Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ġestjoni tal-ventilatur: ventilazzjoni tal-pazjent

By Cristiano Antonino On Frar 24, 2023

Ventilazzjoni mekkanika invażiva hija intervent użat ta’ spiss f’pazjenti morda akut li jeħtieġu appoġġ respiratorju jew protezzjoni tal-passaġġi tan-nifs

Il-ventilatur jippermetti li jinżamm l-iskambju tal-gass filwaqt li jiġu amministrati trattamenti oħra biex itejbu l-kundizzjonijiet kliniċi

Din l-attività tirrevedi l-indikazzjonijiet, il-kontra-indikazzjonijiet, il-ġestjoni, u l-kumplikazzjonijiet possibbli ta 'ventilazzjoni mekkanika invażiva u tenfasizza l-importanza tat-tim interprofessjonali fil-ġestjoni tal-kura tal-pazjenti li jeħtieġu appoġġ ventilatorju.

Il-ħtieġa għal ventilazzjoni mekkanika hija waħda mill-aktar kawżi komuni ta 'dħul fl-ICU.[1][2][3]

STRETCHERS, TWELLI TAS-SINLA, VENTILATORI TAL-PULMON, SIĠĠIJIET TA' EVAKWAZZJONI: PRODOTTI SPENCER FIL-KABBINA DOPPJA F'EXPO TA' EMERĠENZA

Huwa essenzjali li tifhem xi termini bażiċi biex tifhem il-ventilazzjoni mekkanika

Ventilazzjoni: Skambju ta 'arja bejn il-pulmuni u l-arja (ambjentali jew ipprovduti minn ventilatur), fi kliem ieħor, huwa l-proċess ta' ċaqliq ta 'arja ġewwa u 'l barra mill-pulmuni.

L-iktar effett importanti tiegħu huwa t-tneħħija tad-dijossidu tal-karbonju (CO2) mill-ġisem, mhux iż-żieda tal-kontenut ta 'ossiġnu fid-demm.

F'ambjenti kliniċi, il-ventilazzjoni titkejjel bħala ventilazzjoni minuta, ikkalkulata bħala r-rata respiratorja (RR) darbiet il-volum tal-marea (Vt).

F'pazjent b'ventilazzjoni mekkanika, il-kontenut tas-CO2 fid-demm jista' jinbidel billi jinbidel il-volum tal-marea jew ir-rata respiratorja.

Ossiġenazzjoni: Interventi li jipprovdu żieda fil-kunsinna ta 'ossiġnu lill-pulmuni u għalhekk liċ-ċirkolazzjoni.

F'pazjent ventilat mekkanikament, dan jista 'jinkiseb billi tiżdied il-frazzjoni ta' ossiġnu ispirat (FiO 2%) jew pressjoni pożittiva ta 'tmiem l-espirazzjoni (PEEP).

PEEP: Il-pressjoni pożittiva li tibqa 'fil-passaġġ tan-nifs fl-aħħar taċ-ċiklu respiratorju (tmiem l-iskadenza) hija akbar mill-pressjoni atmosferika f'pazjenti ventilati mekkanikament.

Għal deskrizzjoni sħiħa tal-użu tal-PEEP, ara l-artiklu bit-titlu “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” fir-referenzi biblijografiċi fl-aħħar ta’ dan l-artikolu

Volum tal-marea: Volum ta' arja mċaqalqa 'l ġewwa u 'l barra mill-pulmuni f'kull ċiklu respiratorju.

FiO2: Perċentwal ta' ossiġnu fit-taħlita ta' l-arja li titwassal lill-pazjent.

Fluss: Rata f'litri kull minuta li fiha l-ventilatur jagħti nifsijiet.

Konformità: Bidla fil-volum diviż bil-bidla fil-pressjoni. Fil-fiżjoloġija respiratorja, il-konformità totali hija taħlita ta 'konformità mal-ħajt tas-sider tal-pulmun, peress li dawn iż-żewġ fatturi ma jistgħux jiġu separati f'pazjent.

Minħabba li l-ventilazzjoni mekkanika tippermetti lit-tabib ibiddel il-ventilazzjoni u l-ossiġenazzjoni tal-pazjent, għandha rwol importanti f'insuffiċjenza respiratorja iposika u iperkapnika akuta u aċidożi severa jew alkalosis metabolika.[4][5]

Fiżjoloġija tal-ventilazzjoni mekkanika

Il-ventilazzjoni mekkanika għandha diversi effetti fuq il-mekkanika tal-pulmun.

Il-fiżjoloġija respiratorja normali taħdem bħala sistema ta 'pressjoni negattiva.

Meta d-dijaframma timbotta 'l isfel waqt l-ispirazzjoni, tiġi ġġenerata pressjoni negattiva fil-kavità tal-plewra, li, min-naħa tagħha, toħloq pressjoni negattiva fil-passaġġi tan-nifs li jiġbdu l-arja fil-pulmuni.

Din l-istess pressjoni negattiva intratoraċika tnaqqas il-pressjoni atrijali tal-lemin (RA) u tiġġenera effett ta 'ġbid fuq il-vena cava inferjuri (IVC), u żżid ir-ritorn tal-vini.

L-applikazzjoni ta 'ventilazzjoni ta' pressjoni pożittiva timmodifika din il-fiżjoloġija.

Il-pressjoni pożittiva ġġenerata mill-ventilatur tiġi trasmessa lill-passaġġ tan-nifs ta 'fuq u eventwalment lill-alveoli; dan, imbagħad, jiġi trażmess għall-ispazju alveolari u l-kavità toraċika, u joħloq pressjoni pożittiva (jew għall-inqas pressjoni negattiva aktar baxxa) fl-ispazju plewrali.

Iż-żieda fil-pressjoni RA u t-tnaqqis fir-ritorn tal-vini jiġġeneraw tnaqqis fil-preload.

Dan għandu effett doppju li jnaqqas l-output kardijaku: inqas demm fil-ventrikolu tal-lemin ifisser inqas demm jilħaq il-ventrikolu tax-xellug u inqas demm jista 'jiġi ppumpjat, u jnaqqas il-produzzjoni kardijaka.

