A teoria da curvatura a J nell'ipertensione arteriosa: una curvatura davvero pericolosa

da Cristiano antonino il Ott 31, 2022

L'ipotesi della curva a J rappresenta una delle questioni più dibattute nel recente, ma anche attuale, trattamento dell'ipertensione arteriosa. IM Stewart, em un articolo pubblicato nel 1979 su Lancet, propõe a existência de uma relação com a riduzione dei valori pressori e l'infarto miocardico in pazienti con ipertensione grave in trattamento (1)

Curva a J dell'ipertensione arteriosa, l'ipotesi di Stewart

Stewart é uma referência a um primo infartar del miocardio em soggetti ipertesi, e con ipertensione grave, em Terapia farmacológica, circoscrivendo assim no modo molto preciso l'ambito em estúdio.

Giova subito ricordare che l'osservazione di Stewart emerge de um estúdio “case series”, vale a dire uno studio osservazionale, non prospettico, nè especificamente projetado para saggiare tale ipotesi.

Il disegno dello studio rappresenta l'elemento metodologico cardine per il ricercatore interessato a studiare un'ipotesi clinica; uma fórmula obrigatória em termini rigorosi, focalizar um problema clínico de peso é, como inserir o método da Medicina Basata sulle Evidenze, a base stessa dell'agire del ricercatore, del clinico e dell'epidemiologo (2, 3).

No caso do controle de pressão, e dell'ipotesi della curva a J em particular, a questão clínica de interesse é se uma riduzione aggressiva (confrontada com uma riduzione meno aggressiva) dei valori pressori dia luogo a esiti clinici mais sfavorevoli in pazienti ipertesi, e non se l'eccessiva riduzione dei valori pressori sia di nocumento al paziente iperteso.

Em efeito, o campo della terapia dell'ipertensione, o risco de sucesso de tratamento (anche involuntario) não pare essere un problema di rilievo particolare; eu veri problemas de sono quelli del tratamento insuficiente, quando não scorretto, e della scarsa adesione alla terapia de paziente iperteso.

Per avere, o perlomeno per cercare di trovare, una risposta razionale, esauriente e fondata su evidenze solide, occorreidente gli studi clinici adeguati.

L'associazione tra bassi valori pressori diastolici ed esiti clinici sfavorevoli devem ser verificados e dimensionados, avaliando a força e a costa em estudos diversos, ma tutti di elevata qualidade.

Forza e costanza dell'associazione sono dunque requisiti essenziali para falar com conhecimento da causa da associação.

Para definir poi un nesso di causalità, devono essere soddisfatti dei criteri minimi quali a presenza de um gradiente de risco com l'aumentare della durata e dell'intensità dell'esposizione; il verificarsi di associazione costante e unamente confrontabile de studio a studio analizzato; l'esistenza di una associazione temporale sequenziale, vale a dire che l'esposizione deve precedere l'esito osservato; l'imprescindibile necessità de uma spiegazione fisiopatologica congrua, ossia il rintracciare uma plausibilidade biológica perl'associazione osservata.

Todas as letras de Medicina Baseada em Evidências não sfuggirà che queli sopra elencati não são outras que são necessárias para transformar um elemento de risco em uma gordura de risco em sentido pienoso

In effetti, se si confrontano le frequenze di eventi in pazienti in terapia con livelli di pressione diastolica inferiori o uguali a 90 mmHg con le frequenze di eventi in pazienti con valori pressori diastolici superiori a 90, come emerse dagli studi disponibili in letteratura, si può apprezzare come il rischio relativo (RR) sia superiore a 3 solo nello studio di Stewart, che risale a mais de 20 anos fa (4, 5 ,6).

Tre, è bene ricordarlo, rappresenta la soglia sopra cui si può parlare di una reale associazione tra sposizione e aumentar del rischio for l'esito studiato in studi osservazionali (“série de casos”, caso-controle, coorte) (2).

Negli altri studi (5, 6) il RR si aggira intorno ad 1, così indicando una forza molto limitata nell'associazione tra “bassa” pressione diastolica, esiti clinici sfavorevoli e prognosi a distanza.

In particolare l'RR calcolato per lo studio di J. Merlo (6), studio di coorte basato su popolazione e comprendente 484 pazienti maschi, é resultado de cerca de 1,7 per il confronto entre o grupo de pazienti con press arteriosa diastolica inferiore o uguale a 90 mmHg (267 soggetti), e quello con pressione superiore a 90 mmHg (217 soggetti), sugerindo così una debole e não significativo associazione tra “bassa” pressione diastolica e prognosi sfavorevole.

L'ipotesi della curva a J, come sottolineato in apertura, é dunque emersa da un “case series”, quindi, un tipo di studio spesso soggetto a errori (“bias”) di selezione e di misurazione (7).

Gli studi clinici controllati e randomizz forniscono una evidencia di causalit mais solida, por quanto venganoàinsegnati disegnati per valutare il danno (il più delle volte vengonofatti disegnati per valutare il benef un intervento terapeutico).

É vero che l'analisi di sottogruppo può essere impiegata por explorar l'entità del danno ou del nocumento, ma non son pochi, neste caso, eu “caveat” che tale analisi esige.

Ed infatti, por quanto riguarda em particolare l'ipotesi della curvatura a J nell'ipertensione arteriosa, existe uma discrepância de rede entre a tendência rintracciata nei sottogruppi, tendenza che indicherebbe em qualche modo de presença de um aumento de risco cardiovascolare em soggetti com “bassi” valori pressori diastolici, e l'andamento nelle popolazioni considere per intero negli stessi studi (6, 7, 8, 9), andamento che depone invece decisamente contro l'esistenza di una curvatura a J.

Oggi, nel 2000, gli sforzi integrati di medici e pazienti so volti al raggiungimento del controllo pressio ottimale.

O estado atual da arte, e o guia de linha ultime do dell'OMS para o gerenciamento global do paziente é sobre a conferência (10), sugiro que o indirizzare dunque la forza dell'alleanza terapeutica medico-paziente verso il miglioramento del controllo pressorio, não solo ai fini della prevenzione dell'ictus cerebrale, ma mais em geral di tutte le malattie cardiovascolari e em particular dell'infarto miocardico.

Curva a J, bibliografia:

Stewart IM. Relação da redução da pressão com o primeiro infarto do miocárdio em pacientes em tratamento para hipertensão grave. Lancet 1979; 1:861-5.
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