Antipsykotiske legemidler: en oversikt, indikasjoner for bruk

By Cristiano Antonino On Juni 15, 2022

Antipsykotiske legemidler er delt inn i konvensjonelle antipsykotika og 2. generasjons antipsykotika basert på deres affinitet og reseptoraktivitet til den spesifikke nevrotransmitteren

Andregenerasjons antipsykotika gir noen fordeler både når det gjelder diskret større effekt (selv om nyere bevis sår tvil om fordelen med 2. generasjons antipsykotika som klasse) og når det gjelder å redusere sannsynligheten for å utvikle en ufrivillig bevegelsesforstyrrelse og relaterte bivirkninger.

Nyere funn tyder på at nye antipsykotiske legemidler med nye virkninger (dvs. sporaminer og muskarine agonister) kan bli tilgjengelig.

For tiden utgjør andre generasjons antipsykotika omtrent 95 prosent av antipsykotika som er foreskrevet i USA

Imidlertid er risikoen for å utvikle et metabolsk syndrom (overflødig abdominal fett, insulinresistens, dyslipidemi og hypertensjon) større med 2. generasjons antipsykotika enn med konvensjonelle.

Flere antipsykotika i begge klasser kan forårsake langt QT-syndrom og til slutt øke risikoen for dødelige arytmier; disse legemidlene inkluderer tioridazin, haloperidol, olanzapin, risperidon og ziprasidon.

Konvensjonelle antipsykotika

Konvensjonelle antipsykotika virker først og fremst ved å blokkere dopamin D2-reseptorer (dopamin-2 blokkere).

Konvensjonelle antipsykotika kan klassifiseres i høy, middels eller lav potens.

Høypotente antipsykotika har høyere affinitet for dopaminerge reseptorer og lavere affinitet for alfa-adrenerge og muskarine reseptorer.

Lavpotente antipsykotika, som sjelden brukes, har en lavere affinitet for dopaminerge reseptorer og en relativt høyere affinitet for alfa-adrenerge, muskarine og histaminreseptorer.

De forskjellige legemidlene er tilgjengelige i tablett, mikstur og kort- og langtidsvirkende IM-formuleringer.

Et spesifikt medikament velges først og fremst på grunnlag av følgende punkter:

Bivirkningsprofil
Nødvendig administrasjonsvei
Pasientens tidligere respons på stoffet

Konvensjonelle antipsykotika kan forårsake betydelige bivirkninger, spesielt noen relatert til ideer og ekstrapyramidale lidelser (f.eks. dystoni, tremor, tardiv dyskinesi).

Omtrent 30 % av pasientene med schizofreni reagerer ikke på konvensjonelle antipsykotika.

Noen kan reagere på klozapin, et 2. generasjons antipsykotikum.

Andre generasjons antipsykotika

Omtrent 95 % av alle antipsykotiske legemidler som foreskrives i USA er atypiske antipsykotika.

2. generasjons antipsykotika blokkerer dopaminreseptorer mer selektivt enn konvensjonelle antipsykotika, og reduserer risikoen for ekstrapyramidale (motoriske) bivirkninger.

Økt binding til serotonerge reseptorer kan bidra til de antipsykotiske effektene på positive symptomer og bivirkningsprofilen til andregenerasjons antipsykotika.

2. generasjons antipsykotika har også følgende effekter:

De har en tendens til å redusere positive symptomer
De kan redusere negative symptomer mer markert enn konvensjonelle antipsykotika (selv om denne forskjellen har blitt stilt spørsmålstegn ved)
De kan føre til mindre kognitiv svikt
Er mindre sannsynlig å forårsake ekstrapyramidale bivirkninger
De har lavere risiko for å forårsake tardiv dyskinesi
Øk prolaktin litt eller ikke i det hele tatt (unntatt risperidon, som øker prolaktin like mye som konvensjonelle antipsykotika)
Kan generere et metabolsk syndrom, med insulinresistens, vektøkning og hypertensjon.

Atypiske antipsykotiske legemidler ser ut til å redusere negative symptomer fordi de har mindre sannsynlighet for å indusere parkinsoneffekter enn konvensjonelle antipsykotika.

