Um dos problemas mais frequentes encontrados pelos otorrinolaringologistas é o manejo de pacientes, principalmente pediátricos, com problemas de hipertrofia amigdaliana e adenoideana

Hipertrofia tonsilar e adenoideana: tirar ou deixar?

Afinal, esta patologia é a mais observada na idade pediátrica.

A eterna diatribe entre o pediatra (defensor das amígdalas e adenóides!) e o otorrinolaringologista é bem conhecida: o carrasco impiedoso, exterminador desses órgãos.

Na realidade, a abordagem diagnóstica e terapêutica destes problemas não é 'terra de ninguém' e também não se presta a interpretações livres do tipo: “Opero mais ou apenas trato!”

Existem diretrizes definidas internacionalmente fornecidas pelo Instituto Superior de Saúde que estabelecem a correta abordagem clínica e diagnóstica e, portanto, terapêutica da patologia adenotonsilar.

Seguindo essas orientações, o paciente pode ser enquadrado corretamente e é possível decidir se e como intervir.

Crianças com hipertrofia adenotonsilar crônica apresentam os seguintes sinais e sintomas

• apnéia do sono e ronco há mais de seis meses;
• infecções recorrentes (mais de seis por ano) das amígdalas e orelha média não responsivas à antibioticoterapia;
• história positiva de abscessos tonsilares;
• doença metafocal (artrite à distância, problemas cardiológicos, neurológicos) associada a VHS, TAS, swab tonsilar e índices inflamatórios elevados.

A esse respeito, deve-se considerar que o TAS sozinho (título de antiestreptolisina) nunca é indicativo de infecção tonsilar, nem requer intervenção cirúrgica.

É apenas um título de anticorpo que mostra imunidade contra o estreptococo beta hemolítico do grupo A (SBEGA).

Em adultos, é a recorrência de infecção ou complicações (abscesso tonsilar e doença metafocal) que é a indicação para amigdalectomia.

Todos os pacientes pediátricos são avaliados por

• exame otorrinolaringológico
• impenzometria
• endoscopia de fibra óptica.

As indicações que o ISS fornece para o manejo dessas patologias estão resumidas abaixo: “A cirurgia de adenotonsilectomia é aconselhável em crianças com apneia obstrutiva significativa.

Parâmetros clínicos (presença de sonolência diurna, ronco, distúrbios do sono, crises de dispneia/apneia, respiração de boca aberta) são sugeridos.

A fibroendoscopia transnasal da cavidade nasofaríngea é útil para estabelecer a extensão da obstrução mecânica induzida pela hipertrofia adenotonsilar em crianças.

A radiografia do maciço craniofacial deve, por outro lado, ser limitada aos casos em que se suspeite de anormalidades das estruturas ósseas'.

Com base na razoabilidade e completude das recomendações da diretriz SIGN24, que também consideram o impacto da doença nas atividades diárias, sugere-se que as indicações de tonsilectomia sejam limitadas aos casos de tonsilite bacteriana aguda recorrente de gravidade comprovada que atendam, para crianças e adultos, todos os critérios a seguir

• 5 ou mais episódios de amigdalite por ano
• episódios incapacitantes que impedem as atividades normais
• sintomas persistentes por pelo menos 12 meses.

Sugere-se que os critérios acima sejam usados ​​de forma mais flexível na presença de:

• adenopatia laterocervical significativa (> 2 centímetros) e persistente após tratamento com antibióticos causada por amigdalite recorrente
• um ou mais episódios de abscesso peritonsilar
• convulsões febris
• doenças malformativas dos sistemas respiratório e cardiovascular ou outras doenças crónicas graves».

Em adultos, para obter o diagnóstico de amigdalite crônica, é necessário, além da avaliação otorrinolaringológica, realizar os seguintes exames hematoquímicos pelo menos dez dias após a interrupção da antibioticoterapia e anti-inflamatórios

• Swab tonsilar com cultura, antibiograma e contagem de colônias bacterianas
• ESR, TAS, PCR e hemograma completo
• testes de função renal.

Os exames só são significativos em associação com história clínica sugestiva de amigdalite crônica.

O tratamento médico da hipertrofia adenotonsilar em crianças envolve o uso de:

• corticosteróides tópicos gerais e intranasais
• chuveiros nasais
• descongestionantes nasais
• imunoestimulantes
• antileucotrienos (em casos selecionados).

Nas formas crônicas, a cortisona geral é usada por curtos períodos (máximo de 5 dias) seguida do uso de cortisona tópica intranasal por longos períodos.

A terapia deve durar cerca de três meses, após os quais o paciente jovem deve ser reavaliado por endoscopia nasal.

A terapia médica da amigdalite recorrente em adultos é baseada no uso de antibióticos específicos para a cepa bacteriana revelada por testes de cultura e imunoestimulantes.

A terapia cirúrgica da hipertrofia adenotonsilar é indicada quando a terapia médica falhou.

A técnica é tradicional e consiste na retirada das adenóides pela boca, passando um instrumento chamado adenótomo por trás do palato mole e da úvula.

No caso da patologia do ronco em crianças, é realizada apenas a redução das amígdalas, que consiste na retirada da parte excedente das amígdalas, responsável pela obstrução respiratória, com bisturi eletrocirúrgico.

A tonsila remanescente, após a cicatrização, permanecerá funcional e continuará desempenhando sua função fundamental de defesa das primeiras vias aéreas.

A retirada das amígdalas é realizada com técnica fria (com bisturi), o sangramento geralmente é controlado por cautério bipolar.

No período pós-operatório, os seguintes sintomas podem ocorrer

• dor na garganta e ouvidos
• dificuldade em engolir
• febre leve.

Esses sintomas são bem controlados com o uso de paracetamol.

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