Preload aktar baxx ifisser li l-qalb qed taħdem f'punt inqas effiċjenti fuq il-kurva tal-aċċelerazzjoni, li tiġġenera xogħol inqas effiċjenti u tkompli tnaqqas il-produzzjoni kardijaka, li tirriżulta fi tnaqqis fil-pressjoni arterjali medja (MAP) jekk ma jkunx hemm rispons kumpensatorju permezz ta 'żieda. reżistenza vaskulari sistemika (SVR).

Din hija konsiderazzjoni importanti ħafna f'pazjenti li jistgħu ma jkunux kapaċi jżidu l-SVR, bħal f'pazjenti b'xokk distributtiv (settiku, newroġeniku jew anafilattiku).

Min-naħa l-oħra, il-ventilazzjoni mekkanika ta 'pressjoni pożittiva tista' tnaqqas b'mod sinifikanti x-xogħol tan-nifs.

Dan, imbagħad, inaqqas il-fluss tad-demm lejn il-muskoli respiratorji u jqassamha mill-ġdid lill-organi l-aktar kritiċi.

It-tnaqqis tax-xogħol tal-muskoli respiratorji jnaqqas ukoll il-ġenerazzjoni ta 'CO2 u lactate minn dawn il-muskoli, u jgħin biex ittejjeb l-aċidożi.

L-effetti tal-ventilazzjoni mekkanika bi pressjoni pożittiva fuq ir-ritorn tal-vini jistgħu jkunu utli f'pazjenti b'edima pulmonari kardjoġenika

F'dawn il-pazjenti b'tagħbija żejda ta 'volum, it-tnaqqis tar-ritorn tal-vini se jnaqqas direttament l-ammont ta' edema pulmonari ġġenerata, u jnaqqas l-output kardijaku tal-lemin.

Fl-istess ħin, it-tnaqqis tar-ritorn tal-vini jista 'jtejjeb id-distensjoni eċċessiva tal-ventrikulari tax-xellug, u jpoġġiha f'punt aktar vantaġġuż fuq il-kurva ta' Frank-Starling u possibbilment itejjeb il-produzzjoni kardijaka.

Il-ġestjoni xierqa tal-ventilazzjoni mekkanika teħtieġ ukoll fehim tal-pressjonijiet pulmonari u l-konformità tal-pulmun.

Il-konformità normali tal-pulmun hija madwar 100 ml/cmH20.

Dan ifisser li f'pulmun normali, l-amministrazzjoni ta '500 ml ta' arja permezz ta 'ventilazzjoni ta' pressjoni pożittiva se żżid il-pressjoni alveolari b'5 ċm H2O.

Bil-maqlub, l-amministrazzjoni ta 'pressjoni pożittiva ta' 5 cm H2O se tiġġenera żieda fil-volum tal-pulmun ta '500 mL.

Meta taħdem ma 'pulmuni anormali, il-konformità tista' tkun ħafna ogħla jew ħafna aktar baxxa.

Kwalunkwe marda li teqred parenkima tal-pulmun, bħal enfisema, se żżid il-konformità, filwaqt li kwalunkwe marda li tiġġenera pulmuni aktar iebes (ARDS, pnewmonja, edema pulmonari, fibrożi pulmonari) se tnaqqas il-konformità tal-pulmun.

Il-problema bil-pulmuni riġidi hija li żidiet żgħar fil-volum jistgħu jiġġeneraw żidiet kbar fil-pressjoni u jikkawżaw barotrawma.

Dan jiġġenera problema f'pazjenti b'iperkapnja jew aċidożi, peress li jista' jkun hemm bżonn li tiżdied il-ventilazzjoni minuta biex jiġu kkoreġuti dawn il-problemi.

Żieda fir-rata respiratorja tista 'timmaniġġja din iż-żieda fil-ventilazzjoni minuta, iżda jekk dan ma jkunx fattibbli, iż-żieda fil-volum tal-marea tista' żżid il-pressjonijiet tal-plateau u toħloq barotrauma.

Hemm żewġ pressjonijiet importanti fis-sistema li wieħed għandu jżomm f'moħħu meta jiġi ventilat mekkanikament pazjent:

L-ogħla pressjoni hija l-pressjoni milħuqa waqt l-ispirazzjoni meta l-arja tiġi mbuttata fil-pulmuni u hija miżura tar-reżistenza tal-passaġġ tan-nifs.
Il-pressjoni tal-plateau hija l-pressjoni statika milħuqa fl-aħħar ta 'ispirazzjoni sħiħa. Biex titkejjel il-pressjoni tal-plateau, trid issir pawża inspiratorja fuq il-ventilatur biex tippermetti li l-pressjoni tkun ugwalizzata mis-sistema. Il-pressjoni tal-plateau hija miżura tal-pressjoni alveolari u l-konformità tal-pulmun. Il-pressjoni normali tal-plateau hija inqas minn 30 ċm H20, filwaqt li pressjoni ogħla tista 'tiġġenera barotrauma.

Indikazzjonijiet għall-ventilazzjoni mekkanika

L-aktar indikazzjoni komuni għall-intubazzjoni u l-ventilazzjoni mekkanika hija f'każijiet ta' insuffiċjenza respiratorja akuta, jew iposika jew iperkapnika.

Indikazzjonijiet importanti oħra huma livell imnaqqas ta 'koxjenza b'inkapaċità li tipproteġi l-passaġġ tan-nifs, tbatija respiratorja li falliet ventilazzjoni ta' pressjoni pożittiva mhux invażiva, każijiet ta 'emottisi massiva, anġjoedema severa, jew kwalunkwe każ ta' kompromess tal-passaġġ tan-nifs bħal ħruq fil-passaġġ tan-nifs, arrest kardijaku u xokk.

