.
- Įsiskverbianti trauma į viršutinius kvėpavimo takus.
- Sunki viršutinių kvėpavimo takų edema dėl nudegimų, infekcijų ar anafilaksijos, kuri gali sukelti laringospazmą, jei dar labiau sudirginama.
(Šiais atvejais pirmenybė teikiama greitam agresyviam kvėpavimo takų valdymui, ty ankstyva intubacija, bet ne visada įmanoma.)
KOMPLIKACIJOS: Intubacijos ir ET vamzdelio įdėjimo komplikacijų yra daug.
Prieš bet kokį intubacijos bandymą turi būti sudarytas planas, kaip išspręsti bet kurios pagrindinės kūno sistemos problemą.
Nors šis sąrašas atrodo bauginantis, atminkite, kad uždari kvėpavimo takai pacientą nužudys greičiau nei daugelis čia išvardytų dalykų.
Su kvėpavimo takais susijusios komplikacijos:
- Lūpų, dantenų, dantų ar gerklų trauma
- Laringospazmas arba bronchų spazmas
- Trachėjos perforacija
- Hipoksija
Sisteminės komplikacijos:
- Tachikardija arba bradikardija
- Hipertenzija arba hipotenzija
- Intrakranijinio slėgio padidėjimas
- Stemplės perforacija
- C-stuburo trauma, žandikaulio išnirimas, gerklų lūžis
APRIBOJIMAI: Endotrachėjinės intubacijos ribos pastebimos, kai yra patologija, kuri riboja jūsų galimybę vamzdeliu patekti pro burnos ryklę ir gerklas.
Nors gerklas palaiko kremzlės žiedai, kurie palaiko jas atviras (neatsižvelgiant į sunkią traumą), burnos ryklės / gerklos daugiausia sudarytos iš minkštųjų audinių, kurie gali išsipūsti ir užsidaryti be įspėjimo.
Tai apsunkina intubaciją esant gerklų spazmui, gerklų edemai, stipriai veido/kaklo traumai ir tais atvejais, kai neįmanoma vizualizuoti balso stygų.
GREITA SEKO INTUBACIJA: kai reikia nedelsiant apsaugoti kvėpavimo takus arba kyla aspiracijos pavojus, greitosios sekos intubacijos (RSI) technika apima sedaciją arba sukeltą paralyžių, kad būtų padidintas greitis be paciento įsikišimo.
SEDACIJA: Midazolamas (Versed) – benzodiazepinas, kuris taip pat turi amnezinį ir retroamnezinį poveikį.
Veikimo pradžia: 3-5 minutės IV.
Į veną suaugusiems: 0.5–2 mg ne trumpiau kaip 2 minutes; jei reikia, galima kartoti kas 2–3 minutes iki 2.5–5 mg.
Hipotenzija yra dažna sedacijos komplikacija. Tai gali būti bradikardijos priedas, atsirandantis dėl makšties atsako į intubaciją, todėl atkreipkite dėmesį.
Etomidatas ir ketaminas yra RSI raminamieji vaistai, turintys geriausius pacientų rezultatus, atsižvelgiant į AKS stabilumą. Ketaminas ypatingas tuo, kad turi bronchus plečiantį ir hipertenzinį poveikį, todėl yra naudingas astma, hipotenzija ir anafilaksija sergantiems pacientams.
PARALYŽIS: sukcinilcholinas (anektinas) – neuromuskulinę sistemą blokuojanti medžiaga, paralyžiuojanti medžiaga.
Veikimo pradžia: 30–60 sek (per IV), 2–3 min (per IM) ir veikimo trukmė: < 10 min (per IV), 10–30 min (per IM)]
IV dozavimas suaugusiems: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).
ĮSPĖJIMAS: Sukcinilcholino negalima vartoti pacientams, patyrusiems traumą dėl bukos jėgos, nudegimų ar sužeidimų, nes šios sąlygos gali sukelti hiperkalemiją ir sukelti širdies sustojimą.
Taip pat pažengęs inkstų nepakankamumas.
Šie scenarijai gali prisidėti prie neigiamo sukcinilcholino poveikio, sukeliančio hiperkalemiją.
Tiesiogiai vizualizuojamos (laringoskopo) intubacijos procedūra
Tiesioginės vizualizuotos trachėjos intubacijos laringoskopijos būdu procedūra yra tokia, išmokti šio protokolo geriausia tiesioginės praktikos su manekenais, nes geriausi intubatoriai gali atlikti daugelį toliau nurodytų užduočių naudodami raumenų atmintį:
Jei įmanoma, 100 sekundžių iš anksto pripildykite deguonies 2 % O30.
Prisotindami pacientą deguonimi, susirinkite įranga įskaitant tinkamo dydžio laringoskopo ašmenis ir rankeną (patikrinkite, ar šviesa, ar laringoskopo galiukas yra baltas, tvirtas ir ryškus); siurbimas, apsauginiai akiniai, tinkamo dydžio ET vamzdelis su manžetu, švirkštai, skirti pripūsti pilotinį balioną ant ET, ETCO2 prietaisas, priemonės vamzdeliui pritvirtinti po intubacijos ir vandenyje tirpus tepimas.
