Pierwsza pomoc: leczenie wstępne i szpitalne ofiar tonących

By Krystiana Antonina On Czerwiec 13, 2022

W medycynie „tonięcie” lub „zespół utonięcia” odnosi się do postaci ostrej asfiksji z zewnętrznej przyczyny mechanicznej spowodowanej zajęciem przestrzeni pęcherzyków płucnych przez wodę lub inną ciecz wprowadzaną przez górne drogi oddechowe, które są całkowicie zanurzone w takiej cieczy

Jeśli asfiksja przedłuża się przez długi czas, zwykle kilka minut, następuje „śmierć przez utonięcie”, czyli śmierć z powodu uduszenia przez zanurzenie, zwykle związanego z ostrym niedotlenieniem i ostrą niewydolnością prawej komory serca.

W niektórych przypadkach, które nie prowadzą do zgonu, utonięcie można skutecznie leczyć za pomocą specjalnych manewrów resuscytacyjnych

WAŻNE: Jeśli utonął ktoś bliski, a Ty nie masz pojęcia, co zrobić, w pierwszej kolejności skontaktuj się ze służbami ratunkowymi, dzwoniąc pod Jednolity Numer Alarmowy.

Wstępne leczenie ofiar tonących

Należy przećwiczyć manewry awaryjne i jak najszybciej uruchomić pomoc, dzwoniąc pod numer alarmowy.

W międzyczasie ratownik musi dokładnie udrożnić drogi oddechowe pacjenta i przy braku spontanicznej aktywności oddechowej rozpocząć resuscytację usta-usta, aż pacjent odzyska samodzielny oddech.

Poszukiwanie bicia serca należy przeprowadzić po powrocie pacjenta na brzeg lub podniesieniu na pływak wystarczająco duży, aby pomieścić zarówno ofiarę, jak i ratownika.

Manewry uciskania klatki piersiowej wykonywane w wodzie nie są wystarczająco skuteczne, aby przywrócić przepływ.

Jeśli do wypadku doszło w zimnej wodzie, warto poświęcić kilka dodatkowych sekund na poszukiwanie pulsacji obwodowych, aby wykluczyć obecność znacznej bradykardii lub szczególnie słabej czynności serca.

Pospiesznie wykonany masaż serca może wywołać migotanie komór i w rzeczywistości pogorszyć perfuzję mózgową.

Manewru Heimlicha nie należy wykonywać, chyba że współistnieje niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez jakiś obiekt: ofiary tonące mogą połknąć znaczne ilości wody, a manewr Heimlicha może spowodować wymiotować, z późniejszą aspiracją, co może pogorszyć sytuację.

Głowa i szyja nie należy mobilizować, zwłaszcza jeśli osoba utonęła po nurkowaniu w płytkiej wodzie.

Jeśli uszkodzenie Kręgosłup Podejrzewa się, że przed transportem konieczne jest unieruchomienie pacjenta, aby uniknąć ewentualnych dalszych uszkodzeń, w niektórych przypadkach nieodwracalnych i prowadzących do porażenia.

Pacjent powinien jak najszybciej przetransportować do szpitala.

Leczenie szpitalne ofiar tonących

Personel szpitala musi przygotować niezbędne sprzęt do intubacji (laryngoskop, różne skalpele, kaniule różnego kalibru, elastyczne wzierniki, kleszcze Magilla, strzykawki do sprawdzania drożności i nadmuchiwania rękawów, aspirator, plaster do mocowania kaniuli dotchawiczej, odpowiedni wentylator „zastawki balonowej” maska').

Aby zapewnić niezbędne środki higieniczne, należy zapewnić zestaw do hemogazuzy tętniczej i odpowiednią odzież.

Leczenie ofiar tonących opiera się na szybkim wstępnym badaniu klinicznym i późniejszej klasyfikacji ciężkości stanu pacjenta.

