„Mane tikrai išgąsdino neseniai žurnale „Journal of Emergency Medicine“ paskelbtas straipsnis, kuriame pranešama apie praleistą giliųjų venų trombozės (GVT) diagnozę. Jaunas sveikas pacientas kreipėsi į ED, skundėsi vienašališku kojų patinimu. Pirminio vizito metu ji buvo įvertinta rentgenologiniu apatinių galūnių ultragarsu, kuris buvo neigiamas.

„Tuomet susimąsčiau, kiek iš mūsų netinkamai naudojo ultragarsą, pasikliaudami vien juo, kad pašalintume GVT. Akivaizdu, kad joks testas nėra tobulas. Testo naudingumas dažnai nėra aiškus; Vietoj to, tai yra terminų, apie kuriuos galbūt nelabai galvojame, derinys, pvz., jautrumas ir paplitimas. Daugelis iš mūsų, kai galvojame apie GVT, galvojame apie ultragarsą, nepaisant jo trūkumų.

Sulaukiu įvairių atsakymų, dažniausiai neigiamų, kai su savo gyventojais kalbu apie D-dimerį. Geriausiu atveju jie dejuoja protestuodami. Blogiausiu atveju jie sako: „Žinau, kad tai bus teigiama“. Nepriklausomai nuo jo suvokimo, D-dimeras išlieka algoritmų komponentu diagnozuojant DVT. Dauguma riboto kompresinio ultragarso tyrimų (palyginti su visos kojos suspaudimu, kuris yra daug platesnis) apima klinikinę tikimybę ir D-dimero matavimą. (New Engl J Med 2003;349[13]:1227.) Neseniai mūsų ED turėjome atvejį, kuris atrodė, kaip ir anksčiau, sustiprino argumentą ne tik užsakyti D-dimerį, bet ir apsvarstyti tolesnius veiksmus, ne tik ultragarsu.

53 metų vyras kreipėsi į greitąją medicinos pagalbą dėl galimos GVT. Jis pranešė apie dešinės blauzdos patinimą ir skausmą. Nėra neseniai imobilizacija arba buvo pastebėta operacija. Pirmojo vizito metu atliktas tyrimas parodė dešiniojo blauzdos patinimą ir jautrumą palpuojant. Likusi egzamino dalis buvo nepastebima. Per tą vizitą buvo atliktas vien tik ribotas kompresinis ultragarsas, kuris buvo neigiamas, ir pacientas buvo išrašytas kontroliuojant skausmą. D-dimeras nebuvo nupieštas.

Po savaitės pacientas grįžo skųsdamasis nuolatiniu skausmu ir patinimu. Apžiūra tuo metu atskleidė dešinės blauzdos edemą ir jautrumą palpuojant, taip pat eritemą. Pakartotinis riboto suspaudimo ultragarsas buvo neigiamas dėl GVT. Buvo užsakytas D-dimeras, kuris buvo žymiai padidintas. Vertinančioji komanda užsakė apatinių galūnių KT su kontrastu, visų pirma susirūpinusi dėl galimos gilios erdvės infekcijos. KT parodė veršelio GVT be jokių kitų reikšmingų radinių. Pacientei buvo pradėti geriamieji antikoaguliantai ir be tolesnių incidentų jis išleistas namo.

Tikėtina, kad šiuo atveju pacientui buvo GVT, remiantis jo pradiniu klinikiniu vaizdu. Pagal šį pavadinimą (ir pirmiau nurodytą algoritmą) būtų buvę tinkami riboto suspaudimo ultragarsiniai tyrimai ir D-dimeris. Jei pradinis D-dimeras būtų buvęs teigiamas, o tai, kaip įtariu, būtų buvę, būtų buvę tikslinga pakartoti ultragarsą po savaitės. Tikrasis kliūtis šiuo atveju buvo antrasis neigiamas ultragarsas, kai buvo didelis klinikinis įtarimas ir teigiamas D-dimeras. Galų gale, ir galbūt stebėtinai, šiuo atveju KT nustatė diagnozę, kai ultragarsas nepavyko.

Šis atvejis kelia papildomų rūpesčių dėl ultragarso naudojimo, ypač mūsų didelės rizikos pacientams. Jei tikėtina, kad jiems bus GVT, remiantis klinikiniu tyrimu ir sprendimu, o D-dimeris yra teigiamas, ar užtenka nutraukti riboto kompresinio ultragarso tyrimą? Dvi bylos tikrai nesudaro įrodymų persvaros, bet to pakanka, kad priversčiau susimąstyti.