Beoordeling van nek- en rugpijn bij de patiënt

By Cristiano Antonino On 5 mei 2022

Nek- of rugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken waarvoor een patiënt een medisch onderzoek nodig heeft. Deze discussie behandelt nekpijn met betrekking tot de achterste nek (niet beperkt tot de voorste nek) en lage rugpijn, maar omvat niet de meeste grote traumatische verwondingen (bijv. fracturen, dislocaties, subluxaties)

Pathofysiologie van nek- en rugpijn

Afhankelijk van de oorzaak, nek of rugpijn kan gepaard gaan met neurologische of systemische symptomen.

Als een zenuwwortel is aangetast, kan de pijn distaal uitstralen langs de verdeling van die wortel (radiculaire pijn).

Spierkracht, gevoeligheid en osteopeesreflexen in het gebied dat door die wortel wordt geïnnerveerd, kunnen verminderd zijn.

Indien de spinal wordt aangetast, kunnen zowel kracht als gevoeligheid en reflexen zijn aangetast op het aangedane ruggenmergniveau en op alle lagere niveaus (segmentale neurologische stoornissen genoemd).

Als de cauda equina erbij betrokken is, ontwikkelen zich segmentale tekorten in het lumbosacrale gebied, meestal met verstoring van de darmfunctie (obstipatie of fecale incontinentie) en blaasfunctie (urineretentie of urine-incontinentie), verlies van perianaal gevoel, erectiestoornissen en verlies van rectale toon- en sluitspierreflexen (bijv. bulbocaverneuze en anale reflexen).

Elke pijnlijke aandoening van de wervelkolom kan ook spasmen van de paravertebrale spieren veroorzaken.

Etiologie van nek- en rugpijn

De meeste nek- en rugpijn wordt veroorzaakt door pathologieën van de wervelkolomstructuren.

Spierpijn is een veelvoorkomend symptoom en wordt meestal veroorzaakt door irritatie van de diepere spieren door de dorsale takken van de spinale zenuw en in de meer oppervlakkige spieren door een lokale reactie op ruggenmergletsel.

Verrekkingen zijn zeer zeldzaam in de cervicale en lumbale wervelkolom.

fibromyalgie kan samengaan met nek- en rugpijn, maar is waarschijnlijk niet de oorzaak van geïsoleerde nek- of rugpijn. Soms wordt pijn geassocieerd met extra-landelijke aandoeningen (met name vasculaire, gastro-intestinale of urogenitale stoornissen).

Hoewel ongebruikelijk, kunnen extra-ritmische oorzaken ernstige ziekten zijn.

De meeste werveloorzaken zijn mechanisch van oorsprong

Slechts enkele hebben betrekking op niet-mechanische problemen, zoals infectie, ontsteking, neoplasie of fragiliteitsfracturen als gevolg van osteoporose of kanker.

Nek- en rugpijn, veel voorkomende oorzaken

De meeste pijn veroorzaakt door spinale aandoeningen is te wijten aan:

schijf pijn
Zenuwwortelpijn
Artritis van de gewrichten

De volgende zijn de meest voorkomende oorzaken van cervicalgie en lumbago:

Hernia tussenwervelschijf
Compressiefractuur (meestal thoracaal of lumbaal)
Lumbale en cervicale kanaalstenose
Artrose van de wervelkolom
spondylolisthesis

Al deze aandoeningen kunnen ook aanwezig zijn zonder pijn te veroorzaken.

Verschillende anatomische afwijkingen (bijv. een hernia of gedegenereerde tussenwervelschijf, osteofyten, spondylolyse, facetafwijkingen) komen vaak voor bij mensen zonder nek- of rugpijn en zijn daarom twijfelachtig als oorzaak van pijn.

De etiologie van rugpijn, met name mechanische rugpijn, is echter vaak multifactorieel, met een onderliggende aandoening die wordt verergerd door vermoeidheid, fysieke deconditionering, spierpijn, slechte houding, zwakte van stabiliserende spieren, verminderde flexibiliteit en soms psychosociale stress of psychiatrisch afwijkingen.

Daarom is het identificeren van een enkele oorzaak vaak moeilijk of zelfs onmogelijk.