Tonięcie, poniższy schemat odnosi się do neurologicznej klasyfikacji po utonięciu Modella i Conna:

A) Kategoria A. Przebudźcie się

Przytomny, świadomy i zorientowany pacjent

B) Kategoria B. Matowienie

Przytępienie świadomości, pacjent jest ospały, ale można go obudzić, celowa reakcja na bolesne bodźce
Pacjent nie może się obudzić, reaguje nienormalnie na bolesne bodźce

C) Kategoria C. Śpiączka

C1 Zgięcie typu decebrate do bodźców bolesnych
C2 Rozszerzenie typu decebrate na bodźce bolesne
C3 Zwiotczała lub nieobecna reakcja na bolesne bodźce

Tonąc, spójrzmy teraz na poszczególne kategorie indywidualnie

Kategoria A (przebudzony)

Pacjenci ci są w stanie gotowości i mają: Skala Glasgow (GCS) 14, co wskazuje na minimalne uszkodzenie spowodowane niedotlenieniem.

Chociaż ofiary z tej kategorii są w zasadzie zdrowe, nadal muszą być hospitalizowane i objęte stałą obserwacją przez 12-24 godziny, aby umożliwić wczesną interwencję w przypadku nagłego pogorszenia czynności płuc lub układu nerwowego, którego należy zawsze przewidywać, nawet w przypadku przypadek pozornie całkowicie zdrowego podmiotu.

Egzaminy muszą obejmować:

pełna morfologia krwi,
oznaczanie elektrolitów w surowicy i glukozy we krwi,
prześwietlenie klatki piersiowej,
gazometria krwi tętniczej,
testy posiewów plwociny,
określenie czasów krzepnięcia.

Konieczne może być również badanie toksykologiczne leków.

W przypadku podejrzenia urazu szyi należy wykonać zdjęcie rentgenowskie i/lub tomografię komputerową kręgosłupa.

W przypadku urazu głowy lub złamań obrazowanie musi oczywiście obejmować również czaszkę i złamania.

Leczenie pacjentów należących do tej kategorii jest zasadniczo objawowe.

Tlen można podawać przez kaniulę lub maskę w celu utrzymania PaO2 powyżej 60 mmHg.

Przydatna może być spirometria.

Ewentualną aspirację ciał obcych można potwierdzić prześwietleniem klatki piersiowej lub endoskopią.

Skurcz oskrzeli można leczyć lekami β2-adrenergicznymi w aerozolu.

Wreszcie, ważne jest zapewnienie dostępu żylnego, który pozwala na kontrolę równowagi hydroelektrolitowej i szybką interwencję w przypadku pogorszenia stanu klinicznego.

Pogarszający się stan neurologiczny może zależeć od wielu czynników, takich jak:

hipoksemia, wtórna do pogorszenia czynności płuc;
podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (ICP), wtórne do niedotlenienia;
przyjmowanie leków lub leków przed wypadkiem;
przebyte choroby metaboliczne, oddechowe, krzepnięcia i/lub kardiologiczne.

Jeżeli stan kliniczny pozostaje stabilny i nie ma pogorszenia czynności neurologicznych lub płucnych w ciągu 12-24 godzin, pacjent może zostać wypisany do domu, z wyjątkiem rzadkich przypadków.

Zdecydowanie zaleca się kontrolę lekarską w ciągu 2-3 dni.

Kategoria B (senność)

Ci pacjenci są w stanie otępienia lub półświadomości, ale można ich obudzić.

Wynik w skali GCS wynosi zwykle od 10 do 13, co wskazuje na cięższy i dłuższy epizod asfiksji.

Reagują na bolesne bodźce celowymi ruchami, aktywność oddechowa i odruchy źrenicowe są normalne.

Mogą być drażliwe i agresywne.

Po resuscytacji i wstępnej ocenie na oddziale ratunkowym, pacjenci ci powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM), dokładnie monitorując pojawienie się jakichkolwiek zmian w funkcji neurologicznej, płucnej i/lub sercowo-naczyniowej.

Ich pobyt w szpitalu jest na ogół dłuższy niż w przypadku pacjentów kategorii A.