Indikazzjonijiet elettivi komuni għall-ventilazzjoni mekkanika huma kirurġija u disturbi newromuskolari.

kontraindikazzjonijiet

M'hemm l-ebda kontraindikazzjonijiet diretti għall-ventilazzjoni mekkanika, peress li hija miżura li ssalva l-ħajja f'pazjent b'mard kritiku, u l-pazjenti kollha għandhom jiġu offruti l-opportunità li jibbenefikaw minnha jekk ikun meħtieġ.

L-unika kontraindikazzjoni assoluta għall-ventilazzjoni mekkanika hija jekk tmur kontra x-xewqa ddikjarata tal-pazjent għal miżuri artifiċjali li jsostnu l-ħajja.

L-unika kontraindikazzjoni relattiva hija jekk ventilazzjoni mhux invażiva tkun disponibbli u l-użu tagħha huwa mistenni li jsolvi l-ħtieġa għal ventilazzjoni mekkanika.

Dan għandu jinbeda l-ewwel, peress li għandu inqas kumplikazzjonijiet minn ventilazzjoni mekkanika.

Għandhom jittieħdu għadd ta' passi biex tinbeda ventilazzjoni mekkanika

Huwa meħtieġ li jiġi vverifikat it-tqegħid korrett tat-tubu endotrakeali.

Dan jista' jsir permezz tal-kapnografija tat-tmiem tal-marea jew b'kombinazzjoni ta' sejbiet kliniċi u radjoloġiċi.

Huwa meħtieġ li jiġi żgurat appoġġ kardjovaskulari adegwat b'fluwidi jew vasopressors, kif indikat fuq bażi ta' każ b'każ.

Kun żgur li sedazzjoni u analġeżija adegwati huma disponibbli.

It-tubu tal-plastik fil-griżmejn tal-pazjent huwa bl-uġigħ u skomdu, u jekk il-pazjent ikun bla kwiet jew jiġġieled mat-tubu jew il-ventilazzjoni, ikun ferm aktar diffiċli biex tikkontrolla l-parametri differenti ta 'ventilazzjoni u ossiġenazzjoni.

Modi ta 'ventilazzjoni

Wara li tintuba pazjent u tikkonnettjah mal-ventilatur, wasal iż-żmien li tagħżel liema mod ta 'ventilazzjoni tuża.

Sabiex dan isir b'mod konsistenti għall-benefiċċju tal-pazjent, jeħtieġ li jinftiehmu diversi prinċipji.

Kif issemma qabel, il-konformità hija l-bidla fil-volum diviża bil-bidla fil-pressjoni.

Meta ventilazzjoni mekkanika ta 'pazjent, tista' tagħżel kif il-ventilatur se jagħti n-nifs.

Il-ventilatur jista 'jiġi ssettjat biex iwassal ammont predeterminat ta' volum jew ammont predeterminat ta 'pressjoni, u huwa f'idejn it-tabib li jiddeċiedi liema huwa l-aktar ta' benefiċċju għall-pazjent.

Meta nagħżlu l-kunsinna tal-ventilatur, nagħżlu liema se tkun il-varjabbli dipendenti u liema se tkun il-varjabbli indipendenti fl-ekwazzjoni tal-konformità tal-pulmun.

Jekk nagħżlu li nibdew il-pazjent fuq ventilazzjoni kkontrollata bil-volum, il-ventilatur dejjem iwassal l-istess ammont ta 'volum (varjabbli indipendenti), filwaqt li l-pressjoni ġġenerata tiddependi fuq il-konformità.

Jekk il-konformità hija fqira, il-pressjoni tkun għolja u tista 'sseħħ barotrauma.

Min-naħa l-oħra, jekk niddeċiedu li nibdew il-pazjent fuq ventilazzjoni kkontrollata bi pressjoni, il-ventilatur dejjem jagħti l-istess pressjoni matul iċ-ċiklu respiratorju.

Madankollu, il-volum tal-marea jiddependi fuq il-konformità tal-pulmun, u f'każijiet fejn il-konformità tinbidel ta' spiss (bħal fl-ażma), dan jiġġenera volumi tal-marea mhux affidabbli u jista 'jikkawża iperkapnja jew iperventilazzjoni.

Wara li tagħżel il-mod ta 'twassil tan-nifs (bil-pressjoni jew bil-volum), it-tabib għandu jiddeċiedi liema mod ta' ventilazzjoni juża.

Dan ifisser li tagħżel jekk il-ventilatur jassistix in-nifsijiet kollha tal-pazjent, xi wħud min-nifs tal-pazjent, jew xejn, u jekk il-ventilatur huwiex se jagħti n-nifs anki jekk il-pazjent mhux qed jieħu n-nifs waħdu.

Parametri oħra li għandhom jiġu kkunsidrati huma r-rata tat-twassil tan-nifs (fluss), il-forma tal-mewġ tal-fluss (il-forma tal-mewġ li tiddeċellera timita n-nifs fiżjoloġiċi u hija aktar komda għall-pazjent, filwaqt li l-forom tal-mewġ kwadri, li fihom il-fluss jitwassal b'rata massima matul l-ispirazzjoni, huma aktar skomdi għall-pazjent iżda jipprovdu ħinijiet ta' inalazzjoni aktar mgħaġġla), u r-rata li biha jingħataw in-nifsijiet.

Dawn il-parametri kollha għandhom jiġu aġġustati biex tinkiseb il-kumdità tal-pazjent, il-gassijiet tad-demm mixtieqa, u tiġi evitata l-qbid tal-arja.

Hemm diversi modi ta 'ventilazzjoni li jvarjaw minimament minn xulxin. F'din ir-reviżjoni se niffukaw fuq il-modi ta 'ventilazzjoni l-aktar komuni u l-użu kliniku tagħhom.

Il-modi ta 'ventilazzjoni jinkludu kontroll ta' għajnuna (AC), appoġġ tal-pressjoni (PS), ventilazzjoni obbligatorja intermittenti sinkronizzata (SIMV), u ventilazzjoni tar-rilaxx tal-pressjoni tal-passaġġi tal-arja (APRV).

