Wrzód trawienny to rana (od „ulcus” = wrzód), uszkodzenie wewnętrznej ściany przewodu pokarmowego, jego wewnętrznej wyściółki

Występuje jako ciągły roztwór błony śluzowej z mniej lub bardziej rozległą utratą substancji; ubytek, który z płaszczyzny powierzchownej błony śluzowej wykracza poza poziom błony śluzowej muscolaris, niekiedy sięgając jeszcze dalej w ścianę przewodu pokarmowego i sięgając do błony podśluzowej i muscolaris propria.

Nazywa się ją również „peptic” (od „peptikòs” = trawienny) w analogii do „pepsyny”, substancji enzymatycznej, której działanie odgrywa ważną rolę w trawieniu, aw niektórych przypadkach w determinizmie choroby.

Bardziej powierzchowna zmiana, która nie dociera do błony śluzowej muscolaris, nazywana jest erozją.

Wrzód trawienny może wpływać na różne drogi przewodu pokarmowego, takie jak przełyk, żołądek, dwunastnica, pętla zespolenia żołądka, uchyłek Meckela w jelicie cienkim

Ma wieloczynnikową etiologię i powstaje w wyniku zachwiania równowagi pomiędzy „agresywnymi” i „ochronnymi” czynnikami błony śluzowej.

Czynnikami agresywnymi są pepsyna i kwas solny, które zwykle występują w różnych ilościach i proporcjach w soku żołądkowym, natomiast czynniki ochronne to przede wszystkim bariera śluzówkowa, składająca się ze śluzu, wodorowęglanów i dobrego ukrwienia tkanek.

Jednak ważną rolę w znanym nam mechanizmie patogenetycznym wrzodów odgrywa często zakażenie Helicobacter pylori (HP, dawniej Campylobacter pylori), zarazek, którego odkrycie otworzyło zupełnie nowe horyzonty w etiopatogenezie i leczeniu wrzodów.

Odkrycie drobnoustroju zrewolucjonizowało terapię, prowadząc w ciągu ostatnich 30 lat do gwałtownego spadku liczby chorych na wrzody, zwłaszcza dwunastnicy, oraz drastycznie zmniejszając liczbę operacji i resekcji żołądka (Billroth II) z powodu wrzodów.

Najprawdopodobniej choroba zależy również od interakcji między genetycznymi czynnikami wirulencji szczepu HP (CagA, VacA) a predyspozycją genetyczną osobnika-żywiciela (np. grupa 0 wydaje się być bardziej predysponowana jako niektóre haplotypy HLA), jak również inne czynniki środowiskowe, dietetyczne i/lub toksyczne (np. palenie, kofeina, substancje żołądkowo-jelitowe, stres, itp.) charakterystyczne dla samego podmiotu.

Ale pamiętaj, wrzody trawienne, żołądka lub dwunastnicy mogą pojawić się nawet przy braku infekcji HP:

W rzeczywistości mówi się o wrzodzie HP-dodatnim lub HP-ujemnym w zależności od obecności lub nieobecności Helicobacter Pylori.

Należy również podkreślić, że obecność Helicobacter Pylori w żołądku zawsze prowadzi do przewlekłej choroby, przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, które może trwać długo nawet bezobjawowo (nawet przez całe życie) i tylko w pewnym odsetku przypadków może prowadzić do wrzodu trawiennego (około 15-20% przypadków), ale około 80% wrzodów ma infekcję HP. P. i że wrzód żołądka stanowi najważniejszy czynnik ryzyka gruczolakoraka żołądka.

Zakażenie P. jest w rzeczywistości główną przyczyną wrzodów trawiennych, żołądka i dwunastnicy, chłoniaka żołądka typu MALT i raka żołądka.

Jednak nie wszystkie infekcje HP prowadzą do wrzodu trawiennego, ale tylko u 10-20% zakażonych osób.