Een gegeneraliseerd myofasciaal pijnsyndroom, zoals fibromyalgie, omvat vaak nekpijn en/of rugpijn.

Ernstige zeldzame oorzaken

Ernstige oorzaken van nek- of rugpijn kunnen een vroege diagnose en tijdige behandeling vereisen om morbiditeit, invaliditeit of mortaliteit te voorkomen.

Ernstige extra-spinale aandoeningen zijn onder meer:

Buikslagaderaneurysma
Aortadissectie
Dissectie van halsslagader of wervelslagader
Acute meningitis
Angina pectoris of myocardinfarct
Bepaalde gastro-intestinale aandoeningen (bijv. cholecystitis, diverticulitis, diverticulair abces, pancreatitis, penetrerende gastroduodenale zweer, retrociecale appendicitis)
bepaalde bekkenaandoeningen (bijv. buitenbaarmoederlijke zwangerschap, eierstokkanker, salpingitis (ontsteking van het bekken))
Bepaalde longziekten (bijv. pleuritis, longontsteking)
Sommige urinewegaandoeningen (bijv. prostatitis, pyelonefritis, nefrolithiasis)
Metastasen van extraspinale kanker
Inflammatoire of infiltratieve retroperitoneale aandoeningen (bijv. retroperitoneale fibrose, immunoglobuline G4-gerelateerde ziekte [IgG4-RD], hematoom, adenopathie)
Inflammatoire aandoeningen van de spieren (bijv. polymyositis en andere inflammatoire myopathieën, polymyalgia rheumatica)

Ernstige spinale aandoeningen zijn onder meer:

Infecties (bijv. discitis, epiduraal abces, osteomyelitis)
Primaire neoplasmata (van het ruggenmerg of wervels)
Neoplasmata met wervelmetastasen (meestal van de borst, long of prostaat)
Mechanische wervelaandoeningen kunnen ernstig zijn als ze de zenuwwortels of in het bijzonder het ruggenmerg samendrukken.
Ruggenmergcompressies komen alleen voor in de cervicale, thoracale en bovenste lumbale wervelkolom en kunnen het gevolg zijn van ernstige spinale stenose of pathologieën zoals tumoren en spinale epidurale abcessen of hematomen.
Zenuwcompressie komt vaak voor ter hoogte van een hernia, paracentraal of in het foramen, centraal of in de laterale holte met stenose, of in het uitlaatforamen van een zenuw.

Andere zeldzame oorzaken

Nek- of rugpijn kan het gevolg zijn van vele andere aandoeningen, zoals:

De botziekte van Paget
Torticollis
Upper thoracic outlet-syndroom
Temporomandibulair gewrichtssyndroom
Herpes zoster (zelfs vóór de uitslag)
Spondyloarthropathieën (meestal spondylitis ankylopoetica, enteropathische artritis, artritis psoriatica, reactieve artritis en het syndroom van Reiter)
Letsel of ontsteking van de brachiale of lumbale plexus (bijv. Parsonage Turner-syndroom)

Beoordeling van nek- en rugpijn

Algemeen

Omdat de oorzaak van nek- en rugpijn vaak multifactorieel is, kan bij veel patiënten geen definitieve diagnose worden gesteld.

Er moet echter alles aan worden gedaan om te bepalen:

Of de pijn een vertebrale of extravertebrale oorzaak heeft.
Als de oorzaak een ernstige pathologie is

Als ernstige oorzaken zijn uitgesloten, wordt rugpijn soms als volgt ingedeeld:

Niet-specifieke nek- of lage rugpijn
Nekpijn of lage rugpijn met radiculaire symptomen
Lumbale spinale stenose met claudicatio (neurogeen) of cervicale stenose met myelopathie
Nekpijn of lage rugpijn geassocieerd met een andere oorzaak van de wervelkolom

Geschiedenis van nek- en rugpijn

De geschiedenis van de huidige ziekte moet de kwaliteit, het begin, de duur, de ernst, de locatie, de bestraling, het temporele beloop van de pijn en verzachtende en verergerende factoren omvatten zoals: rust, activiteit, veranderingen als gevolg van positie, belasting en op verschillende tijdstippen van de dag (bijv. 's nachts of bij het ontwaken).