Taip pat nenaudokite BSI dėl biologinio paciento išskyrų, iškvėpimų, kosulio ir užkimimo pavojaus. Jums reikia ne tik pirštinių! Prašau kaukės ir veido skydelio. Svarbiausia saugumas.
Kada naudoti tiesią geležtę: išlenktas peiliukas pastumia liežuvio pagrindą į priekį, kad matytųsi virvelės; tiesus ašmenis pakelia antgerklis ir perkelia liežuvį į kairę. Tiesūs peiliukai naudojami griežtai išdėstyti, pavyzdžiui, trumpam / storam kaklui, nutukimui ar dideliam liežuviui.
Teisingas ET vamzdžio dydis priklauso nuo vamzdžio vidinio (vidinio) skersmens mm.
PEDIATRIJOS
♦ Pagal Merck vadovą, 1–8 metų vaikams:
- NEĮTRAUKTAM endotrachėjiniam vamzdeliui: DYDIS = 4 + (amžius / 4)
- CUFFED endotrachėjiniam vamzdeliui: DYDIS = 3.5 + (amžius / 4)
– Po 8 metų (su rankogaliais) = Amžius/4 + 3.
♦ Arba naudokite Broselow juostą (spalvomis koduotą ilgio matuoklį) arba
♦ Vaiko rausvo piršto skersmuo yra apytikslis ETT dydžio apytikslis žiupsnelis.
♦ Remiantis NIH, naudojama kita formulė:
- (amžius + 16) / 4, nes jis yra tikslesnis, kuo vyresnis vaikas, palyginti su 4 + (amžius / 4).
Prisotindami pacientą deguonimi, įsitikinkite, kad vamzdelio manžetė visiškai išsipučia ir išleidžia orą.
Po išankstinio deguonies paleidimo atidarykite kvėpavimo takus pakreipdami smakrą ir kairiąja ranka įkiškite laringoskopo mentę į R burnos dalį, slysdami per liežuvį iki gerklų.
Padidinkite paciento galvos ištempimą. Daugelis žmonių susipainioja dėl galvos lenkimo ir tiesimo, nes kaklo raumenys nėra panašūs į galūnių lenkimo / tiesimo sąnarius. Mes kalbame apie galvą, o ne apie kaklą, nes sumišimas yra dar blogesnis, nes galvos ištiesimas (atlenkimas atgal) lydi kaklo lenkimą ir atvirkščiai:
Prailginimas/hiperekstenzija – tai galvos pakreipimas ATGAL. Dėl to trachėja labiau nukreipiama tiesiai iš ryklės, nors nazotrachėjos intubacijai naudojama neutrali padėtis.
Fleksija / hiperfleksija yra padėtis nuo smakro iki krūtinės, kuri tiesiog negali veikti intubuojant.
Spaudimas į viršų ir į kairę (nespaudžiant dantims!) turi atstumti apatinį žandikaulį ir leisti laringoskopo mentės galiuką įstatyti į slėnį ir taip atskleisti balso stygų vizualizavimo angą. Taikykite šį spaudimą manipuliuodami ašmenimis pečiais / žastu, laikykite riešą standų!
Siurbimas tiek, kiek reikia vamzdeliui vizualizuoti.
Kai stygos bus vizualizuotos, paimkite suteptą ET vamzdelį (geriausia su manieriumi) į dešinę ranką ir atsargiai įkiškite vamzdelį tarp balso stygų, sustodami, kai stygos atsiduria tarp dviejų juodų horizontalių žymių ant vamzdelio.
Laikydami vamzdelį vietoje, ištraukite laringoskopo ašmenis ir nuimkite maniežą.
Pripūskite bandomąjį balioną gamintojo rekomenduojamu oro kiekiu.
Patvirtinkite vamzdelio vietą, pritvirtinkite vamzdelį ir stebėkite jo padėtį kelyje.
Kremzlės spaudimas („Sellick Maneuver“): Laikykite skraidyklės kremzlę tarp nykščio ir vidurinio piršto ir rodomuoju pirštu stumkite kriokoidinę kremzlę atgal prie stuburo. Dėl stemplės sutraukiama stemplė tarp stuburo kremzlės ir stuburo, kad būtų išvengta skrandžio turinio regurgitacijos, o ne iš tikrųjų. vėmimas.
Tinkamo išdėstymo patvirtinimas
Net kai vizualizuojamas vamzdelis, einantis per laidus, labai svarbu patvirtinti, kad ventiliacija yra veiksminga.
Pagrindiniai įdėjimo patvirtinimo būdai yra šių derinys:
- krūtinės pakėlimas,
- kvėpavimo garsai ir
- CO2 potvynio pabaigoje naudojant kapnografiją.
