Leczenie nadciśnienia tętniczego

By Krystiana Antonina On Listopada 6, 2022

W walce z chorobami układu krążenia najlepsze efekty pod względem opłacalności daje kontrola nad nadciśnieniem

Rzeczywiście, duże farmakologiczne badania interwencyjne wykazały, że obniżenie ciśnienia krwi o zaledwie 10% doprowadziło do 40% zmniejszenia śmiertelności z powodu incydentów naczyniowo-mózgowych i 16-20% zmniejszenia śmiertelności z powodu incydentów wieńcowych.

Wynik ten, przez wielu uważany za skromny, jest jednak dobry w porównaniu z 40% zmniejszeniem śmiertelności wieńcowej osiągniętej dzięki statynom, ale z ponad dwukrotnym zmniejszeniem cholesterolemii.

Badania farmakologiczne udostępniły lekarzowi dużą liczbę leków spełniających podstawowe wymagania do satysfakcjonującego stosowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Charakteryzują się różnymi właściwościami: mechanizmem działania, efektami ubocznymi, właściwościami pomocniczymi….

Te ostatnie są w szczególności tymi właściwościami farmakodynamicznymi, które są specyficzne dla pewnych kategorii leków przeciwnadciśnieniowych, a nie dla innych, i które, niezależnie od ich działania na ciśnienie krwi, czynią je szczególnie przydatnymi w leczeniu nadciśnienia związanego z innymi chorobami lub uszkodzenie narządów wtórne do nadciśnienia.

aktywność antyarytmiczna
działanie przeciwdławicowe
regresja przerostu lewej komory
regresja lub spowolnienie naturalnej historii miażdżycy
aktywność hipolipidemiczna
działanie przeciwkrwotoczne
zapobieganie nefropatii
skuteczność w prostaty

Głównymi zadaniami lekarza w odniesieniu do pacjenta z nadciśnieniem jest udokumentowanie istnienia nadciśnienia i określenie jego nasilenia, poszukiwanie związanych z nim uszkodzeń narządowych oraz identyfikacja powiązanych patologii, które wymagają działań terapeutycznych, które mogą kolidować z lekami hipotensyjnymi lub stanem z wyboru. przeciwnadciśnieniowy.

Z wyjątkiem chemioterapeutyków, leki przeciwnadciśnieniowe są obecnie prawdopodobnie najbogatszą kategorią leków dostępnych dla lekarzy

Jest to niewątpliwa przewaga nad ograniczoną dostępnością w przeszłości, nawet w niedawnej przeszłości, ale może prowadzić do ryzyka całkowitej dezorientacji przy dokonywaniu wyboru.

Dlatego właściwe jest dodanie kilku sugestii dotyczących kryteriów, których należy przestrzegać, aby ustalić racjonalne i odpowiednie leczenie, aby przywrócić wartości ciśnienia krwi do normy lub jak najbardziej zbliżonej do normy.

Pierwsze kryterium musi opierać się na stopniu nadciśnienia, czy to łagodnego, umiarkowanego czy ciężkiego, które chociaż ma wartość czysto wskaźnikową, jest bardzo przydatne z kliniczno-terapeutycznego punktu widzenia.

U chorego z łagodnym nadciśnieniem tętniczym przed rozpoczęciem leczenia wskazany jest wystarczająco długi okres kontrolowanej obserwacji klinicznej, do 4-5 miesięcy, ponieważ ciśnienie tętnicze może powrócić do normalnych wartości samoistnie lub za pomocą prostych środków higieniczno-dietetycznych.

Ponadto w łagodnym nadciśnieniu zaleca się rozpoczęcie od „lekkiej” terapii lekowej, jako monoterapii, ponieważ kontrola ciśnienia krwi jest często łatwa, a ryzyko powikłań jest przewidywane na daleką przyszłość, aw każdym razie jest niskie.

Natomiast w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego nadciśnienia nie ma już wątpliwości co do słuszności natychmiastowego leczenia farmakologicznego.

W takim przypadku pacjent rozpocznie terapię, którą należy podejmować stopniowo i w sposób ciągły.

Najczęściej przeprowadza się to etapami („step up”): zaczynając od jednego leku, aby w przypadku niezadowalającej odpowiedzi terapeutycznej skojarzyć go z drugim lekiem, a następnie z trzecim i tak dalej, aż do opanowania nadciśnienia.

Czasami nie będąc w stanie przewidzieć najskuteczniejszego i najlepiej tolerowanego leku, można już zacząć od kombinacji dwóch leków przeciwnadciśnieniowych, spróbować odstawić jeden z nich po normalizacji wartości napięcia, zidentyfikować odpowiedzialnego za dobrą reakcję (" schodzić'). Wreszcie, można wypróbować jeden rodzaj leku przeciwnadciśnieniowego, który w przypadku niezadowalającej odpowiedzi może zostać zmodyfikowany przez inny o innych właściwościach farmakodynamicznych („krok boczny”).