Wrzód trawienny powinien być zatem lepiej leczony w bardziej ogólnych ramach gastropatii

Gastropatie mogą być ostre lub przewlekłe, wywołane przez Helicobacter pylori i pokrewną patologię lub przez leki takie jak jatrogenne lub stresowe zapalenie błony śluzowej żołądka, lub inne czynniki i czynniki żołądkowo-jelitowe (alkohol, dym tytoniowy, kofeina, cytomegalowirus CMV, rotawirus itp.).

Wymienione czynniki genetyczne miałyby istotny wpływ na ewolucję przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, nieaktywnego lub aktywnego, w zanik i metaplazję oraz wystąpienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy lub jego powikłań.

Powikłania mogą również obejmować różne postacie łagodnej lub złośliwej neoplazji (np. chłoniak, gruczolak, GIST, gruczolakorak żołądka), przy czym ten ostatni jest prawie wyłącznie ograniczony do żołądka.

W szczególności wydaje się, że w przypadku choroby wrzodowej żołądka palenie papierosów i alkohol są głównymi czynnikami ryzyka, podczas gdy w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy głównym czynnikiem ryzyka jest HP

Epidemiologia

Dziesięć procent populacji cierpi w ciągu swojego życia na wrzody trawienne.

Według najnowszych danych choroba wrzodowa żołądka dotyka obecnie 2.5% populacji, ale odsetek ten jest dwukrotnie wyższy u mężczyzn niż u kobiet; wrzód dwunastnicy dotyka około 1.8%, głównie osób młodszych.

Spośród osób zarażonych HP tylko około 20% ma wrzody trawienne.

Ale 80% wrzodów jest spowodowanych przez HP, a 20-30% populacji na Zachodzie jest zarażonych HP.

Jednak w krajach rozwijających się duża część populacji jest zarażona HP, co najmniej do 70%.

Stąd znaczenie i rola HP w powstawaniu i rozprzestrzenianiu się choroby wrzodowej, a co za tym idzie, znaczenie jej zwalczania w leczeniu wrzodów trawiennych, a także w profilaktyce przewlekłego zapalenia żołądka i raka żołądka.

Inną częstą przyczyną wrzodów jest przyjmowanie leków przeciwzapalnych (NLPZ), wielu innych leków i środków gastrolestujących oraz stres (w tym stres chirurgiczny). Dwadzieścia pięć procent osób przyjmujących NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) ma owrzodzenia w badaniu endoskopowym, ale większość pozostaje nieme klinicznie.

Najbardziej zagrożeni są pacjenci w podeszłym wieku i przewlekle chorzy, którzy przez długi czas przyjmują leki dożołądkowe (wentylatory, kortyzon, antykoagulanty, aspirynę nawet w małych dawkach), dlatego w tym samym czasie powinni otrzymywać gastroprotektory.

Szacuje się, że najbardziej niepokojące ostre powikłanie wrzodów – krwawienie z przewodu pokarmowego, które wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 10 proc. – dotyczy jednej czwartej osób starszych stosujących NLPZ.

Jakie są objawy choroby wrzodowej

Charakterystyczne objawy owrzodzenia to pieczenie i/lub ból w nadbrzuszu (nadbrzusze to górna i środkowa część brzucha), który jest szczególnie intensywny we wczesnych godzinach nocnych i ustępuje po spożyciu pokarmu.

Ból, szczególnie intensywny, może promieniować z tyłu na klatkę piersiową.

Objawy te mogą być związane z uczuciem masy w nadbrzuszu po jedzeniu (niestrawność), nudnościami i/lub wymioty.

Często zdarza się, że wrzód objawia się nietypowym bólem brzucha lub nawet nie powoduje żadnych objawów.

Ból wrzodowy nasila się pod naciskiem na nadbrzusze.

To odkrycie jest ważne, ponieważ pomaga odróżnić go od bólu serca, który może być zlokalizowany „w żołądku”, ale na który nie ma wpływu głębokie badanie palpacyjne nadbrzusza i który w każdym przypadku należy zawsze odpowiednio wykluczyć w momencie pierwsza interwencja.

