Krūtinės ląstos traumos patofiziologija: širdies, didžiųjų kraujagyslių ir diafragmos sužalojimai
Širdies sužalojimai dėl krūtinės traumos: trauma šiuo metu yra viena rimčiausių visuomenės sveikatos problemų visame pasaulyje
Pramoninėse šalyse jie yra pagrindinė mirties priežastis jaunesnių nei 40 metų amžiaus grupėje ir trečia pagrindinė mirties priežastis po širdies ligų ir vėžio.
Maždaug ketvirtadaliu atvejų dėl traumų atsiranda neįgalumas, dėl kurio pacientas turi būti prikaustytas prie lovos ir kompleksinis gydymas bei reabilitacija.
Atsižvelgiant į jauną daugumos šių pacientų amžių, traumos yra ekonomiškai atsakingos už sunkesnę negalią ir apskritai produktyvumo praradimą nei širdies ligos ir vėžys kartu paėmus.
Krūtinės ląstos traumos patofiziologija: širdies ir didžiųjų kraujagyslių pažeidimai
Krūtinės ląstos sužalojimas gali sukelti įvairių formų širdies sužalojimą, pvz., svetimkūnio prasiskverbimą, plyšimą, tamponadą, vainikinių arterijų plyšimą ir okliuziją, miokardo kontūziją, perikardo išsiliejimą, pertvaros defektus, vožtuvų pažeidimus, didžiųjų kraujagyslių plyšimą.
Šie sužalojimai dažnai greitai baigiasi mirtimi.
Prasiskverbiančius širdies sužalojimus dažniausiai sukelia buki ginklai arba šautuvai, todėl mirtingumas nuo 50 % iki 85 %.
Uždarytos traumos dažniau siejamos su širdies plyšimu (dešinis skilvelis pažeidžiamas dažniau nei kairysis) ir dėl to pacientų, atvykusių į palatoje gyvas.
Po širdies kameros plyšimo arba vainikinių ar didelių kraujagyslių plyšimo kraujas greitai užpildo perikardo maišelį ir sukelia širdies tamponadą.
Net 60-100 ml kraujo gali sukelti širdies tamponadą ir kardiogeninį šoką, atsirandantį dėl sumažėjusio diastolinio užpildymo.
Punktinės žaizdos, prasiskverbiančios į perikardo maišelį ir širdies viduje, sukelia greitą kraujavimą, kuris dominuoja klinikiniame paveiksle.
Įdomu tai, kad širdies tamponada po šautinės žaizdos širdyje yra susijusi su padidėjusiu išgyvenamumu dėl sisteminės hipotenzijos ir padidėjusio spaudimo perikardo erdvėje, o tai padeda apriboti kraujavimą.
Širdies tamponada dažnai siejama su klinikiniais Becko triados simptomais (jugulinės venos išsiplėtimu, hipotenzija ir širdies tonų susilpnėjimu).
Tačiau šios triados gali nebūti pacientams, kuriems dėl hemoragijos pasireiškė hipovolemija. Rentgenologiniai duomenys, rodantys tarpuplaučio šešėlio išsiplėtimą, gali rodyti efuziją tarpuplautyje ir (arba) tamponadą.
Echokardiografija gali lengviau ir tiksliau patvirtinti perikardo efuziją.
Pasirinktos terapinės priemonės susideda iš neatidėliotinos tiriamosios torakotomijos su širdies ir plaučių šuntavimu ir chirurgine korekcija bei perpylimu pagal klinikinę būklę.
Miokardo sumušimą po uždaros krūtinės ląstos traumos nustatyti nėra lengva, tačiau atidžiai stebimiems pacientams šis dažnis tikriausiai yra beveik 25%.
Sumuštos širdies anatomopatologinius pokyčius sudaro intramiokardiniai kraujavimai, miokardo edema, vainikinių arterijų okliuzija, miofibrilinė degeneracija ir miokardocitų nekrozė.
Šie pažeidimai sukelia aritmijas ir hemodinamikos nestabilumą, panašius į tuos, kurie stebimi po miokardo infarkto.
Elektrokardiogramoje (EKG) dažnai būna tachikardija, ST segmento pakilimas, T bangos pokyčiai ir kartais priešlaikiniai skilvelių susitraukimai (3,25,29, XNUMX, XNUMX).
Plazmos fermentai (glutamo oksalacto transaminazė [GOT], laktato dehidrogenazė [LDH] ir kreatino fosfokinazė [CPK]) beveik visada yra padidėję po uždaros krūtinės traumos, todėl jų diagnostinė vertė yra maža.
Atrodo, kad CPK-MB izofermento padidėjimas turi didesnę skiriamąją galią ir prisideda prie miokardo sumušimo diagnozės.
Plaučių arterijų kateterizacija dažnai naudinga stebint hemodinamines sąlygas ir gydant galimą dekompensaciją.
Tyrimų, skirtų miokardo sumušimui nustatyti, rinkinį sudaro:
- echokardiograma,
- radionuklidų angiografija,
- serijiniai elektrokardiografiniai tyrimai,
- hemodinaminių parametrų nustatymas,
- CPK-MB lygio stebėjimas.
Gydymas yra toks pat kaip ir miokardo infarkto atveju.
Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, aortos kontrapulsatorius buvo naudingas gerinant širdies tūrį.
Dažnai yra visiškas gijimas, dėl kurio miokardo lygyje lieka tik minimalūs randai.
Bendras pacientų, sergančių miokardo sumušimu, mirtingumas yra apie 10 proc.