Należy wykonać wszystkie badania diagnostyczne i wszystkie terapie omówione powyżej w części dotyczącej pacjentów kategorii A.

Należy wykonywać codzienną posiew krwi, plwociny i, jeśli to możliwe, próbki moczu.

Podawanie witaminy K może poprawić czas krzepnięcia.

Terapia antybiotykowa powinna być stosowana wyłącznie w przypadku dodatnich wyników testów posiewowych na patogenną florę bakteryjną.

Stan neurologiczny pacjenta również może się szybko zmieniać i należy przestrzegać normalnego trybu życia pacjentów z urazami głowy.

Pojawienie się obrzęku płuc lub nieuleczalnej kwasicy metabolicznej oraz konieczność przedłużenia czynności resuscytacyjnych (z wyjątkiem pacjentów wyjętych z bardzo zimnej wody) zwykle wskazuje na ciężką hipoksję.

Hipoksemia może stać się oporna na wzrastające stężenie tlenu we wdychanym powietrzu.

Aby utrzymać PaO2 powyżej 60 mmHg, może być konieczna ciągła wentylacja dodatnim ciśnieniem (CPAP) z użyciem maski lub sprzętu mechanicznego.

Czasami konieczne jest zmniejszenie spożycia płynów, ale osmolalność osocza nie może przekraczać 320 mOsm/litr.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Kategoria C (śpiączka)

Stan neurologiczny tych niezwykle krytycznych pacjentów jest taki, że nie można ich obudzić.

Wynik GCS jest mniejszy niż 7.

Leczenie musi być zasadniczo ukierunkowane na utrzymanie prawidłowego utlenowania, wentylacji, perfuzji, ciśnienia krwi, glikemii i elektrolitów w surowicy.

Badania prowadzone na małych zwierzętach dotyczące resuscytacji mózgowej wzbudziły nowe nadzieje na wyzdrowienie pacjentów ze śpiączką, którzy doznali ciężkiej urazy spowodowanej niedotlenieniem.

Celem manewrów resuscytacji mózgowej jest zapobieganie wzrostowi ICP i zachowanie żywotnych, ale niefunkcjonalnych neuronów.

Leczenie może obejmować hipotermię, hiperwentylację, blokery kanału wapniowego, barbiturany, zwiotczenie lub porażenie mięśni, etomidat, infuzję fluorowęglowodorów.

Niestety, wyniki manewrów resuscytacji mózgowej są niejednolite, a preferowana terapia nadal budzi kontrowersje.

Poważny problem etyczny wiąże się z wątpliwością, czy resuscytacja mózgowa nie poprawia jakości życia pacjentów, a jedynie opóźnia ich śmierć poprzez zwiększenie liczby osób w przetrwałym stanie wegetatywnym.

Poniższe akapity są oparte na zaleceniach Conna dotyczących resuscytacji mózgu.

W tym kontekście przedrostek „HYPER” jest używany nielosowo, ponieważ pacjenci z ciężkimi uszkodzeniami mózgu są często

przewodniony,
nadciśnienie,
nadpobudliwy,
nadmierna sztywność,
hiperwentylacja.

Przewodnienie

Przewodnienie może przyczynić się do wzrostu ICP i wystąpienia obrzęku płuc.

Aby temu zapobiec, zwykle podaje się leki moczopędne.

Monitorowanie hemodynamiczne prowadzi się w celu uniknięcia nadmiernego ograniczenia płynów, które może wywołać niewydolność nerek.

Małe dawki dopaminy (mniej niż 5 μg/kg/min) stymulują nerkowe receptory dopaminy, zwiększając perfuzję nerek i mogą w ten sposób stymulować tworzenie moczu.

Diurezy nie należy jednak wymuszać, dopóki osmolarność surowicy nie przekroczy 320 mOsm/litr.

Przeprowadzenie inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego wymaga wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej, który umożliwia rejestrację centralnego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania płucnego.

Jeśli ciśnienie tętnicze jest niestabilne lub jeśli wykonuje się liczne ABG, konieczne może być również wprowadzenie cewnika tętniczego.