Objawy choroby wrzodowej są różne w zależności od tego, czy jest to wrzód żołądka czy dwunastnicy

Ból w nadbrzuszu jest wspólny dla obu, ale czasami nie występują żadne lub tylko niewielkie objawy, takie jak niejasna niestrawność lub aerogastria lub uczucie duszności poposiłkowej.

Jednak w niektórych przypadkach wrzód trawienny może przebiegać bezobjawowo i może pojawić się nagle z krwotokiem lub innymi powikłaniami.

Owrzodzenie przełyku zasługiwałoby wówczas na osobne leczenie ze względu na szczególne mechanizmy powstawania i leczenia, ponieważ często wiąże się je z obecnością choroby refluksowej przełyku.

Choroba wrzodowa dwunastnicy najczęściej objawia się bólem i nadkwaśnością, zgagą, zwykle jakiś czas po posiłku (2-3 godziny), nudnościami, aerogastrią, nieprzyjemnym zapachem; często ból ustępuje lub ustępuje po spożyciu mleka lub pokarmu; czasami ból w nadbrzuszu pojawia się na czczo i/lub w nocy.

W przypadku wrzodów żołądka objawy to głęboki, tępy ból w nadbrzuszu, czasami promieniujący z tyłu do pleców, ból pojawiający się wcześnie, bezpośrednio po posiłku lub nawet zaostrzony po posiłku, brak apetytu, uczucie pełności, anemia, nudności i wymioty; spożywanie pokarmu nie przynosi ulgi.

Naturalną historią wrzodu jest choroba, która ma tendencję, zwłaszcza jeśli jest niewystarczająco lub niewłaściwie leczona, do nawrotów z czasem z okresami zaostrzeń sezonowych lub do nagłych komplikacji w przypadku możliwych i trudnych sytuacji nagłych.

U jednej czwartej pacjentów występują poważne powikłania, ostre zdarzenia, takie jak krwotok (15-20%), i/lub perforacja (2-10%), takie jak zwężenie z powodu torbieli włóknistej lub perforacja oraz zapalenie i martwica trzustki.

U niektórych osób, zwłaszcza jeśli nie zlikwidowano HP lub nie doszło do ponownego zakażenia, mogą rozwinąć się liczne owrzodzenia lub epizody nawrotów owrzodzeń lub powtarzające się powikłania, jak w zespole Zollingera-Ellisona lub gastrinomie.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na znaczenie wciąż mało znanego i stosowanego testu, jakim jest Gastropanel, który może wykryć obecność nadmiernego wydzielania kwasu, hipertrofię antralnych komórek G lub hipogastrynemię, a także ewentualną obecność obszaru zagrożenia wrzodami i nowotworami, takimi jak przewlekłe zapalenie żołądka lub zanik błony śluzowej, we wszystkich lub niektórych częściach żołądka.

Jakie testy wykonać, aby zdiagnozować wrzód trawienny

Jeszcze kilka lat temu, w erze przedendoskopowej, głównym badaniem w rozpoznaniu wrzodu było badanie rentgenowskie z mączką barytową.

Obecnie głównym badaniem pozwalającym na pewne rozpoznanie wrzodu jest endoskopia światłowodowa (przełyko-gastro-duodenoskopia lub EGDskopia).

Jest to proste i nieryzykowne badanie, które umożliwia również pobranie niewielkiej próbki błony śluzowej w celu wykrycia obecności Helicobacter Pylori lub wykluczenia obecności guza (koniecznego w przypadku wrzodu żołądka) lub w celu zdiagnozowania przewlekłego zapalenia żołądka. Ale radiologia nie jest wypierana, pozostaje użyteczna, aw niektórych przypadkach konieczna.

Badanie endoskopowe ma 95-100% czułości wykrywania patologii wrzodowej, a także umożliwia wykonanie biopsji lub leczenia doraźnego, np. w przypadku krwotoku.