Begeleidende symptomen waarmee rekening moet worden gehouden, zijn stijfheid, gevoelloosheid, paresthesieën, hyposthenie, incontinentie of urineretentie, constipatie en fecale incontinentie.

Bij de systeembeoordeling moet rekening worden gehouden met symptomen die wijzen op een oorzaak, waaronder koorts, zweten en koude rillingen (infectie); gewichtsverlies en slechte eetlust (infectie of kanker); verergering van nekpijn bij het slikken (oesofageale aandoeningen); anorexia, misselijkheid, braken, melena of hematochezia, en veranderingen in de darm- of ontlastingsfunctie (gastro-intestinale stoornissen); urinaire symptomen en pijn in de flank (urinewegaandoeningen), vooral indien intermitterend, kenmerkend voor koliek en recidiverend (nefrolithiasis); hoesten, dyspneu en verergering tijdens inspiratie (longaandoeningen); vaginale bloeding of afscheiding en pijn gerelateerd aan de fase van de menstruatiecyclus (bekkenaandoeningen); vermoeidheid, depressieve symptomen en hoofdpijn (multifactoriële mechanische nek- of rugpijn).

Pathologische geschiedenis op afstand omvat nek- of rugaandoeningen (inclusief: osteoporose, osteoartritis, schijfaandoeningen en recente of eerdere verwondingen); chirurgie; risicofactoren voor rugaandoeningen (bijv. kankers, waaronder borst-, prostaat-, nier-, long- en colonkankers, evenals leukemieën); risicofactoren voor aneurysma (bijv. roken en hypertensie); risicofactoren voor aneurysma (bijv. roken en hypertensie); en risicofactoren voor aneurysma, roken en hypertensie), risicofactoren voor infectie (bijv. immunosuppressie, gebruik van EV-medicijnen, recente chirurgie, hemodialyse, penetrerend trauma of bacteriële infectie); en extra-articulaire kenmerken van een onderliggende systemische aandoening (bijv. diarree of buikpijn, uveïtis, psoriasis).

Objectief onderzoek

Temperatuur en algemeen voorkomen worden genoteerd.

Waar mogelijk moeten patiënten worden geobserveerd door de kamer te bewegen, zich uit te kleden en op de bank te klimmen om hun gang en evenwicht te beoordelen.

Het onderzoek richt zich op de wervelkolom en neurologisch onderzoek.

Als er geen mechanische spinale bron van pijn is, worden patiënten geëvalueerd door te zoeken naar bronnen van verwezen of gelokaliseerde pijn.

Bij de evaluatie van de wervelkolom worden de rug en nek onderzocht op zichtbare misvormingen, gebieden met erytheem of vesiculaire uitslag.

De wervelkolom en paravertebrale spieren worden gepalpeerd om pijn en veranderingen in spiertonus te beoordelen.

De bewegingsboog wordt macroscopisch beoordeeld.

Bij patiënten met nekpijn worden de schouders onderzocht.

Bij patiënten met lage rugpijn worden de heupen onderzocht.

Het neurologisch onderzoek moet de functie van het gehele ruggenmerg beoordelen. Kracht, gevoel en diepe peesreflexen moeten worden beoordeeld.

Reflextesten behoren tot de meest betrouwbare lichamelijke onderzoeken om de normale functie van het ruggenmerg te bevestigen.

Disfunctie van het corticospinale kanaal wordt aangegeven door opstaande tenen met plantaire respons en het teken van Hoffman, meestal met hyperreflexie.

Om het teken van Hoffman te beoordelen, slaat de arts op de nagel of het volaire oppervlak van de derde vinger; als de distale falanx van de duim buigt, is de test positief; het duidt meestal op een disfunctie van het corticospinale kanaal veroorzaakt door stenose van het cervicale kanaal of hersenletsel.

Sensorische bevindingen zijn subjectief en mogelijk niet op te sporen.

De Lasègue-test (elevatie van het gestrekte been) helpt om ischias te bevestigen.

De patiënt ligt op de rug met beide knieën gestrekt en de enkels in dorsaalflexie.

De arts tilt het aangedane been langzaam op en houdt de knie gestrekt.

Als ischias aanwezig is, van 10 tot 60° elevatie, voelt de patiënt de typische ischiaspijn.