Pierwszy sposób prowadzenia terapii („step up”) jest zalecany wiele lat temu przez American Joint National Committee i nadal jest szeroko stosowany.

Drugi („step down”) stosuje się, gdy konieczne jest szybkie uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia, ale potem chce się odciążyć harmonogram leczenia.

Trzecia („krok boczny”) wymaga długiego okresu obserwacji i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy nie ma pośpiechu z normalizacją wartości ciśnienia krwi, ponieważ w przypadku wielu leków przeciwnadciśnieniowych maksymalna odpowiedź terapeutyczna pojawia się dopiero kilka tygodni później.

Innym użytecznym kryterium dla celów podejścia terapeutycznego jest to, które opiera się na obecności lub braku uszkodzenia narządu, czyli na konsekwencjach nadciśnienia tętniczego

Oczywiste jest, że leczenie nadciśnienia, które już doprowadziło do niewydolności serca, incydentów naczyniowo-mózgowych lub niewydolności nerek, stwarza znacznie trudniejsze problemy niż nadciśnienie bez oczywistych powikłań i wymaga znacznego wysiłku ze strony lekarza.

Trzecim kryterium jest ewentualna obecność współistniejących patologii, na które niektóre leki hipotensyjne mogą negatywnie wpływać lub których leczenie może negatywnie oddziaływać z leczeniem nadciśnienia.

Tak jest w przypadku nadciśnienia migrenowego, w którym zastosowanie niekardioselektywnych beta-blokerów może kontrolować nadciśnienie i ból głowy, nadciśnienia z przerostem gruczołu krokowego, w którym do kontroli ciśnienia i częstomoczu zaleca się stosowanie a1-blokera.

Na szczęście znakomita większość przypadków nadciśnienia reprezentowana jest, jak już wspomniano, w postaci łagodnej i nieskomplikowanej, więc problem ustalenia terapii nie jest tak istotny i w zasadzie utożsamia się z problemem wyboru leku lub leków więcej odpowiedni.

Wybór leku przeciwnadciśnieniowego jest w rzeczywistości do dziś zasadniczo empiryczny.

W rzeczywistości nie mamy kryteriów, które pozwalają nam dokonywać racjonalnych wyborów terapeutycznych, to znaczy opartych na patofizjologicznych cechach stanu nadciśnieniowego.

Co najwyżej możemy polegać na pewnych danych klinicznych, które mają pewne znaczenie dla patofizjologii, ale które nie są ściśle patofizjologiczne.

Wstępny wybór terapii hipotensyjnej w zależności od powikłań nadciśnienia

Przerost lewej komory: inhibitory ACE, blokery receptora Ang II AT1, blokery kanału wapniowego, ośrodkowe leki przeciwadrenergiczne
Ostry zawał mięśnia sercowego: beta-blokery, inhibitory ACE
Angina pectoris: beta-blokery, blokery kanału wapniowego
Nefropatia nadciśnieniowa i łagodna niewydolność nerek: inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, ośrodkowe leki przeciwadrenergiczne, alfa1-adrenolityki, diuretyki pętlowe
Zaawansowana niewydolność nerek: blokery kanału wapniowego, ośrodkowe leki przeciwadrenergiczne, alfa-blokery, diuretyki pętlowe
Niewydolność serca: inhibitory ACE, blokery receptora Ang II AT1, leki moczopędne
Claudication: blokery kanału wapniowego, blokery alfa1, inhibitory ACE, blokery receptora Ang II AT1
Pierwszym z kryteriów, którymi powinien kierować się lekarz przy wyborze leków, jest dobra tolerancja.

To ostatnie jest dobre nawet z wyjątkiem skutków ubocznych wskazanych powyżej dla poszczególnych kategorii

Często jednak na początku leczenia pacjent odczuwa lekkie poczucie osłabienia fizycznego, psychicznego i seksualnego, które tak często towarzyszy samemu spadkowi ciśnienia krwi u pacjentów przyzwyczajonych do reżimów wysokiego napięcia: jest to w rzeczywistości zjawisko przejściowe , co nie może zwolnić lekarza z dążenia do jego podstawowego celu, jakim jest doprowadzenie ciśnienia krwi do normalnych wartości lub jak najbardziej zbliżonych do normy.