Endoskopia jest również ważna w rozpoznawaniu, klasyfikowaniu i monitorowaniu przypadków przewlekłego zapalenia żołądka i zaniku błon śluzowych.

Ponadto w szczególnie dobrze wyposażonych ośrodkach dzisiejsza ezofagogastroduodenoskopia pozwala również na dokładniejsze diagnozowanie ewentualnych patologii towarzyszących lub podejrzewanych za pomocą innowacyjnych metod, takich jak chromoendoskopia z użyciem barwienia przyżyciowego.

Endoskopia jest konieczna u pacjentów powyżej 45 roku życia w celu wykluczenia obecności guza.

U młodszych pacjentów, zwłaszcza z typowymi objawami, można również wykonać sam test na obecność Helicobacter Pylori: jeśli wynik jest pozytywny, bardziej prawdopodobne jest wystąpienie wrzodu.

Poszukiwanie bakterii można przeprowadzić za pomocą różnych testów, testów inwazyjnych (szybki test ureazowy, badanie histologiczne i posiew) oraz nieinwazyjnych (test C-mocznikowy oddechowy, test kału i serologia).

Najbardziej znanym jest oznaczony test oddechowy z mocznikiem (Test oddechowy z mocznikiem).

Aby wykonać to badanie, pacjent musi wypić płyn zawierający mocznik znakowany niepromieniotwórczym izotopem węgla [C13], a następnie dmuchać w różnym czasie do probówki.

Obecność infekcji ustala się mierząc stężenie C13 w powietrzu emitowanym wraz z oddechem.

Innym szeroko stosowanym testem jest test na przeciwciała przeciwko Helicobacter Pylori, który zwykle wykonuje się na krwi, ale ma tę wadę, że nie odróżnia trwającej infekcji od poprzedniej.

W przeciwieństwie do tego, poszukiwanie antygenu HP w kale jest o wiele bardziej użyteczne i niezawodne i można je również przeprowadzić na ślinie lub kale.

Należy zauważyć, że wykrywanie antygenu HP w kale ma czułość i swoistość ponad 95%, a zatem jest porównywalna z mocznikowym testem oddechowym i przewyższa bardziej inwazyjny, perendoskopowy, szybki test ureazowy, który nie przekracza 90-95% .

Jedynie test kulturowy, który jest inwazyjny i rzadko stosowany, ma wyższą wiarygodność i może osiągnąć 99%.

Ale jest zarezerwowany dla kilku szczególnych przypadków.

Warto jeszcze raz wspomnieć o Gastropanelu, diagnostycznym laboratoryjnym badaniu stanu błony śluzowej żołądka, który wykrywa dawkowanie pepsynogenu I i pepsynogenu II oraz ich proporcje, gastrynemię i przeciwciała przeciw HP we krwi.

Jakie są etapy wrzodu trawiennego

Wrzód trawienny jest chorobą nawracającą, z charakterystycznymi zaostrzeniami na zmianę pory roku, a zwłaszcza podczas stresu. Prawidłowe leczenie może zmniejszyć skłonność do nawrotów choroby.

W przypadku braku odpowiedniego leczenia mogą pojawić się powikłania, które można sklasyfikować w następujący sposób

• krwotok: wrzód może niszczyć naczynia krwionośne i powodować krwotok, który objawia się wydzielaniem smołyczarne stołki (melena) lub ciemne wymioty „kawowe” lub krwawe wymioty (heememesis);
• perforacja: występuje, gdy owrzodzenie obejmuje całą grubość ściany żołądka lub dwunastnicy i otwiera się do jamy otrzewnej. Bezpośrednio po tym następuje ostre zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej), które objawia się silnym bólem brzucha i niedrożnością jelit;
• penetracja: występuje, gdy proces owrzodzenia, po przejściu ściany jelita, penetruje sąsiedni narząd (najczęściej trzustkę);
• zwężenie odźwiernika: owrzodzenie zlokalizowane na końcu żołądka lub w kanale łączącym żołądek i dwunastnicę (odźwiernik) może prowadzić do zwężenia tego kanału, co skutkuje niemożnością opróżnienia żołądka (zastój żołądka);
• rak wrzodu żołądka.