Stemplės detektoriaus įtaisas: Kitas būdas patvirtinti įdėjimą (81–100 % tikslumas, pagal NIH) yra naudoti stemplės detektoriaus įrenginį (EDD), kai kapnografija (priimtas patvirtinimo standartas) nepasiekiama. Jei tinkamai intubavote pacientą, EDD greitai išsiplės, kai jį suspaudžiate. Tai reiškia, kad jis prisipildo oro, kurį gavo iš kvėpavimo takų, o tai reiškia, kad esate prijungtas prie plaučių.
Užfiksavę vamzdelį, prijunkite kapnografą, ant skrandžio srities uždėkite stetoskopą ir vieną kartą įkvėpkite per maišelį-vožtuvą-kaukę. Šis pirmasis žingsnis leidžia sužinoti, ar kvėpavimas teka stemple, o ne trachėja, tai vadinama „stemplės intubacija“. Tada auskultuokite kairįjį plautį ir, jei girdite garsus, auskultuokite dešinįjį, užtikrindami, kad kvėpavimo garsai būtų tolygūs per plaučius.
Atlikdami visus aukščiau nurodytus veiksmus, ieškokite vienodo krūtinės pakilimo ir CO2 matavimo pabaigos nuo 35 % iki 45 %.
stemplės INTUBACIJA:
Jei pilve girdimi kvėpavimo garsai, įvyko stemplės intubacija ir pacientą reikia ekstubuoti (ištraukite orą iš piloto baliono ir ištraukite vamzdelį). Auskultuojant per skrandį neturėtų sklisti kvėpavimo garsų.
NETOLYGUS KVĖPAVIMO GARSAI:
Jei L plaučiuose negirdima kvėpavimo garsų, tačiau jie yra R plaučiuose, išleiskite oro balioną iki pusės ir atitraukite vamzdelį kelis centimetrus. (Jis buvo praleistas per toli, apeinant kairįjį pagrindinį bronchą.) Iš naujo pripūskite bandomąjį balioną iki reikiamo slėgio ir iš naujo įvertinkite, kol L ir R plaučiuose pasigirs vienodi garsai.
ĮSPĖJIMAI:
- Turėkite omenyje, kad pneumotoraksas gali užkirsti kelią dvišaliams kvėpavimo garsams net ir tinkamai įdėjus. Užsirašykite, kur pažymėtas vamzdelis ties dantimis, ir dažnai iš naujo įvertinkite.
- Stemplės aptikimo prietaisas (EDD) ir plaučių garsų auskultacija gali būti nepatikimi mažose vaikų ir naujagimių krūtinėse dėl skirtingos anatomijos, palyginti su suaugusiųjų.
- Galutinė potvynio kapnografija bet kokiu metodu gali būti nepatikima, jei perfuzija yra nepakankama, pvz., esant MI ar šokui.
- Pripūskite piloto balioną gamintojo rekomenduojamu oro kiekiu; perpildymas gali suspausti paviršinius ląstelių sluoksnius, sukeldamas išemiją ir nekrozę.
Pakartotinis įvertinimas ir valdymas po intubacijos
Iš karto po intubacijos atidžiai stebėkite kiekvieną gyvybiškai svarbų požymį, nes galimos daugybė komplikacijų; širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis, SPO2, ETCO2 ir kvėpavimo dažnis yra svarbūs.
Pasibaigus iškart po intubacijos, naudokite mnemoninį DOPE veiksnius, kurie gali turėti įtakos jūsų dabar intubuojamam pacientui, kol jis yra gabenamas.
D – poslinkis / pasislinkęs vamzdis.
O – kliūtis arba užspaustas vamzdis.
P – patalpinimas į R pagrindinio kamieno bronchą arba stemplę.
E – Įranga: vamzdis arba kita įranga gali sugesti, todėl ją reikia pakeisti.
Ekstubacija
Ekstubacija visada gali pažeisti kvėpavimo takus ir sukelti aspiraciją, jei pacientas negali apsaugoti savo kvėpavimo takų. Jei pacientas staiga suvokia ir jam sunku atlikti ETT, paprastai geriau nuraminti šį pacientą pakeliui į ligoninę, o ne ekstubuoti priešligoninėje aplinkoje.
Skaityti taip pat:
Aklieji kvėpavimo takų įtaisai (BIAD)
JK / Greitosios pagalbos kambarys, vaikų intubacija: procedūra, kai vaikas yra rimtos būklės
Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus
Endotrachėjinė intubacija: kas yra VAP, su ventiliatoriumi susijusi pneumonija
Sedacija ir analgezija: vaistai, palengvinantys intubaciją
Bronchitas ir pneumonija: kaip juos atskirti?
Intubacija: rizika, anestezija, gaivinimas, gerklės skausmas
Kas yra intubacija ir kodėl ji atliekama?
Kas yra intubacija ir kodėl ji reikalinga? Vamzdžio įkišimas kvėpavimo takams apsaugoti