Klozapin er det eneste 2. generasjons antipsykotikaet som har vist seg å være effektivt hos opptil 50 % av pasientene som er resistente mot konvensjonelle antipsykotika.

Klozapin reduserer uønskede symptomer, reduserer suicidalitet, har liten eller ingen motoriske bivirkninger og har en minimal risiko for å forårsake tardiv dyskinesi, men forårsaker andre bivirkninger, inkludert sedasjon, hypotensjon, takykardi, vektøkning, type 2-diabetes og økt salivasjon.

Det kan også forårsake kramper, med en doseavhengig mekanisme.

Den alvorligste bivirkningen er agranulocytose, som kan forekomme hos ca. 1 % av pasientene.

Følgelig er hyppig overvåking av hvite blodlegemer nødvendig (utføres ukentlig de første 6 månedene og hver 2. uke deretter, deretter en gang i måneden etter et år), og klozapin er generelt forbeholdt pasienter som har respondert dårlig på andre legemidler.

Nyere antipsykotika gir mange av fordelene med klozapin uten risiko for agranulocytose og er generelt å foretrekke fremfor konvensjonelle antipsykotika for behandling av en akutt episode og for å forebygge tilbakefall.

I en storstilt, langsiktig, kontrollert klinisk studie var imidlertid ikke symptomatisk bedring ved bruk av noen av de fire 2. generasjons antipsykotika (olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon) et bedre resultat enn behandling med perfenazin, en konvensjonell antipsykotisk med antikolinerge effekter.

I en oppfølgingsstudie ble pasienter som falt ut av studien for tidlig behandlet tilfeldig med en av de tre andre 2. generasjons antipsykotika som er under vurdering eller med klozapin; denne studien viste en klar fordel med klozapin i forhold til andre 2. generasjons antipsykotika som er under vurdering.

Dermed ser klozapin ut til å være den eneste effektive behandlingen for pasienter som har mislykket behandling med et konvensjonelt antipsykotikum eller et 2. generasjons antipsykotikum.

Klozapin er imidlertid underbrukt, sannsynligvis på grunn av lav toleranse og behov for kontinuerlig overvåking av blodverdier.

Lumateperone er det nyeste 2. generasjons antipsykotikumet for behandling av schizofreni hos voksne.

Det forbedrer psykososial funksjon med færre metabolske og motoriske bivirkninger.

Det bør ikke brukes hos eldre pasienter med demensrelatert psykose, hvor det fører til økt risiko for død.

Andre uønskede effekter inkluderer sedasjon og xerostomi.

De nye 2. generasjons antipsykotika er svært like i effekt, men er forskjellige i bivirkninger, så valg av medikament er basert på individuell respons og andre farmakologiske egenskaper.

For eksempel kan olanzapin, som har en relativt høy grad av sedasjon, foreskrives til pasienter med betydelig agitasjon eller søvnløshet; mindre beroligende medikamenter kan være å foretrekke for sløve pasienter.

En prøveperiode på fire til åtte uker er vanligvis nødvendig for å vurdere den totale effekt- og bivirkningsprofilen.

Etter at akutte symptomer har stabilisert seg, starter vedlikeholdsbehandling; derfor er den laveste dosen som brukes den som unngår symptomatiske tilbakefall.

Aripiprazol, olanzapin og risperidon er tilgjengelig i langtidsvirkende injiserbare formuleringer.

Vektøkning, hyperlipidemi og høy risiko for type 2 diabetes er de viktigste bivirkningene av 2. generasjons antipsykotika.

Før oppstart av behandling med 2. generasjons antipsykotika bør derfor alle pasienter velges i henhold til risikofaktorer, med tanke på personlig eller familiehistorie med diabetessykdom, vekt, midjeomkrets, blodtrykk, fastende plasmaglukose (FPG) og lipidprofil.

De med betydelig risiko for metabolsk syndrom kan behandles bedre med ziprasidon og aripiprazol enn med andre 2. generasjons antipsykotika.

Opplæring bør gis til pasienten og familien om symptomer og tegn på diabetes (spesielt polyuri, polydipsi og vekttap) og diabetisk ketoacidose (kvalme, oppkast, dehydrering, rask pust, tap av bevissthet).