Hoewel de knie vaak van achteren wordt gepalpeerd om de aanwezigheid van ischias vast te stellen, is dit waarschijnlijk geen valide test hiervoor.

Voor het contralaterale teken van Lasègue wordt het niet-aangedane been opgetild; de test is positief als ischias in het aangedane been verschijnt. Een positief Lasègue-teken is gevoelig maar niet specifiek voor hernia's; het contralaterale Lasègue-teken is minder gevoelig maar 90% specifiek.

De zittende beenlifttest wordt uitgevoerd terwijl de patiënten zitten met de heupen 90° gebogen; het been wordt langzaam omhoog gebracht totdat de knie volledig is gestrekt.

Als ischias aanwezig is, verschijnt de pijn in de wervelkolom (en vaak de radiculaire symptomen) wanneer het been wordt gestrekt.

Bij het uitoefenen van tractie op de spinale zenuwwortels is de test voor het neerlaten van de kegel vergelijkbaar met de test voor het optillen van het been, maar wordt uitgevoerd terwijl de patiënt 'valt' (met de thoracale en lumbale wervelkolom gebogen) en de nek gebogen terwijl de patiënt zit.

De geforceerde spanningstest is gevoeliger, maar minder specifiek, voor hernia's dan de gestrekte beenlifttest.

Bij het algemeen onderzoek wordt het longstelsel onderzocht.

De buik wordt gecontroleerd op gevoeligheid, massa's en, vooral bij patiënten > 55 jaar, een pulserende massa (suggererend abdominaal aorta-aneurysma).

Met een gebalde vuist percuseert de arts de costovertebrale hoek voor gevoeligheid, wat de aanwezigheid van pyelonefritis suggereert.

Er wordt een rectaal onderzoek uitgevoerd, inclusief onderzoek van de ontlasting op occult bloed en, bij mannen, onderzoek van de prostaat.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Reflexen en rectale tonus worden beoordeeld.

Bij vrouwen met symptomen die wijzen op bekkenziekte of onverklaarbare koorts, wordt vaginaal onderzoek uitgevoerd.

Pulsatiliteit in de onderste ledematen wordt gecontroleerd.

Waarschuwingsborden

De volgende bevindingen zijn met name zorgwekkend:

Abdominale aorta > 5 cm (vooral als het pijnlijk is) of pulsatiliteitstekorten in de onderste ledematen
Acute, stekende pijn van de boven- tot middenrug
Kanker, gediagnosticeerd of vermoed
Neurologische gebreken
Koorts of koude rillingen
Gastro-intestinale bevindingen zoals gelokaliseerde abdominale gevoeligheid, peritoneale tekenen, melena of hematochezia
Risicofactoren voor infectie (bijv. immunosuppressie, gebruik van EV-medicijnen, recente operatie, penetrerend trauma of bacteriële infectie)
Meningisme
Ernstige of invaliderende nachtelijke pijn
Onverklaarde gewichtsverlies

Interpretatie van bevindingen

Hoewel ernstige extraspinale aandoeningen (bijv. tumoren, aorta-aneurysma's, epidurale abcessen, osteomyelitis) zelden rugpijn veroorzaken, zijn ze niet ongewoon bij risicopatiënten.

De aanwezigheid van waarschuwingssignalen zou het vermoeden van een ernstige oorzaak moeten vergroten.

Andere bevindingen zijn ook nuttig. Verergering van pijn bij flexie is verenigbaar met tussenwervelschijfziekte; verslechtering bij extensie suggereert spinale stenose of artritis die de facetgewrichten aantast.

Pijn op specifieke triggerpoints suggereert spierpijn veroorzaakt door wervelaandoeningen.

Onderzoeken om nek- en rugpijn te beoordelen

Als de pijn kort < 4-6 weken is, is doorgaans geen onderzoek nodig, tenzij er waarschuwingssignalen zijn, patiënten ernstig letsel hebben opgelopen (bijv. auto-ongeluk, val van hoogte, penetrerend trauma) of de beoordeling suggereert een specifiek niet -mechanische oorzaak (bijv. pyelonefritis).