W doborze leku hipotensyjnego kolejnym kryterium jest kryterium fizjopatologiczno-kliniczne:

Wstępny wybór terapii hipotensyjnej zgodnie z kliniczno-demograficzną charakterystyką pacjenta
Dyslipidemia, zespół multimetaboliczny: alfa1-adrenolityki, inhibitory ACE
Hiperurykemia: losartan
Zespół hiperkinetyczny: beta-blokery
Ciąża: alfametylodopa, atenolol
Diabetycy: inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego
Rasa czarna: leki moczopędne, blokery kanału wapniowego

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Wyboru dokonuje się na podstawie niektórych cech klinicznych badanego pacjenta, które są odzwierciedleniem jego stanu fizjopatologicznego.

W obliczu młodej osoby z tachykardią z nadciśnieniem, która z tego powodu z pewnością ma krążenie hiperkinetyczne i prawdopodobnie dużą pojemność minutową serca, wybór jest łatwo ukierunkowany na zastosowanie beta-blokera.

Z drugiej strony, w obliczu pacjenta z bradykardią, u którego często występuje wzrost ciśnienia rozkurczowego, lekarz ma prawo postawić hipotezę, że rzut serca jest prawidłowy, a opór obwodowy zwiększony, więc ukierunkuje swój wybór na lek z działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne. .

Wreszcie, jeśli panuje wzrost ciśnienia skurczowego, a różnica ciśnień jest duża, jest bardzo prawdopodobne, że oprócz wzrostu oporu tętniczego występuje również mniejsza podatność dużych naczyń elastycznych, dlatego możliwe jest zastosowanie aktywnych narkotyki zarówno na tych małych. naczyń tętniczych niż dużych naczyń elastycznych, tj. antagonistów wapnia lub inhibitorów ACE.

Inne kryteria orientacji w doborze leków hipotensyjnych mogą pochodzić z badań laboratoryjnych.

Stwierdzenie hipokaliemii poza jakimkolwiek wcześniejszym leczeniem moczopędnymi będzie prowadzić do kontroli aktywności reninowej osocza.

Jeśli jest wysoki (po wykluczeniu korygowanego wtórnego nadciśnienia nerkowo-naczyniowego), logiczne będzie skierowanie początkowej preferencji na inhibitory enzymu konwersji i blokery receptora AT1 ANG II; jeśli jest niski, bardziej logiczne będzie myślenie o nadciśnieniu hiperwolemicznym i przejście na diuretyki, naturalnie łączące spironolaktony z tiazydami, z powodu hipokaliemii i możliwego hiperaldosteronizmu, aczkolwiek utajonego.

Wykrycie hiperurykemii lub hiperglikemii spowoduje również ostrożne stosowanie leków moczopędnych, biorąc pod uwagę biochemiczne skutki uboczne tej grupy leków.

Inne elementy, które należy wziąć pod uwagę, to elementy wynikające z ogólnej oceny klinicznej pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem obecności wszelkich powiązanych patologii oraz, w przypadku ciężkiego nadciśnienia, powikłań samego nadciśnienia.

Należy jedynie pamiętać o ostrożności, z jaką beta-blokery muszą być stosowane u chorych na cukrzycę, a przeciwwskazaniami są obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub astmy, blok przedsionkowo-komorowy, dekompensacja lewej komory.

Beta-blokery są również przeciwwskazane u osób z nadciśnieniem tętniczym, u których występuje chromanie przestankowe z powodu miażdżycy tętnic kończyn: w takich przypadkach lekami pierwszego wyboru będą oczywiście leki o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne (inhibitory ACE, antagoniści wapnia, a1-blokery). .

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową typu dławicowego beta-blokery i blokery kanału wapniowego będą lekami z wyboru, przynajmniej w pierwszej kolejności. W przypadku przebytego zawału serca konieczne jest zastosowanie beta-blokerów i inhibitorów ACE, chyba że istnieją inne przeciwwskazania, ponieważ różne badania wykazały ich skuteczność w zapobieganiu ponownemu zawałowi i nagłej śmierci.

U pacjentów z nadciśnieniem i jawną niewydolnością nerek racjonalne jest stosowanie leków moczopędnych, ponieważ są to głównie pacjenci z hiperwolemią; jednak wybór diuretyku musi być rozważny, biorąc pod uwagę, że u pacjentów ze szczególnie niskim klirensem kreatyniny jedynymi skutecznymi i dobrze tolerowanymi diuretykami są diuretyki pętlowe, stosowane w większych niż zwykle dawkach.

Seria przypadków mogłaby się wydłużyć, ale wystarczy przytoczyć kilka przykładów, aby pamiętać, że u każdego pacjenta z nadciśnieniem ocena kliniczna musi być dokładna i kompletna, jeśli podejście terapeutyczne ma być racjonalne lub nawet nie być szkodliwe.