Wrzód trawienny: kilka porad

Jeśli zdiagnozowano wrzód trawienny, ważne jest, aby znać kilka podstaw.

Nie jest konieczne przestrzeganie konkretnej diety (tak zwana „pusta dieta”, która była kiedyś często zalecana, jest bezużyteczna); wystarczy stosować zdrową, zbilansowaną dietę oraz przestrzegać regularnych rytmów i godzin posiłków.

Ponadto:

• palenie papierosów jest zdecydowanie szkodliwe, ponieważ zmniejsza prawdopodobieństwo gojenia się wrzodów; dodatkowo uszkadza błonę śluzową żołądka i niekorzystnie wpływa na wpust i napięcie dolnego zwieracza przełyku.
• Unikaj lub ograniczaj spożywanie alkoholu i napojów pobudzających, takich jak kawa, herbata, cola; unikaj wody gazowanej, obfitych posiłków i niektórych produktów spożywczych, takich jak rosół mięsny, sosy pieprzowe, pomidory, sosy gotowane na oleju lub maśle lub margarynie, owoce cytrusowe, rafinowane słodycze, zbyt dużo czekolady, mięty, pikantne potrawy, wędliny i kiełbasy, potrawy smażone , gotowane lub rozgotowane mięso, konserwy z tuńczyka, suszone owoce. Z drugiej strony lukrecja, chude mięso, banany, czosnek, kapusta, owoce niekwaśne, świeże lub gotowane, dla niektórych także przyprawy i papryczki chilli, chleb na toście lub bez bułki, jogurt, świeże ryby, wędliny, ser i Przydatny jest ser grana padano. Z umiarem wino, mięta, owoce cytrusowe, papryka, odtłuszczone mleko, pieprz; dozwolone są makarony, ryż, ziemniaki, dojrzałe owoce i warzywa sezonowe.
• Należy za wszelką cenę unikać przyjmowania leków gastrolezyjnych (takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortyzon itp.), ponieważ mogą one nasilać proces owrzodzenia, prowadząc do powikłań (zwłaszcza krwotoków); jeśli są absolutnie konieczne, użyj gastroprotektorów.
• Należy skrupulatnie przestrzegać właściwej terapii.
• Poddaj się testom Helicobacter Pylori, dopóki nie zostanie wyeliminowany.
• Unikaj stresujących okazji.
• Skonsultuj się okresowo z lekarzem i skorzystaj z wiedzy swojego gastroenterologa.

Podejścia terapeutyczne do wrzodów trawiennych

Terapia medyczna opiera się na stosowaniu różnych leków. Po pierwsze, leki przeciwwydzielnicze, które blokują produkcję kwasu żołądkowego.

Leki te to leki anty-H2 (takie jak ranitydyna), obecnie prawie całkowicie wyparte przez nowsze, bardziej skuteczne inhibitory pompy protonowej PPI (lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol itp.).

Gdy wrzód trawienny jest spowodowany, jak to często bywa, zakażeniem Helicobacter Pylori, IPP łączy się z pewnymi antybiotykami w połączeniu (np. amoksycylina + klarytromycyna + IPP) lub innymi substancjami, w zależności od przyjętych protokołów, przez krótki i ograniczony okres czasu, aby zwalczyć infekcję.

Zdarza się jednak, że próba eradykacji kończy się niepowodzeniem i infekcja utrzymuje się ze względu na oporność na stosowane antybiotyki, przy czym najczęściej stwierdza się oporność na klarytromycynę.