Standaard (directe) röntgenfoto's kunnen de meeste schijfhoogteverlies, anterieure spondylolisthesis, verkeerde uitlijning, osteoporotische (of broze) fracturen, osteoartritis en andere ernstige botafwijkingen (bijv. die veroorzaakt door infectie of tumor) identificeren en kunnen nuttig zijn bij het beslissen of verdere beeldvormende onderzoeken zoals MRI of CT zijn noodzakelijk.

Ze identificeren echter geen afwijkingen in zachte weefsels (de schijven) of zenuwweefsel (zoals bij veel ernstige aandoeningen het geval is).

Onderzoeken worden geleid door de bevindingen en de vermoedelijke oorzaak.

Testen is ook geïndiceerd bij patiënten bij wie de eerste behandeling heeft gefaald of bij patiënten bij wie de symptomen zijn veranderd.

Tests voor specifieke vermoedelijke oorzaken omvatten het volgende:

Neurologische gebreken, met name die overeenkomen met zenuwwortel- of ruggenmergcompressie: MRI en minder vaak myelo-CT, zo snel mogelijk uitgevoerd
Mogelijke infectie: aantal leukocyten, ESR, beeldvorming (meestal MRI of CT) en kweek van geïnfecteerd weefsel
Mogelijke kanker: CT of MRI, bloedbeeld met formule en mogelijk biopsie
Mogelijk aneurysma: CT, angiografie of soms echografie
Mogelijke aortadissectie: angiografie, CT-scan of MRI
Symptomen die > 6 weken niet werken of aanhouden: beeldvorming (meestal MRI- of CT-scan) en, indien infectie wordt vermoed, leukocytentelling en erytrocytsedimentatiesnelheid; sommige artsen beginnen met antero-posterieure en laterale röntgenfoto's van de wervelkolom om afwijkingen te lokaliseren en soms te diagnosticeren
Andere extravertebrale pathologieën: geschikte tests (bv. thoraxfoto voor longpathologieën, urinetests voor urinewegpathologieën of voor rugpijn zonder duidelijke mechanische oorzaken)

Behandeling van nek- en rugpijn

Onderliggende aandoeningen worden behandeld.

Acute musculoskeletale pijn (met of zonder radiculopathie) wordt behandeld met:

pijnstillers
Lumbale stabilisatie en oefening
Warm en koud
Aanpassing van activiteiten en rust (tot 48 uur) indien nodig

pijnstillers

Acetaminophen (paracetamol) of NSAID's zijn de eerste keuze voor analgetische therapie.

In zeldzame gevallen kunnen opioïden, met de juiste voorzorgsmaatregelen, nodig zijn voor ernstige acute pijn.

Adequate analgesie is belangrijk onmiddellijk na een acuut letsel, om de cyclus van pijn en spasmen te helpen beperken.

Het bewijs van het voordeel van chronisch gebruik is zwak of afwezig, dus de duur van het gebruik van opioïden moet worden beperkt.

Lumbale stabilisatie en oefening

Wanneer de acute pijn voldoende afneemt om te kunnen bewegen, wordt onder begeleiding van een fysiotherapeut een programma voor cervicale of spinale stabilisatie gestart.

Dit programma moet zo snel mogelijk worden gestart en omvat herstel van beweging, oefeningen die de paraspinale spieren versterken, evenals instructies over houding in het algemeen en in de werkomgeving; het doel is om de ondersteunende structuren van de rug te versterken en de kans te verkleinen dat de aandoening chronisch of recidiverend wordt.

Bij lage rugpijn is kern (buik en lumbale) spierversterking belangrijk en begint vaak met een toename van het werken op een tafel in rug- of buikligging, naar viervoudig werken (op handen en knieën) en tenslotte naar staande activiteiten.

Warm en koud

Acute spierspasmen kunnen ook worden verlicht door het aanbrengen van warmte of koude.

Koude heeft over het algemeen de voorkeur boven warmte gedurende de eerste 2 dagen na het begin van de symptomen.

IJs- en coldpacks mogen niet rechtstreeks op de huid worden aangebracht. Ze moeten worden gesloten (bijv. in plastic zakken) en op een handdoek of doek worden geplaatst.

Het ijs wordt na 20 minuten verwijderd en vervolgens gedurende 20 minuten over een periode van 60 tot 90 minuten opnieuw aangebracht.

Dit proces kan in de eerste 24 uur meerdere keren worden herhaald.