Ventilazzjoni assistita (AC)

Il-kontroll tal-assistenza huwa fejn il-ventilatur jassisti lill-pazjent billi jipprovdi appoġġ għal kull nifs li jieħu l-pazjent (din hija l-parti tal-assistenza), filwaqt li l-ventilatur għandu kontroll fuq ir-rata respiratorja jekk taqa’ taħt ir-rata stabbilita (parti tal-kontroll).

Fil-kontroll tal-assistenza, jekk il-frekwenza hija ssettjata għal 12 u l-pazjent qed jieħu n-nifs f'18, il-ventilatur jassisti bit-18-il nifs, iżda jekk il-frekwenza tinżel għal 8, il-ventilatur jieħu l-kontroll tar-rata respiratorja u jieħu 12-il nifs. kull minuta.

Fil-ventilazzjoni ta' kontroll ta' assistenza, in-nifs jistgħu jingħataw jew bil-volum jew bil-pressjoni

Din tissejjaħ ventilazzjoni kkontrollata bil-volum jew ventilazzjoni kkontrollata bil-pressjoni.

Biex tibqa 'sempliċi u nifhmu li peress li l-ventilazzjoni hija komunement kwistjoni aktar importanti mill-pressjoni u l-kontroll tal-volum jintuża aktar komunement mill-kontroll tal-pressjoni, għall-bqija ta' din ir-reviżjoni se nużaw it-terminu "kontroll tal-volum" b'mod interkambjabbli meta nitkellmu dwar il-kontroll tal-assistenza.

Il-kontroll tal-assistenza (kontroll tal-volum) huwa l-mod tal-għażla użat fil-biċċa l-kbira tal-ICUs fl-Istati Uniti minħabba li huwa faċli biex jintuża.

Erba 'settings (rata respiratorja, volum tal-marea, FiO2, u PEEP) jistgħu jiġu aġġustati faċilment fil-ventilatur. Il-volum mogħti mill-ventilatur f'kull nifs f'kontroll assistit se jkun dejjem l-istess, irrispettivament min-nifs mibdi mill-pazjent jew mill-ventilatur u l-konformità, l-ogħla jew il-pressjonijiet tal-plateau fil-pulmuni.

Kull nifs jista 'jiġi kkalkolat (jekk ir-rata respiratorja tal-pazjent tkun inqas mill-issettjar tal-ventilatur, il-magna se tagħti nifs f'intervall stabbilit) jew attivata mill-pazjent, f'każ li l-pazjent jibda nifs waħdu.

Dan jagħmel il-kontroll ta 'assistenza mod komdu ħafna għall-pazjent, peress li kull sforz tiegħu jew tagħha se jkun supplimentat mill-ventilatur

Wara li jsiru bidliet fil-ventilatur jew wara li jinbeda pazjent fuq ventilazzjoni mekkanika, il-gassijiet tad-demm arterjali għandhom jiġu ċċekkjati bir-reqqa u s-saturazzjoni tal-ossiġnu fuq il-monitor għandha tiġi segwita biex jiġi ddeterminat jekk hemmx bżonn li jsiru aktar bidliet fil-ventilatur.

Il-vantaġġi tal-modalità AC huma kumdità akbar, korrezzjoni faċli ta 'aċidożi/alkalożi respiratorja, u xogħol baxx ta' nifs għall-pazjent.

L-iżvantaġġi jinkludu l-fatt li peress li dan huwa mod taċ-ċiklu tal-volum, il-pressjonijiet ma jistgħux jiġu kkontrollati direttament, li jistgħu jikkawżaw barotrauma, il-pazjent jista 'jiżviluppa iperventilazzjoni b'stivar ta' nifs, autoPEEP u alkalosis respiratorja.

Għal deskrizzjoni sħiħa tal-kontroll assistit, ara l-artiklu intitolat “Ventilazzjoni, Kontroll Assistit” [6], fil-parti ta’ Referenzi Bibliografiċi fl-aħħar ta’ dan l-artikolu.

Ventilazzjoni Mandatorja Intermittenti Sinkronizzata (SIMV)

SIMV hija modalità oħra ta 'ventilazzjoni użata ta' spiss, għalkemm l-użu tiegħu ma baqax jintuża minħabba volumi tal-marea inqas affidabbli u nuqqas ta 'riżultati aħjar minn AC.

“Sinkronizzat” tfisser li l-ventilatur jadatta t-twassil tan-nifs tiegħu għall-isforzi tal-pazjent. “Intermittenti” tfisser li mhux in-nifsijiet kollha huma neċessarjament appoġġjati u “ventilazzjoni obbligatorja” tfisser li, bħal fil-każ ta’ CA, tintgħażel frekwenza predeterminata u l-ventilatur jagħti dawn in-nifs obbligatorji kull minuta irrispettivament mill-isforzi respiratorji tal-pazjent.

In-nifs obbligatorji jistgħu jiġu attivati mill-pazjent jew mill-ħin jekk l-RR tal-pazjent ikun aktar bil-mod mill-RR tal-ventilatur (bħal fil-każ ta 'CA).

Id-differenza mill-AC hija li f'SIMV il-ventilatur iwassal biss in-nifsijiet li l-frekwenza hija ssettjata biex tagħti; kwalunkwe nifs li jieħu l-pazjent 'il fuq minn din il-frekwenza mhux se jirċievi volum ta' marea jew appoġġ sħiħ tal-pressor.

Dan ifisser li għal kull nifs meħud mill-pazjent 'il fuq mill-RR issettjat, il-volum tal-marea mogħtija mill-pazjent jiddependi biss fuq il-konformità u l-isforz tal-pulmun tal-pazjent.

Dan ġie propost bħala metodu biex "tħarreġ" id-dijaframma sabiex iżżomm it-ton tal-muskoli u l-pazjenti jinfatmu mill-ventilatur aktar malajr.

Madankollu, bosta studji ma wrew l-ebda benefiċċju ta' SIMV. Barra minn hekk, SIMV jiġġenera aktar xogħol respiratorju minn AC, li għandu impatt negattiv fuq ir-riżultati u jiġġenera għeja respiratorja.

