Pericardite constritiva e pericardite constritiva exsudativa
Vamos falar sobre pericardite constritiva. O pericárdio é uma membrana fina que envolve o coração, composta por duas camadas: o pericárdio fibroso (a camada externa) e o pericárdio seroso (a camada interna)
A pericardite constritiva se desenvolve a partir de cicatrizes permanentes do pericárdio em resposta a várias condições inflamatórias
É caracterizada por um pericárdio espessado, fibrótico (ou calcificado) que restringe o enchimento diastólico do coração.
O processo patológico é muitas vezes difuso e simétrico, resultando em pressões diastólicas elevadas e niveladas em todas as quatro câmaras cardíacas.
No entanto, ao contrário do tamponamento, no qual o enchimento ventricular é prejudicado durante a diástole, o enchimento diastólico precoce não é prejudicado na pericardite constritiva.
Essa circunstância leva a um rápido enchimento ventricular precoce, secundário ao aumento da pressão atrial, seguido por um súbito aumento e platô (sinal da raiz quadrada) da pressão ventricular durante a meso e a telediástole assim que o volume ventricular atinge o limite estabelecido pela não distensível. pericárdio.
Causas de pericardite obstrutiva
As causas da constrição do pericárdio são semelhantes às que levam à pericardite e são infecção, exposição à radiação, distúrbios do tecido conjuntivo e uremia.
Além disso, essa condição pode ocorrer vários meses ou anos após a cirurgia cardíaca.
Antes da introdução de um tratamento antituberculose eficaz, o Mycobacterium tuberculosis era a causa mais comum.
No entanto, como na pericardite, a maioria dos casos de constrição pericárdica não tem etiologia identificável e, portanto, é denominada idiopática.
Sintomas e sinais de pericardite obstrutiva
Pacientes com constrição leve a moderada queixam-se de dor abdominal e têm edema das extremidades inferiores por congestão hepática e edema periférico.
À medida que o processo piora, a diminuição do débito cardíaco causa astenia e dispneia mais graves, e a congestão pulmonar pode causar tosse, dispneia paroxística noturna (DNP) e ortopneia.
Diagnóstico de pericardite obstrutiva
Ao exame objetivo, as veias jugulares estão distendidas e se distendem paradoxalmente na inspiração (sinal de Kussmaul), o que ocorre porque a pressão intratorácica negativa não é transmitida ao pericárdio ou na presença de fisiologia constritiva.
Como resultado, um aumento do retorno venoso não pode ser alocado do átrio e ventrículo direitos, e as veias jugulares ficam ainda mais distendidas.
O aumento da pressão venosa central é acompanhado por ondas x e y negativas proeminentes.
A onda y negativa, que está ausente ou diminuída no tamponamento, é proeminente e encurtada devido a um rápido aumento da pressão na mesodiástole.
Na pericardite constritiva, o pulso paradoxal geralmente não está presente porque a inspiração não resulta em aumento do enchimento ventricular.
Outros achados objetivos incluem sinais de descompensação do ventrículo direito, como hepatomegalia, ascite e edema periférico.
Ao exame objetivo, pode-se apreciar um tônus protodiastólico (acidente vascular cerebral pericárdico) na margem esternal esquerda logo após o componente aórtico de S2 e corresponde à cessação do enchimento protodiastólico rápido.
A radiografia de tórax pode mostrar calcificação pericárdica e derrames pleurais
No eletrocardiograma (ECG), a voltagem do QRS pode estar reduzida com anormalidades inespecíficas do segmento ST e da onda T.
Embora muitos pacientes mantenham o ritmo sinusal, alguns desenvolvem ectopia ou fibrilação atrial.
Na ecocardiografia, o pericárdio pode parecer espessado e imóvel.
Anormalidades da cinética parietal do septo interventricular e dilatação da veia cava inferior também são frequentemente encontradas.
O ecocolordoppler mostra velocidade de fluxo anormal nas veias pulmonar e hepática e um padrão anormal de enchimento ventricular diastólico.
A TC e a RM também são usadas para medir a espessura do pericárdio.
Assim como a ecocardiografia, a RM pode ser valiosa na detecção das consequências hemodinâmicas da pericardite constritiva
Na maioria dos pacientes, o cateterismo cardíaco direito é necessário para fazer o diagnóstico.
Os achados típicos incluem pressões diastólicas atriais e ventriculares aumentadas e equalizadas.
A elevação da pressão venosa central é acompanhada por ondas x e y negativas proeminentes.
A onda y negativa, que está ausente ou diminuída no tamponamento, é proeminente devido ao rápido esvaziamento atrial na protodiástole, mas encurtada devido ao rápido aumento da pressão ventricular direita na mesodiástole.
As pressões diastólicas ventriculares direita e esquerda mostram uma diminuição da protodiástole seguida de um rápido aumento e platô na meso e telediástole, um sinal da raiz quadrada, pois o enchimento posterior é comprometido pelo pericárdio não distensível.
Em contraste com a cardiomiopatia restritiva, os traçados da pressão diastólica ventricular direita e esquerda são quase sobreponíveis e não mudam com a carga de volume ou atividade física.
Em casos difíceis em que a diferenciação da cardiomiopatia restritiva é incerta, uma biópsia pericárdica ou miocárdica pode ser útil.
Tratamento da pericardite obstrutiva
A pericardite obstrutiva é uma doença progressiva.
O tratamento de pacientes com pericardite constritiva leve, restringindo a ingestão de sal e administrando diuréticos, pode produzir excelentes resultados.
A taquicardia sinusal é um mecanismo compensatório, portanto, o uso de medicamentos que diminuem a frequência cardíaca (betabloqueadores ou antagonistas do cálcio) requer alguns cuidados.
Na maioria dos pacientes sintomáticos, a remoção cirúrgica do pericárdio (pericardiectomia) é o tratamento de escolha.
Pacientes com pericardite constritiva secundária à exposição à radiação têm um prognóstico relativamente pior a longo prazo.
A doença pericárdica com constrição resulta na exclusão de um atleta de todos os esportes competitivos.
Pericardite constritiva exsudativa
A pericardite constritiva exsudativa refere-se a uma síndrome hemodinâmica clínica na qual a constrição do coração pelo pericárdio visceral ocorre na presença de um derrame tenso no espaço pericárdico livre.
Pode representar um estágio intermediário no desenvolvimento da pericardite constritiva.
As causas da pericardite constritiva exsudativa são as mesmas da pericardite constritiva.
No entanto, a pericardite constritiva exsudativa aparece mais frequentemente na pericardite induzida por radiação e é relativamente menos frequente nos casos pós-cirúrgicos.
As características clínicas assemelham-se às de tamponamento e constrição, com sinais de descompensação ventricular direita mais comuns.
Apesar da utilidade de exames não invasivos como ecocardiografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada, o diagnóstico geralmente é feito após uma pericardiocentese realizada com sucesso.
Após a drenagem do fluido e a queda da pressão intrapericárdica a zero, as pressões intracardíacas permanecem elevadas, com presença de fisiologia constritiva.
O traçado da pressão ventricular mostra um sinal típico de raiz quadrada, enquanto a pressão atrial e o pulso venoso jugular mostram uma onda y negativa proeminente.
Consequentemente, a pericardiocentese não alivia os sintomas do paciente.
O manejo cirúrgico por excisão do pericárdio ou visceral e parietal costuma ser eficaz.
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