Warmte, met behulp van een verwarmingskussen, kan gedurende dezelfde tijdsperioden worden toegepast.

Aangezien de huid van de rug minder gevoelig kan zijn voor warmte, moeten verwarmingskussens voorzichtig worden gebruikt om brandwonden te voorkomen.

Patiënten wordt geadviseerd om geen verwarmingskussen te gebruiken voor het slapengaan om langdurige blootstelling te voorkomen door in slaap te vallen met het kussen nog op hun rug.

Diathermie kan spierspasmen en pijn na de acute fase helpen verminderen.

Corticosteroïden

Bij patiënten met ernstige radiculaire symptomen en lage rugpijn adviseren sommige artsen een kuur met orale corticosteroïden of een vroege, specialistische benadering van epidurale injectietherapie.

Het bewijs dat het gebruik van systemische en epidurale corticosteroïden ondersteunt, is echter controversieel.

Als een epidurale injectie met corticosteroïden is gepland, moeten artsen voorafgaand aan de injectie een MRI verkrijgen, zodat de aandoening kan worden geïdentificeerd, gelokaliseerd en optimaal kan worden behandeld.

spierverslappers

Orale spierverslappers (bijv. cyclobenzaprine, methocarbamol, metaxalone, benzodiazepinen) hebben controversiële werkzaamheid.

De voordelen van deze geneesmiddelen moeten altijd worden afgewogen tegen hun mogelijke effecten op het centrale zenuwstelsel en andere bijwerkingen, vooral bij oudere patiënten die mogelijk ernstigere bijwerkingen hebben.

Myorelaxantia dienen te worden beperkt tot patiënten met zichtbare en voelbare spierspasmen en mogen niet langer dan 72 uur worden gebruikt, behalve bij sommige patiënten met centraal pijnsyndroom (bijv. fibromyalgie) bij wie cyclobenzaprine 's nachts de slaap kan vergemakkelijken en pijn kan verminderen.

Rust en immobilisatie

Na een korte beginperiode (bijv. 1-2 dagen) hebben vermindering van de activiteit voor comfort, langdurige bedrust, spinale tracties en korsetten geen zin.

Patiënten met nekpijn kunnen baat hebben bij a cervicale kraag en een gevormd kussen totdat de pijn is verminderd, en dan kunnen ze deelnemen aan een stabilisatieprogramma.

Spinal manipulatie

Spinale manipulaties kunnen helpen bij het verlichten van pijn veroorzaakt door spierspasmen of een acuut nek- of rugletsel; manipulatie op hoge snelheid kan echter risico's met zich meebrengen voor patiënten ouder dan 55 jaar (bijv. wervelslagaderletsel door nekmanipulatie) en voor mensen met ernstige schijfaandoeningen, cervicale artritis, cervicale stenose of ernstige osteoporose.

Geruststelling

Artsen moeten patiënten met acute niet-specifieke musculoskeletale lage-rugpijn geruststellen dat de prognose goed is en dat activiteit en lichaamsbeweging veilig zijn, zelfs als ze ongemak kunnen veroorzaken.

Artsen moeten grondig, vriendelijk en standvastig zijn en zich onthouden van oordelen.

Als depressie enkele maanden aanhoudt of een secundaire winst wordt vermoed, moet een psychologische evaluatie worden overwogen.

Elementen van geriatrie

Lage rugpijn treft 50% van de volwassenen > 60 jaar.

Een abdominaal aorta-aneurysma moet worden vermoed (voer een CT-scan of echografie uit) bij elke oudere patiënt met niet-traumatische lage-rugpijn, vooral bij rokers of hypertensieve patiënten, zelfs als er geen objectieve bevindingen zijn die deze diagnose suggereren.

Beeldvorming van de wervelkolom kan geschikt zijn voor oudere patiënten (bijv. om kanker uit te sluiten), zelfs als de oorzaak eenvoudige rugpijn van musculoskeletale oorsprong lijkt te zijn.

Het gebruik van orale spierverslappers (bijv. cyclobenzaprine) en opioïden heeft controversiële werkzaamheid; anticholinergica, het centrale zenuwstelsel en andere bijwerkingen kunnen opwegen tegen de mogelijke voordelen bij oudere patiënten.