Regola ġenerali li trid issegwi hija li l-pazjent jinħeles mill-ventilatur meta hu jew hi jkun lest, u l-ebda mod speċifiku ta 'ventilazzjoni ma jagħmilha aktar mgħaġġla.

Sadanittant, huwa aħjar li żżomm lill-pazjent kemm jista 'jkun komdu, u SIMV jista' ma jkunx l-aħjar mod biex jinkiseb dan.

Ventilazzjoni ta' Appoġġ tal-Pressjoni (PSV)

PSV huwa mod ta 'ventilazzjoni li jiddependi kompletament fuq nifsijiet attivati mill-pazjent.

Kif jissuġġerixxi l-isem, huwa mod ta 'ventilazzjoni mmexxija mill-pressjoni.

F'dan il-mod, in-nifs kollha jinbdew mill-pazjent, peress li l-ventilatur m'għandu l-ebda rata ta 'backup, għalhekk kull nifs għandu jinbeda mill-pazjent. F'dan il-mod, il-ventilatur jaqleb minn pressjoni għal oħra (PEEP u pressjoni ta 'appoġġ).

PEEP hija l-pressjoni li tibqa' fit-tmiem tal-exhalation, filwaqt li l-appoġġ tal-pressjoni huwa l-pressjoni 'l fuq mill-PEEP li l-ventilatur se jamministra matul kull nifs biex isostni l-ventilazzjoni.

Dan ifisser li jekk pazjent ikun issettjat f'PSV 10/5, jirċievi 5 cm H2O ta 'PEEP u waqt l-ispirazzjoni se jirċievu 15 cm H2O ta' appoġġ (10 PS 'il fuq minn PEEP).

Minħabba li m'hemm l-ebda frekwenza ta 'backup, din il-modalità ma tistax tintuża f'pazjenti b'telf tas-sensi, xokk jew arrest kardijaku.

Il-volumi attwali jiddependu biss fuq l-isforz tal-pazjent u l-konformità tal-pulmun.

Il-PSV spiss jintuża għall-ftim mill-ventilatur, peress li sempliċement iżid l-isforzi respiratorji tal-pazjent mingħajr ma jipprovdi volum tal-marea jew rata respiratorja predeterminata.

L-iżvantaġġ ewlieni tal-PSV huwa n-nuqqas ta 'affidabbiltà tal-volum tal-marea, li jista' jiġġenera żamma u aċidożi tas-CO2, u x-xogħol għoli ta 'nifs li jista' jwassal għal għeja respiratorja.

Biex issolvi din il-problema, inħoloq algoritmu ġdid għall-PSV, imsejjaħ ventilazzjoni appoġġjata bil-volum (VSV).

VSV huwa mod simili għal PSV, iżda f'dan il-mod il-volum kurrenti jintuża bħala kontroll ta 'feedback, fis-sens li l-appoġġ pressor ipprovdut lill-pazjent huwa aġġustat kontinwament skond il-volum kurrenti. F'dan l-issettjar, jekk il-volum tal-marea jonqos, il-ventilatur se jżid l-appoġġ pressor biex inaqqas il-volum tal-marea, filwaqt li jekk il-volum tal-marea jiżdied l-appoġġ tal-marea jonqos biex iżomm il-volum tal-marea qrib il-ventilazzjoni tal-minuta mixtieqa.

Xi evidenza tissuġġerixxi li l-użu ta 'VSV jista' jnaqqas il-ħin tal-ventilazzjoni assistita, il-ħin totali tal-ftim u l-ħin totali tal-biċċa T, kif ukoll inaqqas il-ħtieġa għal sedazzjoni.

Ventilazzjoni tar-rilaxx tal-pressjoni tal-passaġġi tal-arja (APRV)

Kif tissuġġerixxi l-isem, fil-mod APRV, il-ventilatur jagħti pressjoni għolja kostanti fil-passaġġ tan-nifs, li jiżgura l-ossiġenazzjoni, u l-ventilazzjoni titwettaq billi tirrilaxxa din il-pressjoni.

Il-ventilazzjoni kull minuta, għalhekk, se tiddependi fuq it-T baxx u l-volum tal-marea tal-pazjent waqt it-T għoli

Indikazzjonijiet għall-użu ta' APRV:

ARDS diffiċli biex tiġi ossiġenata b'AC
Korriment akut tal-pulmun
Atelettażi wara l-operazzjoni.

Vantaġġi tal-APRV:

L-APRV hija modalità tajba għall-ventilazzjoni protettiva tal-pulmun.

Il-ħila li tissettja P għoli tfisser li l-operatur għandu kontroll fuq il-pressjoni tal-plateau, li tista 'tnaqqas b'mod sinifikanti l-inċidenza ta' barotrauma.

Hekk kif il-pazjent jibda l-isforzi respiratorji tiegħu jew tagħha, hemm distribuzzjoni aħjar tal-gass minħabba tqabbil V/Q aħjar.

Pressjoni għolja kostanti tfisser reklutaġġ akbar (strateġija tal-pulmun miftuħ).

APRV jista 'jtejjeb l-ossiġenazzjoni f'pazjenti b'ARDS li huma diffiċli biex jiġu ossiġenati bl-AC.

L-APRV jista' jnaqqas il-ħtieġa għal sedazzjoni u aġenti li jimblokkaw newromuskolari, peress li l-pazjent jista' jkun aktar komdu meta mqabbel ma' modalitajiet oħra.

Żvantaġġi u kontraindikazzjonijiet:

Minħabba li n-nifs spontanju huwa aspett importanti tal-APRV, mhuwiex ideali għal pazjenti sedati ħafna.

M'hemm l-ebda dejta dwar l-użu ta' APRV f'disturbi newromuskolari jew mard ostruttiv tal-pulmun, u l-użu tiegħu għandu jiġi evitat f'dawn il-popolazzjonijiet ta' pazjenti.

Teoretikament, pressjoni intratoraċika għolja kostanti tista 'tiġġenera pressjoni għolja ta' l-arterja pulmonari u taggrava shunts intrakardijaċi f'pazjenti bil-fiżjoloġija ta 'Eisenmenger.