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

I tillegg bør alle pasienter som starter med 2. generasjons antipsykotika tilbys veiledning om kosthold og fysisk aktivitet.

Alle pasienter som tar 2. generasjons antipsykotika krever periodisk overvåking av vekt, kroppsmasseindeks, fastende plasmaglykemi (FPG) og spesialistrådgivning ved utvikling av hyperlipidemi eller type 2 diabetes.

Noen ganger er kombinasjonen av et antipsykotikum med et annet medikament nyttig.

Disse stoffene inkluderer

Antidepressiva/selektive serotonin-noradrenalin gjenopptakshemmere
Et annet antipsykotikum
Litium
Benzodiazepiner

Nye eksperimentelle medisiner som antagoniserer dopaminreseptoren er under utvikling, inkludert ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 og andre.

Langtidsvirkende antipsykotiske legemidler

Noen konvensjonelle og andre generasjons antipsykotika er tilgjengelige i formuleringer med vedvarende frigjøring.

Slike formuleringer er nyttige for å eliminere ikke-adherens av medikamenter.

De kan også være nyttige for pasienter som på grunn av uorganisering, likegyldighet eller fornektelse av sykdommen ikke kan ta den orale daglige dosen pålitelig.

Bivirkninger av antipsykotiske legemidler

Konvensjonelle antipsykotika gir ulike bivirkninger, som sedasjon, kognitiv flating, dystoni og muskelstivhet, skjelvinger, forhøyede prolaktinnivåer (som forårsaker galaktoré), vektøkning, senket krampeterskel hos pasienter med kramper eller risiko for kramper.

Akatisi (psykomotorisk agitasjon) er spesielt ubehagelig og kan føre til manglende overholdelse av behandlingen; det kan behandles med propranolol.

Andregenerasjons antipsykotika har mindre sannsynlighet for å forårsake ekstrapyramidale (motoriske) bivirkninger eller tardiv dyskinesi, men disse kan forekomme.

Metabolsk syndrom (overflødig abdominal fett, insulinresistens, dyslipidemi og hypertensjon) er en betydelig bivirkning med mange 2. generasjons antipsykotika.

Tardiv dyskinesi er en ufrivillig bevegelsesforstyrrelse som hovedsakelig kjennetegnes av sammentrekning av leppene og tungen, spasmer i armer eller ben, eller begge deler.

For pasienter som tar konvensjonelle antipsykotika, er forekomsten av tardiv dyskinesi omtrent 5 % per år med legemiddeleksponering.

Hos omtrent 2 % av pasientene er tardiv dyskinesi alvorlig skjemmende.

Tardiv dyskinesi er mindre vanlig med andregenerasjons antipsykotika.

Hos noen pasienter vedvarer tardiv dyskinesi på ubestemt tid, selv etter seponering av legemidlet.

På grunn av denne risikoen bør pasienter som får langvarig vedlikeholdsbehandling evalueres minst hver 6. måned.

Vurderingsinstrumenter som Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) kan brukes til å registrere endringer over tid mer nøyaktig.

Pasienter med schizofreni som fortsatt trenger et antipsykotika kan behandles med klozapin eller quetiapin, som er atypiske antipsykotiske legemidler.

Valbenazin, en vesikulær monoamin-transporter-2-hemmer, har nylig blitt godkjent for behandling av tardiv dyskinesi.

Startdosen er 40 mg 1 gang/dag og, i fravær av leverdysfunksjon, økes til 80 mg 1 gang/dag etter 1 uke.

De mest signifikante bivirkningene er overfølsomhet, døsighet, forlengelse av QT-intervallet og parkinsonisme.

Malignt nevroleptikasyndrom, en sjelden, men potensielt dødelig bivirkning, er preget av stivhet, feber, ustabilitet i det autonome nervesystemet og forhøyede nivåer av kreatinkinase (CK).

Referanser om antipsykotiske legemidler

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Effekt av 42 farmakologiske samtidige behandlingsstrategier lagt til antipsykotisk monoterapi ved schizofreni: Systematisk oversikt og kvalitetsvurdering av metaanalytisk bevis. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Undersøkende dopaminantagonister for behandling av schizofreni. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.