W takich przypadkach konieczne jest przejście na inne kombinacje (w terapii potrójnej) antybiotyków: amoksycylina + metronidazol lub (lub później) lewofloksacyna + amoksycylina; lub jednoczesne leczenie klarytromycyną + metronidazolem + amoksycyliną.

Najnowsza proponowana kompozycja, w poczwórnej terapii, składa się (również w pojedynczym opakowaniu handlowym) z podcytrynianu bizmutu potasu + amoksycyliny + tetracykliny, zawsze w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej (PPI).

Tak wskazaną terapię należy kontynuować przez 10-14 dni. Następnie kontynuowana jest sama terapia PPI.

Oczywiście ważne jest, aby ustalić, czy doszło do zwalczenia, za pomocą odpowiedniego badania laboratoryjnego

Jeśli eradykacja była skuteczna, terapię PPI zwykle kontynuuje się przez ograniczony czas, w zależności od przypadku dłużej lub krócej, aż do ustabilizowania się stanu klinicznego.

Terapia długoterminowa prawie z reguły stosowana w przeszłości, nie jest już stosowana, z wyjątkiem szczególnych przypadków, według oceny lekarza.

Oprócz wyżej wymienionych leków istnieje wiele innych cząsteczek i produktów farmaceutycznych, których zastosowanie jest często spotykane w praktyce medycznej, albo jako uzupełnienie wyżej wymienionych terapii, albo do radzenia sobie z określonymi zaburzeniami organicznymi lub czynnościowymi związanymi z chorobą wrzodową.

Leki zobojętniające sok żołądkowy, których istnieje wiele odmian (np. wodorotlenek glinu i wodorotlenek magnezu) można łączyć jako środki objawowe, aby tymczasowo buforować kwasowość, oraz środki ochraniające błonę śluzową, aby powstrzymać uszkodzenie kwasem i przyspieszyć gojenie wrzodów; magaldrat, alginian sodu i alginian magnezu, wodorowęglan potasu.

Inne cząsteczki przydatne i często stosowane w leczeniu wrzodów, w ich możliwych i różnych postaciach klinicznych i objawowych, to sukralfat ze względu na jego ochronne i naprawcze działanie na błonę śluzową, a także mizoprostol jako środek cytoochronny lub koloidalny bizmut lub kwas hialuronowy i hydrolizowana keratyna, prokinetyki, takie jak lewosulpiryd lub domperidon, sprzyjające opróżnianiu żołądka, środki przeciwmeteoryczne przeciwko wzdęciom.

Wreszcie probiotyki są obiecujące według najnowszych poglądów, z ciekawymi perspektywami terapeutycznymi.

W przypadku wystąpienia objawów „alarmowych”, takich jak smoliste stolce lub krwawe wymioty, ważna jest natychmiastowa hospitalizacja.

Terapia chirurgiczna, która była szeroko stosowana w przeszłości, jest obecnie wskazana tylko w leczeniu poważnych powikłań, których nie da się przezwyciężyć w inny sposób (perforacja, zwężenie odźwiernika, krwotok, którego nie można opanować farmakologicznie lub endoskopowo).

Oczywiście wczesny rak żołądka, czy nowotwór początkowy, a w każdym razie predykalizacja owrzodzenia wymagają zdecydowanego, terminowego i odpowiedniego rozwiązania chirurgicznego.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Wrzód trawienny, często powodowany przez Helicobacter Pylori

Wrzód trawienny: różnice między wrzodem żołądka a wrzodem dwunastnicy

W Walii śmiertelność z powodu operacji jelita jest „wyższa niż oczekiwano”

Zespół jelita drażliwego (IBS): łagodny stan, który należy utrzymać pod kontrolą

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: czy istnieje lekarstwo?

Zapalenie jelita grubego i zespół jelita drażliwego: jaka jest różnica i jak je odróżnić?

Zespół jelita drażliwego: objawy, którymi może się objawiać

Przewlekła choroba zapalna jelit: objawy i leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Czy stres może powodować wrzód trawienny?

Źródło:

Mediche