Huwa meħtieġ raġunament kliniku b'saħħtu meta tagħżel APRV bħala mod ta 'ventilazzjoni fuq modi aktar konvenzjonali bħall-AC.

Aktar informazzjoni dwar id-dettalji tal-modi ta 'ventilazzjoni differenti u l-issettjar tagħhom tista' tinstab fl-artikoli dwar kull modalità ta 'ventilazzjoni speċifika.

Użu tal-ventilatur

L-issettjar inizjali tal-ventilatur jista 'jvarja ħafna skont il-kawża tal-intubazzjoni u l-iskop ta' din ir-reviżjoni.

Madankollu, hemm xi settings bażiċi għall-biċċa l-kbira tal-każijiet.

Il-modalità tal-ventilatur l-aktar komuni li tintuża f'pazjent intubat ġdid hija l-modalità AC.

Il-mod AC jipprovdi kumdità tajba u kontroll faċli ta 'wħud mill-aktar parametri fiżjoloġiċi importanti.

Jibda b'FiO2 ta' 100% u jonqos iggwidat mill-polz oximetry jew ABG, kif xieraq.

Intwera li l-ventilazzjoni tal-volum baxx tal-marea hija protettiva tal-pulmun mhux biss fl-ARDS iżda wkoll f'tipi oħra ta 'mard.

Il-bidu tal-pazjent b'volum ta 'marea baxx (6 sa 8 mL/Kg piż tal-ġisem ideali) inaqqas l-inċidenza ta' ħsara fil-pulmun indotta minn ventilatur (VILI).

Dejjem uża strateġija ta 'protezzjoni tal-pulmun, peress li volumi ta' marea ogħla għandhom ftit benefiċċju u jżidu l-istress shear fl-alveoli u jistgħu jikkawżaw ħsara fil-pulmun.

L-RR inizjali għandu jkun komdu għall-pazjent: 10-12 bpm huwa biżżejjed.

Twissija importanti ħafna tikkonċerna pazjenti b'aċidożi metabolika severa.

Għal dawn il-pazjenti, il-ventilazzjoni fil-minuta għandha tal-anqas taqbel mal-ventilazzjoni ta’ qabel l-intubazzjoni, għax inkella l-aċidożi tmur għall-agħar u tista’ tippreċipita kumplikazzjonijiet bħal arrest kardijaku.

Il-fluss għandu jinbeda f'60 L/min jew aktar biex jiġi evitat l-autoPEEP

Ibda b'PEEP baxx ta' 5 cm H2O u żid skont it-tolleranza tal-pazjent għall-għan tal-ossiġenazzjoni.

Oqgħod attent ħafna għall-pressjoni tad-demm u l-kumdità tal-pazjent.

Għandu jinkiseb ABG 30 minuta wara l-intubazzjoni u s-settings tal-ventilatur għandhom jiġu aġġustati skont ir-riżultati tal-ABG.

L-ogħla u l-pressjonijiet tal-plateau għandhom jiġu ċċekkjati fuq il-ventilatur biex jiġi żgurat li ma jkunx hemm problemi bir-reżistenza tal-passaġġ tan-nifs jew pressjoni alveolari biex tiġi evitata ħsara fil-pulmun indotta mill-ventilatur.

Għandha tingħata attenzjoni lill-kurvi tal-volum fuq il-wiri tal-ventilatur, peress li qari li juri li l-kurva ma terġax lura għal żero mal-exhalation hija indikattiva ta 'exhalation mhux kompluta u l-iżvilupp ta' auto-PEEP; għalhekk, għandhom isiru korrezzjonijiet lill-ventilatur immedjatament.[7][8]

Issolvi l-problemi tal-ventilatur

B'fehim tajjeb tal-kunċetti diskussi, il-ġestjoni tal-kumplikazzjonijiet tal-ventilatur u s-soluzzjoni tal-problemi għandhom isiru t-tieni natura.

L-aktar korrezzjonijiet komuni li għandhom isiru għall-ventilazzjoni jinvolvu ipoxemia u iperkapnja jew iperventilazzjoni:

Ipoksja: l-ossiġenazzjoni tiddependi fuq FiO2 u PEEP (T għoli u P għoli għal APRV).

Biex tikkoreġi l-ipoksja, iż-żieda ta 'wieħed minn dawn il-parametri għandha żżid l-ossiġenazzjoni.

Għandha tingħata attenzjoni speċjali lill-effetti negattivi possibbli taż-żieda tal-PEEP, li jistgħu jikkawżaw barotrawma u pressjoni baxxa.

Iż-żieda tal-FiO2 mhix mingħajr tħassib, peress li FiO2 elevat jista 'jikkawża ħsara ossidattiva fl-alveoli.

Aspett ieħor importanti tal-ġestjoni tal-kontenut tal-ossiġnu huwa l-iffissar ta 'mira ta' ossiġenazzjoni.

B'mod ġenerali, huwa ta 'ftit benefiċċju li tinżamm is-saturazzjoni tal-ossiġnu 'l fuq minn 92-94%, ħlief, pereżempju, f'każijiet ta' avvelenament bil-monossidu tal-karbonju.

Tnaqqis f'daqqa fis-saturazzjoni ta 'l-ossiġnu għandu jqajjem suspett ta' pożizzjoni ħażina tat-tubi, emboliżmu pulmonari, pnewmotorax, edema pulmonari, atelettasi, jew żvilupp ta 'plaggs tal-mukus.

Iperkapnja: Biex tbiddel il-kontenut tas-CO2 fid-demm, il-ventilazzjoni alveolari trid tiġi modifikata.

Dan jista 'jsir billi tbiddel il-volum tal-marea jew ir-rata respiratorja (T baxx u P baxx fl-APRV).

Iż-żieda tar-rata jew il-volum tal-marea, kif ukoll iż-żieda ta 'T baxx, iżid il-ventilazzjoni u jnaqqas is-CO2.

Għandha tingħata attenzjoni bi frekwenza dejjem tiżdied, peress li se żżid ukoll l-ammont ta 'spazju mejjet u tista' ma tkunx effettiva daqs il-volum tal-marea.