Aortos plyšimas, sukeltas uždaros krūtinės ląstos traumos (pvz., automobilio avarijoje) ir vėlesnis nutekėjimas, sukelia dramatišką situaciją ir greitai baigiasi paciento mirtimi, dažnai gydytojui nespėjus įsikišti.
Jungtinėse Amerikos Valstijose maždaug 8-10 tūkstančių žmonių per metus patiria aortos plyšimą ir maždaug 80-90% iš jų miršta per kelias minutes.
Pacientams, kurie vis dar atvyksta į ligoninę gyvi, sužalojama proksimalinė besileidžiančios krūtinės aortos dalis.
Pacientams dažniausiai pasireiškia stipri hipotenzija ir dažnai rentgenologiniai tarpuplaučio padidėjimo požymiai.
Įtariant aortos plyšimą ar plyšimą pasirenkamas diagnostikos metodas – aortografija.
Esant šokui ar akivaizdžiai išsiplėtus tarpuplaučiui, būtina skubi torakotomija su chirurgine pažeidimo korekcija, perpylimais pagal paciento klinikinę būklę.
Krūtinės ląstos traumos patofiziologija: diafragmos pažeidimai
Dažniausia diafragmos traumų priežastis – prasiskverbianti trauma.
Dėl uždaros pilvo traumos diafragma plyšta tik 5 proc.
Diafragmos plyšimas yra susijęs su blužnies plyšimu, hemotoraksu, sumažėjusiu pačios diafragmos mobilumu, šoku, ventiliacijos nepakankamumu, CO2 susilaikymu, koma, žarnyno išvarža krūtinės ląstoje, dėl kurios atsiranda žarnyno susiaurėjimas ir sumažėja plaučių tūris.
Apskaičiuota, kad mirštamumas šioje klinikinėje aplinkoje yra 29%, bet tikrai toks didelis rodiklis yra susijęs su kitais susijusiais sužalojimais, o ne tik su diafragmos pažeidimu.
Diagnozė dažniausiai nustatoma remiantis krūtinės ląstos ir pilvo rentgeno, KT rezultatais arba atliekant tiriamąją laparotomiją. Diafragmos plyšimas reikalauja chirurginio įvertinimo ir korekcijos.
Diafragmos sumušimas ir susilpnėjimas diagnozuojami daug rečiau ir tikriausiai susiję su pasunkėjusia ventiliacija bei paciento gebėjimo kosėti sumažėjimu.
Širdies pažeidimai: vėlyvos krūtinės ląstos traumos komplikacijos
Lėtinis skausmas, pasikartojanti atelektazė ir pneumonija yra dažniausios vėlyvos ir užsitęsusios krūtinės traumos komplikacijos.
Daugeliu atvejų jų priežastis lieka nenustatyta, o gydymas susideda iš pacientų nuraminimo ir analgetikų skyrimo.
Kartais prireikia operacijos, kad būtų ištaisyti šonkaulių ar krūtinkaulio lūžiai, kurie sukelia nuolatinius skausmo simptomus.
Pleuros infekcija gali atsirasti dėl neišsausinto hemotorakso arba svetimkūnio susilaikymo ir gali išsivystyti į pleuritą, empiemą ar fibrotoraksą.
Torakotomija, pleuros drenažas, antibiotikų skyrimas ir pleuros pašalinimas – tai visi gydymo būdai, dažnai naudojami gydant pleuros infekcijas, kurios nereaguoja į kitus gydymo būdus, siekiant užkirsti kelią fibrotorakso susidarymui.
Tiek uždara, tiek prasiskverbianti trauma gali sukelti arterioveninę fistulę, aortos aneurizmą, širdies vožtuvo nepakankamumą arba konstrikcinį perikarditą, diafragmos išvaržą, stenozę ar stemplės fistules.
Sulaikytas svetimkūnis gali migruoti arba prasiskverbti į skirtingus regionus net po daugelio metų.
Svetimo kūno migracija taip pat gali sukelti embolinius reiškinius. Audinių erozija dėl aštraus svetimkūnio gali būti hemoptizė, pneumonija arba plaučių abscesų priežastis.
Šioms ilgalaikėms komplikacijoms gydyti dažnai reikalinga chirurginė korekcija kartu su priežiūra ūminės fazės ir reabilitacijos laikotarpiu.
Skaityti taip pat:
Sulaužytų šonkaulių atkūrimas: ką daryti, kiek laiko tai užtrunka
Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus
Kas yra trumpalaikė naujagimio tachipnėja arba naujagimių šlapių plaučių sindromas?
Trauminis pneumotoraksas: simptomai, diagnozė ir gydymas
Įtempto pneumotorakso diagnozė: siurbimas ar pūtimas?
Pneumotoraksas ir pneumomediastinum: paciento, sergančio plaučių barotrauma, gelbėjimas
ABC, ABCD ir ABCDE taisyklės skubioje medicinoje: ką turi daryti gelbėtojas
Daugybinis šonkaulių lūžis, krūtinės lūžimas (šonkaulinis lūžis) ir pneumotoraksas: apžvalga
Vidinis kraujavimas: apibrėžimas, priežastys, simptomai, diagnozė, sunkumas, gydymas
KED ištraukimo įtaisas traumoms ištraukti: kas tai yra ir kaip jį naudoti
Kaip skubios pagalbos skyriuje atliekamas skirstymas? START ir CESIRA metodai
Krūtinės ląstos trauma: klinikiniai aspektai, terapija, kvėpavimo takų ir ventiliacijos pagalba
Skausmo valdymas blyškioje krūtinės ląstos traumoje