W latach 1980. ICP był szeroko praktykowany w celu zapobiegania lub kontrolowania nadciśnienia śródczaszkowego.

Obecnie zabieg ten jest najczęściej stosowany u pacjentów z kategorii A i B, wykazujących oznaki pogorszenia stanu psychicznego i neurologicznego.

Istnieje nadzieja, że hiperwentylacja oraz stosowanie diuretyków osmotycznych i tiopentalu może spowodować regresję wtórnego do niedokrwienia obrzęku mózgu.

Niestety, nawet skuteczna kontrola ICP nie gwarantuje przeżycia bez następstw.

Hiperwentylacja

Pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej powinni być poddawani hiperwentylacji, utrzymując paCO02 między 25 a 30 mmHg.

Mózgowy opór naczyniowy jest kontrolowany przez napięcie tętniczek, które jest modyfikowane przez zmiany pH.

Ponieważ na pH mają wpływ wartości PaCO2, hiperwentylacja wywołuje skurcz naczyń i zmniejsza wartości ICP.

Objętość oddechową można ustawić w zakresie od 10 do 15 ml/kg, przy szybkości wentylacji wymaganej do wywołania pożądanej redukcji PaCO2.

Natlenienie tkanek jest ważnym celem w leczeniu pacjentów z cięższą niewydolnością płuc.

Optymalne, choć nie zawsze możliwe, byłoby utrzymanie saturacji krwi tętniczej (SaO2) na poziomie około 96% (PaO2 100 mmHg).

Stosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) jest użytecznym sposobem zapewnienia odpowiedniego natlenienia (PaO2 powyżej 60 mmHg).

U dorosłych i starszych dzieci wartości PEEP należy zwiększać jednorazowo o 5 cm H2O, aż do uzyskania odpowiedniego natlenienia.

U młodszych pacjentów kolejne wzrosty powinny być mniejsze.

Nadmierna gorączka

Indukcja hipotermii (temperatura ciała 30±1°C lub niższa) została zaproponowana u pacjentów z uszkodzeniem mózgu i będących w śpiączce, ponieważ może to zmniejszyć wymagania metaboliczne mózgu i ICP.

Wiadomo, że hipotermia, wywołana przed niedokrwieniem mózgu, wywiera działanie ochronne na mózg.

Mimo to zabieg ten nie poprawił stanu neurologicznego pacjentów, którzy przeszli już hipoksję mózgu, a wręcz przeciwnie, może wywołać powikłania, takie jak zahamowanie prawidłowej odpowiedzi immunologicznej, przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny i arytmie serca .

W przypadku wysokiej temperatury ciała należy przywrócić normotermię, stosując leki przeciwgorączkowe i materace chłodzące, ponieważ gorączka powoduje wzrost zużycia tlenu.

Nadpobudliwość

Uważa się, że barbiturany zmniejszają ICP poprzez wywoływanie skurczu naczyń, tłumienie aktywności konwulsyjnej i spowalnianie metabolizmu mózgowego.

Tiopental jest prawdopodobnie jedynym barbituranem zdolnym do usuwania wolnych rodników tlenowych.

Nie wykazano, aby wywołanie śpiączki farmakologicznej za pomocą barbituranów poprawiało przeżycie lub ewolucję stanów neurologicznych u tonących ofiar z ciężkim uszkodzeniem mózgu, a wręcz przeciwnie, może uwydatniać niestabilność układu sercowo-naczyniowego.

Z tych powodów podawanie barbituranów nie jest już częścią zalecanego leczenia; zamiast tego leki te są używane do kontrolowania napadów konwulsyjnych.

Zaproponowano podawanie sterydów w przypadkach nieudanego utonięcia w nadziei na zmniejszenie ICP, ale późniejsze badania wykazały, że są one nieskuteczne.

Ponadto leki te mogą zakłócać odpowiedź immunologiczną na infekcje bakteryjne, prowadząc do częstszego występowania sepsy.