Meta jiżdied il-volum jew il-frekwenza, għandha tingħata attenzjoni speċjali lill-linja tal-volum tal-fluss biex jiġi evitat l-iżvilupp ta 'auto-PEEP.

Pressjonijiet għoljin: Żewġ pressjonijiet huma importanti fis-sistema: l-ogħla pressjoni u l-pressjoni tal-plateau.

L-ogħla pressjoni hija miżura tar-reżistenza u l-konformità tal-passaġġi tan-nifs u tinkludi t-tubu u s-siġra tal-bronki.

Il-pressjonijiet tal-plateau jirriflettu l-pressjoni alveolari u għalhekk il-konformità tal-pulmun.

Jekk ikun hemm żieda fl-ogħla pressjoni, l-ewwel pass huwa li tieħu pawsa inspiratorja u tiċċekkja l-plateau.

L-ogħla pressjoni għolja u l-pressjoni normali tal-plateau: reżistenza għolja tal-passaġġ tan-nifs u konformità normali

Kawżi possibbli: (1) Tubu ET mibrum-Is-soluzzjoni hija li tħawwad it-tubu; uża bite lock jekk il-pazjent jigdem it-tubu, (2) Mucus plug-Is-soluzzjoni hija li tispira l-pazjent, (3) Bronchospasm-Is-soluzzjoni hija li tamministra bronkodilataturi.

Il-quċċata għolja u l-plateau għoli: Problemi ta 'konformità

Kawżi possibbli jinkludu:

Intubazzjoni tat-tronk prinċipali-Is-soluzzjoni hija li tiġbed lura t-tubu ET. Għad-dijanjosi, issib pazjent b'ħsejjes tan-nifs unilaterali u pulmun kontralaterali off (pulmun atelettatiku).
Pneumotorax: Id-dijanjosi ssir billi tisma 'ħsejjes tan-nifs unilateralment u jinstab pulmun iperreżonanti kontralaterali. F'pazjenti intubati, it-tqegħid ta 'tubu tas-sider huwa imperattiv, peress li pressjoni pożittiva biss teggrava l-pnewmotorax.
Atelectasis: Il-ġestjoni inizjali tikkonsisti f'perkussjoni tas-sider u manuvri ta' reklutaġġ. Il-bronkoskopija tista' tintuża f'każijiet reżistenti.
Edema pulmonari: Dijureżi, inotropi, PEEP elevat.
ARDS: Uża volum ta 'marea baxx u ventilazzjoni għolja PEEP.
Iperinflazzjoni dinamika jew auto-PEEP: huwa proċess li fih parti mill-arja li tittieħed man-nifs ma tinħareġx kompletament fit-tmiem taċ-ċiklu respiratorju.
L-akkumulazzjoni ta 'arja maqbuda żżid il-pressjonijiet tal-pulmun u tikkawża barotrawma u pressjoni baxxa.
Il-pazjent ikun diffiċli biex jivventila.
Biex tipprevjeni u tissolva l-awto-PEEP, għandu jitħalla żmien biżżejjed biex l-arja tħalli l-pulmuni waqt l-exhalation.

L-għan fil-ġestjoni huwa li jitnaqqas il-proporzjon inspiratorju/espiratorju; dan jista’ jinkiseb billi titnaqqas ir-rata respiratorja, jonqos il-volum tal-marea (volum ogħla jeħtieġ żmien itwal biex jitlaq mill-pulmuni), u jiżdied il-fluss inspiratorju (jekk l-arja titwassal malajr, il-ħin inspiratorju jkun iqsar u l-ħin ta’ skadenza jkun itwal fi kwalunkwe rata respiratorja).

L-istess effett jista 'jinkiseb bl-użu ta' forma ta 'mewġ kwadru għal fluss inspiratorju; dan ifisser li nistgħu nissettjaw il-ventilatur biex iwassal il-fluss kollu mill-bidu sat-tmiem tal-ispirazzjoni.

Tekniki oħra li jistgħu jiġu stabbiliti huma l-iżgurar ta 'sedazzjoni adegwata biex tiġi evitata l-iperventilazzjoni tal-pazjent u l-użu ta' bronkodilataturi u sterojdi biex jitnaqqas l-ostruzzjoni tal-passaġġ tan-nifs.

Jekk l-awto-PEEP tkun severa u tikkawża pressjoni baxxa, l-iskonnettjar tal-pazjent mill-ventilatur u l-possibbiltà li l-arja kollha tinħareġ tista’ tkun miżura li ssalva l-ħajja.

Għal deskrizzjoni sħiħa tal-ġestjoni tal-auto-PEEP, ara l-artiklu bit-titlu “Pressjoni Pożittiva ta’ Tmiem ta’ Skadenza (PEEP).”

Problema komuni oħra li jiltaqgħu magħhom f’pazjenti li qed jgħaddu minn ventilazzjoni mekkanika hija d-dissinkronija bejn il-pazjent u l-ventilatur, normalment imsejħa “taqbida bejn il-ventilatur”.

Kawżi importanti jinkludu ipoksja, awto-PEEP, nuqqas li jissodisfa r-rekwiżiti ta 'ossiġenazzjoni jew ventilazzjoni tal-pazjent, uġigħ, u skumdità.

Wara li teskludi kawżi importanti bħal pnewmotorax jew atelectasis, ikkunsidra l-kumdità tal-pazjent u tiżgura sedazzjoni u analġeżija adegwati.

Ikkunsidra li tibdel il-mod ta 'ventilazzjoni, peress li xi pazjenti jistgħu jirrispondu aħjar għal modi ta' ventilazzjoni differenti.

Għandha tingħata attenzjoni speċjali lill-issettjar tal-ventilazzjoni taħt iċ-ċirkostanzi li ġejjin:

COPD huwa każ speċjali, peress li l-pulmuni tas-COPD pur għandhom konformità għolja, li tikkawża tendenza għolja għal ostruzzjoni dinamika tal-fluss tal-arja minħabba kollass tal-passaġġ tal-arja u qbid tal-arja, u b'hekk il-pazjenti tas-COPD huma suxxettibbli ħafna li jiżviluppaw auto-PEEP. L-użu ta 'strateġija ta' ventilazzjoni preventiva bi fluss għoli u rata respiratorja baxxa jista 'jgħin biex jipprevjeni l-awto-PEEP. Aspett ieħor importanti li għandek tikkonsidra f’insuffiċjenza respiratorja iperkapnika kronika (minħabba COPD jew raġuni oħra) huwa li mhux meħtieġ li s-CO2 jiġi kkoreġut biex jerġa’ jinġieb għan-normal, peress li dawn il-pazjenti ġeneralment ikollhom kumpens metaboliku għall-problemi respiratorji tagħhom. Jekk pazjent jiġi ventilat għal-livelli normali tas-CO2, il-bikarbonat tiegħu jonqos u, meta jiġi esttubat, malajr jidħol f'aċidożi respiratorja minħabba li l-kliewi ma jistgħux jirrispondu malajr daqs kemm il-pulmuni u s-CO2 jerġa' lura għal-linja bażi, u jikkawża insuffiċjenza respiratorja u reintubation. Biex jiġi evitat dan, il-miri tas-CO2 għandhom jiġu determinati abbażi tal-pH u l-linja bażi magħrufa jew ikkalkulata qabel.
Ażma: Bħal fil-każ tas-COPD, pazjenti bl-ażżma huma suxxettibbli ħafna għal qbid ta 'l-arja, għalkemm ir-raġuni hija patofiżjoloġikament differenti. Fl-ażma, il-qbid ta 'l-arja huwa kkawżat minn infjammazzjoni, bronkospażmu u plugs tal-mukus, mhux kollass tal-passaġġ tan-nifs. L-istrateġija għall-prevenzjoni tal-awto-PEEP hija simili għal dik użata fis-COPD.
Edema pulmonari kardjoġenika: PEEP elevat jista 'jnaqqas ir-ritorn tal-vini u jgħin biex issolvi l-edema pulmonari, kif ukoll jippromwovi l-output kardijaku. It-tħassib għandu jkun li jiġi żgurat li l-pazjent ikun dijuretiku adegwatament qabel l-esttubazzjoni, peress li t-tneħħija ta 'pressjoni pożittiva tista' tippreċipita edema pulmonari ġdida.
L-ARDS hija tip ta' edema pulmonari mhux kardjoġenika. Strateġija tal-pulmun miftuħ b'PEEP għoli u volum tal-marea baxx intweriet li ttejjeb il-mortalità.
L-emboliżmu pulmonari hija sitwazzjoni diffiċli. Dawn il-pazjenti huma dipendenti ħafna mill-preload minħabba ż-żieda akuta fil-pressjoni atrijali tal-lemin. L-intubazzjoni ta 'dawn il-pazjenti se żżid il-pressjoni RA u tnaqqas aktar ir-ritorn tal-vini, bir-riskju li tippreċipita xokk. Jekk ma jkun hemm l-ebda mod kif tiġi evitata l-intubazzjoni, għandha tingħata attenzjoni għall-pressjoni tad-demm u l-amministrazzjoni tal-vasopressor għandha tinbeda fil-pront.
Aċidożi metabolika pura severa hija problema. Meta jiġu intubati dawn il-pazjenti, għandha tingħata attenzjoni mill-qrib lill-ventilazzjoni minuta tagħhom qabel l-intubazzjoni. Jekk din il-ventilazzjoni ma tiġix ipprovduta meta jinbeda l-appoġġ mekkaniku, il-pH se jonqos aktar, li jista’ jippreċipita arrest kardijaku.

Referenzi biblijografiċi

Metersky ML, Kalil AC. Ġestjoni tal-Pnewmonja Assoċjata mal-Ventilatur: Linji Gwida. Clin Chest Med. 2018 Diċembru;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pnewmonja Assoċjata ma 'Ventilatur u Avvenimenti fil-Kura Intensiva Pedjatrika: Studju ta' Ċentru Uniku. Pediatr Crit Care Med. 2018 Diċembru;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Ġestjoni ta 'pnewmonja assoċjata mal-ventilatur: Ħtieġa għal approċċ personalizzat. Espert Rev Anti Infect Ther. 2018 Awissu;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. L-għarfien ta 'l-infermiera tal-kura kritika ta', l-aderenza ma ', u l-ostakli lejn pakkett ventilatur speċifiku għall-istituzzjoni. Jien Jinfettja Kontroll. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Ipoxemia akuta ta 'theddida għall-ħajja waqt ventilazzjoni mekkanika. Curr Opin Crit Care. 2017 Diċembru;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Pubblikazzjoni StatPearls; Treasure Island (FL): 28 ta’ April, 2022. Kontroll ta’ Assistenza għall-Ventilazzjoni. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Rakkomandazzjonijiet mil-Linji Gwida 2016 għall-Immaniġġjar ta 'Adulti Bi Pnewmonja Akkwista mill-Isptar jew Assoċjata mal-Ventilatur. P T. 2017 Diċembru;42(12):767-772. [L-artikolu ħieles mill-PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Ventilazzjoni Mekkanika f'Adulti b'Sindromu ta' Distress Respiratorju Akut. Sommarju tal-Evidenza Sperimentali għal-Linja Gwida tal-Prattika Klinika. Ann Am Thorac Soc. 2017 Ottubru;14(Suppliment_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Interventi multidixxiplinarji u titjib kontinwu tal-kwalità biex titnaqqas l-estubazzjoni mhux ippjanata f'unitajiet ta 'kura intensiva għall-adulti: Esperjenza ta' 15-il sena. Mediċina (Baltimore). 2017 Lulju;96(27):e6877. [L-artikolu ħieles mill-PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Ittestjar ta 'ventilaturi mekkaniċi u inkubaturi tat-trabi f'istituzzjonijiet tal-kura tas-saħħa. Kura tas-Saħħa ta 'Technol. 2017;25(2):237-250. [PubMed]